Применение реабилитации у паллиативных пациентов с хронической сердечной недостаточностью при нарушениях состава тела

Введение

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является значимой проблемой здравоохранения во всем мире и не утрачивает своей актуальности на протяжении многих десятилетий. Пациенты, страдающие ХСН, несут тяжелое бремя изнуряющих прогрессирующих симптомов, ассоциированных с низким качеством жизни и повышающих риски госпитализации и смерти.

Исследование SICA-HF (Studies Investigating Co-morbidities Aggravating Heart Failure) продемонстрировало, что частым сопутствующим состоянием у пациентов с ХСН является саркопения. Распространенность саркопении у больных с ХСН на 20% выше, чем у пожилых пациентов без состояния ХСН [1].

Саркопения представляет собой патологическое состояние мышечной недостаточности и характеризуется прогрессирующей потерей мышечной массы (ММ), силы и функции, что приводит к снижению функциональной активности и повышению риска инвалидизации и смерти [2]. Особенно важным фенотипом саркопении выступает саркопеническое ожирение (СО), поскольку распространенность ожирения неуклонно растет и в настоящее время приближается к 43% в общей популяции [3].

Саркопения является независимым фактором риска повторных госпитализаций и повышенного риска смерти. Помимо этого, саркопения повышает риск падений, что особенно важно учитывать при назначении фармакотерапии пациентам с ХСН [4]. Низкая толерантность к физическим нагрузкам, характерная для ХСН, в сочетании с атрофией мышц, способствует дальнейшему прогрессированию нарушений физической функции и таких симптомов, как одышка и усталость [5]. Все это приводит к еще большему снижению качества жизни (КЖ) пациентов.

В настоящее время единого стандарта лечения саркопении у больных ХСН нет. При этом имеется немало данных, указывающих на то, что внедрение в программу реабилитации таких мероприятий, как регулярное выполнение физических упражнений и коррекция рациона питания, может препятствовать прогрессированию мышечной атрофии и способствовать улучшению физической формы больных с ХСН [6]. Аналогичная концепция была заложена исследовательским коллективом в основу разработки авторского метода реабилитации, направленного на коррекцию саркопении у паллиативных пациентов с ХСН.

Цель исследования — оценка эффективности программы реабилитации паллиативных пациентов, страдающих ХСН, при нарушении состава тела.

Материал и методы

Настоящее исследование выполнено согласно принципам Хельсинкской декларации. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н. Н. Бурденко Минздрава России (протокол № 7 от 19.10.2023 года). Все пациенты подписали добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Исследование являлось рандомизированным контролируемым проспективным интервенционным. На первом этапе в нем приняли участие 298 пациентов (115 мужчин и 183 женщины, средний возраст составил 61 год) с диагностированной ХСН и наличием показаний для оказания паллиативной медицинской помощи. Все пациенты с помощью 2-этапного кластерного анализа методом CHAID (Chi Squared Automatic Interaction Detection) были поделены на кластеры с учетом параметров состава тела, клинического течения ХСН, данных лабораторных исследований и степени выраженности тягостных симптомов ХСН. Было выделено 3 кластера: в 1-й кластер вошло 69 (23,2%) человек, во 2-й — 182 (61,1%) человека и в 3-й — 47 (15,8%) человек.

1-й клинический кластер включил в себя пациентов с СО, 2-й клинический кластер пациентов занимает промежуточное положение по исследуемым показателям, пациенты в нем имели изолированное нарушение состава тела: саркопению или ожирение, либо не имели подобных нарушений, 3-й кластер оказался представлен пациентами с сердечной кахексией

На 2 этапе исследования из каждого кластера случайным образом было отобрано по 40 пациентов — всего 120 человек. Далее 3 выборки из каждого кластера делились на 2 группы по 20 человек: контрольную и основную. Основные группы пациентов в течение полугода в дополнение к стандартным методам лечения прошли программу реабилитации (сочетание дозированной физической нагрузки, назначаемой с учетом общего состояния и функциональных возможностей пациентов, и рациона питания с повышенным содержание белка (не <1,0 г/кг/сут.). В качестве физической нагрузки с паллиативным пациентами проводились аэробные упражнения и дыхательные упражнения). В отношении контрольных групп пациентов применялось только лечение, соответствующее клиническим рекомендациям Министерства здравоохранения Российской Федерации по ХСН

В контрольной и основной группах всех клинических кластеров были изучены параметры состава тела: индекс аппендикулярной ММ (ИММ) с поправкой на индекс (ИМТ) массы тела (МТ) (ИММ/ИМТ), ИМТ, ММ (% и кг), полученные в ходе биоимпедансного анализа (использовался анализатор Tanita BC-731), а также показатели КЖ до и после проведенной реабилитации. Интегральным показателем, позволяющим отслеживалась динамику изменения состояния пациентов, служил показатель КЖ, оцениваемый по Миннесотскому опроснику качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire, MLHFQ). Для анализа КЖ пациентов был использован общий результат по 21 вопросу опросника MLHFQ, а также с учетом точки приложения исследования — паллиативная медицинская помощь — по 3 аспектам: аспект заболевания, аспект паллиативного статуса, аспект социальной адаптации. Распределение вопросов опросника MLHFQ по аспектам представлено в таблице 1.

Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов проводилась в электронных таблицах Microsoft Office Excell 2010. Статистический анализ проводился с помощью программы IBSS Statistics 25.0. С целью определения целесообразности применения методов параметрического анализа, каждая из сравниваемых совокупностей оценивалась на предмет ее соответствия закону нормального распределения, для этого использовался критерий Колмогорова-Смирнова. Данные во всех группах, включенных в работу, имели распределение, отличное от нормального, поэтому материалы исследования были статистически обработаны с использованием методов непараметрического анализа. В качестве меры центральной тенденции указывалась медиана (Ме), а меры изменчивости — интерквартильный размах (Q25-Q75). Для оценки динамики изменения количественных показателей в связанных совокупностях был использован критерий Вилкоксона. Различия между группами считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

При оценке мышечного компонента состава тела участников исследования до и после реабилитации были получены результаты, представленные в таблице 2.

В таблице 3 приведены показатели КЖ пациентов, с учетом выделенных в исследовании аспектов, до и после реабилитации.

У пациентов 1-го кластера из контрольной группы наблюдалось статистически значимое увеличение МТ и ИМТ, при этом абсолютная и относительная ММ и соотношение ИММ/ИМТ стали значимо ниже (таблица 1). При оценке КЖ общее количество баллов и баллы по каждой из 3-х шкал стали значимо выше после реабилитации (таблица 2).

Пациенты 1-го кластера из основной группы демонстрировали значимое снижение МТ и ИМТ со значимым увеличением абсолютной и относительной ММ и соотношения ИММ/ИМТ (таблица 1). При оценке КЖ общее количество баллов и баллы по каждой из 3-х шкал стали значимо ниже после реабилитации (таблица 2).

У пациентов 2-го кластера из контрольной группы наблюдалось значимое снижение абсолютной и относительной ММ и соотношения ИММ/ИМТ, при этом МТ и ИМТ остались без значимых изменений (таблица 1). При оценке КЖ общее количество баллов и баