Путь эффективной профилактики сердечно-сосудистых осложнений: обзор

Введение

В РФ, согласно данным крупного эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в регионах Российской Федерации), распространенность артериальной гипертонии (АГ) в популяции в возрасте 25-64 лет составляет 45,4% [1]. При этом >51% пациентов, находящихся на терапии, не достигают целевых уровней артериального давления (АД). У более чем половины пациентов наблюдается повышение уровня общего холестерина (ХС), и только половина из них получает эффективное лечение. Результаты исследования ЭССЕ-РФ также показали, что 23% лиц из популяции имели значительное повышение уровня общего ХС (>6,2 ммоль/л), а выраженное повышение уровня ХС липопротеинов низкой плотности (ЛНП) (>4,2 ммоль/л) встречалось у 20,6% [1][2].

АГ является наиболее распространённым сердечно-сосудистым заболеванием (ССЗ) в мире. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), АГ страдают 1,28 млрд человек во всем мире; при этом более половины из них не получают лечения [3]. За последние 30 лет отмечен рост числа больных АГ, и в 2020г глобальный стандартизированный по возрасту показатель распространённости АГ составил 34% среди мужчин и 32% среди женщин. Аналогичная распространённость АГ наблюдается в европейских странах, с более низкими значениями в Западной Европе и более высокими в Восточной Европе [4].

Дислипидемия (ДЛП) является причиной более половины всех случаев ишемической болезни сердца (ИБС) во всем мире [5]. По оценкам ВОЗ, распространённость повышенного уровня общего ХС (≥5,0 ммоль/л) среди взрослых составляет 39% [6]. Актуальные клинические рекомендации по нарушению обмена липидов продемонстрировали данные с применением менделевской рандомизации, где представлена ключевая роль ЛНП и других липопротеинов, содержащих апоВ (аполипопротеин В) и богатых ХС, в формировании атеросклеротических бляшек и развитии последующих сердечно-сосудистых осложнений [7]

Совокупное влияние ДЛП и АГ играет ключевую роль в развитии и прогрессировании ССЗ [8], поэтому контроль этих факторов риска (ФР) должен быть приоритетной стратегией как в рамках первичной, так и вторичной профилактики. Снижение уровня систолического АД (САД) на 10 мм рт.ст. вместе со снижением уровня общего ХС в плазме крови на 1 ммоль/л может способствовать 45% снижению общего сердечно-сосудистого риска (ССР) во взрослой популяции [9]. В настоящее время для обозначения сочетания АГ и ДЛП внедрен термин липитензия (от англ. lipitension), т.е. dyslipidemia + hypertension), подчеркивающий высокую частоту такой комбинации, определенное единство патофизиологических механизмов и неблагоприятное прогностическое значение [10].

Специализированные методы лечения, включающие в себя передовые технологии, инновационные хирургические методики, современные медикаментозные средства, а также комплексный мультидисциплинарный подход к ведению пациентов обеспечивают качественную диагностику и лечение заболевания [11]. Врачи, опираясь на актуальные данные клинических исследований, основывают свою практику на принципах доказательной медицины и определяют необходимость применения фиксированных комбинаций лекарств с учетом возможной полипрагмазии, особенно у пациентов с коморбидными заболеваниями. В реальной клинической практике терапевтов и кардиологов наблюдается низкая приверженность пациентов к соблюдению рекомендованного лечения антигипертензивными и гиполипидемическими препаратами. Эта проблема имеет серьезные последствия для эффективности терапии и результатов лечения, т.к. недостаточное соблюдение режима приема лекарств приводит к недостаточному контролю АД и уровня ХС в крови, что в свою очередь увеличивает риск развития ССЗ и их осложнений [12]. Существует обратная корреляция между уровнем приверженности пациентов к лечению и количеством назначаемых лекарственных препаратов. Чем больше таблеток необходимо принимать, тем ниже степень соблюдения режима лечения [13]. Часто это связано с физиологическими и психологическими факторами, такими как сложность режима приема лекарств, побочные эффекты, финансовые затраты и неудобство при приеме.

В 2003г была представлена концепция "полипилл", которая предполагает комбинирование нескольких сердечно-сосудистых препаратов в одной таблетке с целью повышения приверженности к лечению и улучшения контроля нескольких ФР одновременно и снижения риска развития сердечно-сосудистых событий (ССС) до 80% [14]. Эта концепция основана на идее использования комбинированного подхода для достижения фармакологической эффективности, аналогичной суммарной эффективности отдельных компонентов. Терапия с использованием полипилл направлена на снижение САД и диастолического АД (ДАД), а также уровня ХС ЛНП [15].

Результаты многочисленных клинических исследований по всему миру подтверждают высокую приверженность пациентов к полипрепаратам, что способствует значительному снижению относительного риска преждевременной смерти, инфаркта миокарда (ИМ), инсульта и хронической сердечной недостаточности. Кроме того, использование полипрепаратов позволяет упростить режим лечения, что существенно повышает соблюдение пациентами рекомендаций врачей и, следовательно, улучшает результаты лечения [16]. В связи с этим целью обзора явилось исследование применения полипилл для профилактики осложнений, связанных с ССЗ. В частности, обзор фокусируется на том, как полипилл, представляющий собой комбинацию нескольких лекарственных препаратов в одной таблетке, может помочь снизить риск ИМ, инсульта и других ССС у пациентов с высоким риском. Обзор также рассматривает эффективность и безопасность "полипилла", влияние на соблюдение режима лечения для повышения приверженности и качества жизни пациентов.

Методология исследования

В рамках исследования эффективности и применения полипиллов был осуществлен многоэтапный подход к сбору и анализу данных, включающий как отечественные, так и зарубежные источники. Поиск информации проводился в международных базах данных, таких как PubMed, Scopus, Web of Science и Cochrane Library, а также в российских базах, включая eLIBRARY и КиберЛенинка, для учета всех актуальных и значимых публикаций. В ходе поиска использовались ключевые слова и сочетания, такие как "полипилл", "комбинированная терапия", "сердечно-сосудистые заболевания", "приверженность лечению", "поликомпонентные препарат" и их аналоги на английском и русском языках.

Особое внимание уделялось работам, опубликованным за последние 15 лет, с акцентом на исследования, проведенные в течение последних 5 лет, чтобы отразить текущие тенденции и инновации в области применения полипиллов. Были включены как рандомизированные контролируемые исследования, так и метаанализы, обзоры, клинические рекомендации, а также данные реальной клинической практики, что позволило учесть как высококачественные научные данные, так и практический опыт использования полипиллов. Дополнительно проведен анализ отечественных и зарубежных нормативных документов и рекомендаций, чтобы оценить различия в подходах к применению полипиллов и определить барьеры и возможности для их интеграции в клиническую практику.

Взаимодействие лекарственных средств в полипилл

Применение концепции полипилл имеет значительное влияние на лекарственное взаимодействие, поскольку в одной таблетке объединяются несколько активных компонентов. Этот подход направлен на упрощение схемы лечения пациентов, что способствует повышению соблюдения рекомендаций и улучшению контроля над ФР ССЗ [17].

Основные аспекты взаимодействия лекарственных веществ в полипилл:

1. Упрощение режима лечения: пациентам необходимо принимать меньше таблеток в день, что снижает риск ошибок в приеме и повышает приверженность к лечению. Это особенно важно для тех, у кого имеются проблемы с запоминанием или выполнением регулярного приема препаратов.
2. Уменьшение негативных взаимодействий: использование фиксированных комбинаций в одной таблетке помогает снизить возможность нежелательных взаимодействий между лекарственными средствами. Компоненты полипилла тщательно подбираются для минимизации таких рисков.
3. Синергетические эффекты: комбинация различных препаратов в одной таблетке может обеспечить синергетическое воздействие, усиливая их терапевтические эффекты. Например, сочетание антигипертензивных и гиполипидемических средств может снизить АД и уровень ХС эффективнее, чем отдельное применение каждого из них.
4. Экономические выгоды: сокращение числа препаратов в режиме лечения снижает расходы на лекарства как для пациентов, так и для систем здравоохранения.

Однако необходимо учитывать, что полипилл требует тщательной разработки и контроля качества, чтобы обеспечить стабильность и однородность каждой таблетки. Важно также учитывать индивидуальные особенности пациентов и их реакцию на сочетание препаратов, чтобы минимизировать риски нежелательных эффектов и максимизировать пользу от лечения. В связи с этим, необходимо отметить ограничения этой технологии.

Ограничения и вызовы:

1. Индивидуализация лечения. Полипилл имеет фиксированные дозировки, что может не подходить всем пациентам, особенно тем, кто нуждается в индивидуальном подборе доз.
2. Побочные эффекты. При возникновении побочных эффектов трудно определить, какой именно компонент полипилла их вызвал, что может осложнить корректировку терапии.
3. Регуляторные и производственные вопросы. Разработка и регистрация комбинированных препаратов требуют дополнительных клинических исследований и усилий по обеспечению безопасности.

Несмотря на явные преимущества в плане повышения приверженности и удобства для пациентов, использование полипилла требует тщательного рассмотрения и подбора дозировок, чтобы обеспечить максимальную безопасность и эффективность.

За последние два десятилетия ряд исследователей продемонстрировали комбинацию различных лекарственных препаратов в рамках концепции полипилл, демонстрируя их способность значительно влиять на лекарственное взаимодействие [18]. В ходе исследований были предложены различные комбинации препаратов с целью улучшения контроля ФР ССЗ. Таким образом, использование фиксированных комбинаций лекарственных средств в виде полипиллов, является важным шагом в современной клинической практике, способствующим улучшению качества жизни пациентов и снижению бремени ССЗ на общественное здравоохранение.

Рассмотрим доступные к назначению варианты одноцелевых политаблеток для лечения АГ на примере препаратов компании КРКА (таблица 1). Одноцелевые полипиллы, могут быть представлены блокаторами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (ингибиторы ангиотензинпревращающий фермент (ИАПФ)/БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина), блокаторами кальциевых каналов (дигидропиридиновые) и диуретиками (тиазидные/тиазидоподобные), которые доказали прогноз-модифицирующий эффект.

Вторичная профилактика ССР на фоне приема полипилл

В ряде различных клинических исследований была доказана эффективность многокомпонентной терапии, связанной с коррекцией ФР ССС [19-22].

Группы пациентов, для которых обоснованно назначение полипилл в качестве вторичной профилактики ССЗ:

• ИБС (стабильная стенокардия напряжения, все варианты острого коронарного синдрома (ОКС), включая ИМ) без сочетания и в сочетании с АГ;
• АГ с кардиоваскулярным риском, особенно при сочетании с вышеперечисленными формами ИБС;
• сахарный диабет (СД), преимущественно 2 типа, в т.ч. в сочетании с ИБС;
• "малоприверженные" пациенты;
• пациенты, не достигшие целевых показателей АД и атерогенных липидов на фоне регулярной и обоснованной терапии.

Исследование SECURE (Secondary Prevention of Cardiovascular Disease in the Elderly), проведенное среди пациентов, перенесших ИМ и получавших полипиллы, выявило значительное снижение серьезных ССС на 30% [23]. Конради А. О. и Алиева А. С. опубликовали данные параллельного контроля двух ФР, который показал глобальное снижение ССР, повышение приверженности к лечению и снижение частоты побочных эффектов [24]. В недавнем метаанализе продемонстрировано влияние терапии полипиллами на АД, а также на риск смерти от всех причин, основные неблагоприятные ССС (MACE — Major adverse cardiovascular events, серьезные неблагоприятные ССС) и приверженность к лечению у 20 463 участников с высоким ССР или подтвержденным диагнозом ССЗ [25]. Согласно результатам исследования установлено, что использование многоцелевой политаблетки эффективно снижает уровни САД и ДАД, а также общего ХС. Кроме того, оно способствует улучшению соблюдения режима лечения у пациентов с высоким ССР или подтвержденным диагнозом ССЗ.

Путь эффективной профилактики сердечно-сосудистых осложнений был представлен и в международном исследовании Polycap 3 (TIPS-3 — The International Polycap Study 3) [26]. Его целью было определение влияния на риск смерти полипилл, состоящего из атенолола, рамиприла, гидрохлоротиазида и статина, у лиц без наличия ССЗ в анамнезе. Первичной конечной точкой исследования для сравнения полипилл и плацебо являлась совокупность ССС, которая включала смерть от ССЗ, нефатальный инсульт, нефатальный ИМ, а также сердечную недостаточность. Было доказано, что на фоне приема полипилл достоверно снижается риск сердечно-сосудистых осложнений вплоть до 35%.

Перекрестное исследование FOCUS (Fixed-Dose Combination Drug for Secondary Cardiovascular Prevention) было проведено с целью выяснения факторов, влияющих на приверженность к лечению сердечно-сосудистыми препаратами для вторичной профилактики после острого ИМ [27]. В первой фазе исследования пациенты были случайным образом распределены в контролируемое исследование. Во второй фазе исследования был оценен эффект полипилл, включающей аспирин в дозе 100 мг, симвастатин в дозе 40 мг и рамиприл в дозе 2,5, 5 или 10 мг, по сравнению с отдельным назначением этих препаратов, на приверженность к лечению, АД и уровни ХС ЛНП, а также на безопасность и переносимость в течение 9 мес. наблюдения. Первичной конечной точкой исследования являлась приверженность к лечению, оцененная на последнем визите с помощью опросника Мориски-Грина (MAQ) и подсчета количества принятых таблеток. В первой фазе общая приверженность к лечению ССЗ по шкале MAQ составила 45,5%. Во второй фазе группа, получавшая полипиллы, показала значительно лучшую приверженность по сравнению с группой, получавшей отдельные комбинации лекарственных препаратов, соответственно 50,8 vs 41% (p=0,019) и 65,7 vs 55,7% (p=0,012) спустя 9 мес. наблюдения. Таким образом, исследование подтвердило, что при вторичной профилактике после острого ИМ применение полипилл значительно улучшает приверженность к лечению.

В исследовании HOPE 3 оценивался как отдельный эффект от применения статинов и снижающих АД препаратов, так и их комбинированное воздействие [28]. В результате ученые определили, что применение комбинированной терапии (10 мг розувастатина, 16 мг кандесартана, 12,5 мг гидрохлоротиазида) снижает основные ССС на 29% у лиц с промежуточным риском развития ССЗ, со снижением относительного риска (Relative Risk Reduction, RRR) на 40% у лиц с повышенным АД. Основные ССС, такие как сердечно-сосудистая смерть и госпитализация являлись комбинированной конечной точкой исследования. Результаты показали, что за прошедшие 5 лет наблюдения за пациентами было зафиксировано 21 внутричерепное кровоизлияние. При этом было выявлено, что назначение препаратов полипилл помогает в первичной профилактике ССЗ.

Проект "Одна таблетка против CCC (SPACE)"

Проект SPACE представляет собой международную исследовательскую инициативу, направленную на изучение и продвижение применения комбинированных лекарственных препаратов (полипилл) для профилактики и лечения ССЗ. Этот проект включает несколько ключевых подпрограмм, каждая из которых фокусируется на различных аспектах и популяциях, чтобы всесторонне оценить эффективность и преимущества полипилл [29].

Основные подпрограммы проекта SPACE (рисунок 1):

UMPIRE (Use of a Multidrug Pill in Reducing Cardiovascular Events)

Цель — оценка эффективности полипилл, содержащей аспирин, статин и два антигипертензивных препарата, в повышении приверженности к терапии и снижении АД и уровня атерогенного ХС у пациентов с подтверждёнными ССЗ. Исследование охватывает 2000 участников из Индии, Англии, Ирландии и Нидерландов с периодом наблюдения от 12 до 24 мес. Результаты показали значительное улучшение приверженности к лечению в группе, принимавшей полипилл [30].

IMPACT (Improving Adherence using Combination Therapy)

Цель — исследование методов улучшения приверженности к лечению у пациентов с высоким ССР путем применения фиксированных комбинированных препаратов. Подпрограмма направлена на изучение факторов, влияющих на соблюдение режима лечения, и разработку стратегий для увеличения приверженности к терапии [31].

Kanyini-GAP (Kanyini Guidelines Adherence with the Polypill)

Цель — изучение приверженности к клиническим рекомендациям и эффективности полипилл среди коренных и сельских австралийских популяций. Этот проект фокусируется на специфических барьерах и возможностях для улучшения здоровья у уязвимых групп населения, исследуя, как полипилл может помочь в снижении ССР в этих сообществах [32].

Основные задачи и преимущества проекта SPACE:

1. Повышение приверженности к лечению. Одной из главных задач проекта является повышение приверженности пациентов к назначенной терапии. полипилл упрощает режим приема лекарств, что значительно увеличивает вероятность регулярного приема препаратов.
2. Снижение ССР. Исследования показывают, что комбинированные препараты эффективно снижают АД, уровень ХС и общий ССР.
3. Улучшение качества жизни. Упрощенный режим лечения и снижение частоты ССС способствуют улучшению общего качества жизни пациентов.

Проект SPACE, через свои подпрограммы UMPIRE, IMPACT и Kanyini-GAP, предоставляет важные данные и рекомендации для внедрения полипилл в клиническую практику, что может привести к значительному снижению ССЗ и улучшению здоровья населения на глобальном уровне.

Таким образом, использование полипилл, объединяющих несколько лекарственных средств в одной таблетке, существенно упрощает режим приёма, повышая приверженность к терапии, что является критически важным для достижения стабильных терапевтических эффектов и положительного влияния на сердечно-сосудистые исходы.

Текущие клинические рекомендации ориентируют врачей на назначение фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов большинству пациентов с АГ уже на начальном этапе [33]. Необходимо отметить, что в клинические рекомендации по лечению АГ определены позиции одноцелевых фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов со старта терапии, а при наличии ДЛП — назначение многоцелевой политаблетки. Исключение составляют ослабленные пожилые пациенты, а также больные с низким риском и АГ 1 ст. (особенно если САД <150 мм рт.ст.). У таких пациентов возможна монотерапия. Для лечения липитензии доступны к назначению многоцелевые полипилл. В таблице они представлены на примере препаратов компании КРКА (таблица 2).

В России активно проводятся исследования, посвященные эффективности и безопасности использования полипиллов для терапии ССЗ. Основное внимание уделяется вопросам приверженности пациентов к лечению и снижению ССР, особенно у лиц с хроническими заболеваниями [34]. Одно из значимых исследований в этой области проведено под руководством ученых из Научно-исследовательского института комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний в Кемерово, таких как Абрамов Н. В., Кашталап В. В., Семенихин В. А., Филимонов С. Н. Они изучают влияние полипиллов на приверженность пациентов лечению и снижение ФР ССЗ [35].

Заключение

Подход полипилл, предполагающий использование одной таблетки, содержащей комбинацию 3-х различных препаратов, представляет собой перспективную стратегию для предотвращения ССЗ и снижения риска повторных ССС. Этот инновационный метод направлен на улучшение сердечно-сосудистого здоровья и упрощение соблюдения режима приёма лекарственных препаратов, что особенно актуально для пациентов, перенесших ИМ. Суть подхода заключается в том, что комбинированная таблетка обеспечивает комплексное воздействие на различные патофизиологические механизмы, лежащие в основе ССЗ. Эффективность и безопасность использования полипилл подтверждаются результатами представленных клинических исследований, демонстрирующих значительное снижение частоты ССС у пациентов, принимающих комбинированную таблетку, по сравнению с теми, кто получает традиционное лечение свободными комбинациями лекарственных препаратов. Более того, упрощение схемы приёма лекарств способствует лучшей приверженности пациентов к назначенной терапии, что критически важно для достижения долгосрочных позитивных исходов. Включение данного подхода в клиническую практику может существенно повысить качество жизни пациентов и снизить экономическую нагрузку на системы здравоохранения за счёт сокращения числа госпитализаций и необходимости проведения дорогостоящих медицинских процедур.

Таким образом, подход полипилл представляет собой значительное достижение в области кардиологии и терапии, способное изменить современный алгоритм лечения ССЗ и предложить пациентам более удобный и эффективный путь к поддержанию здоровья.

Отношения и деятельность. При поддержке фармацевтической компании KRKA.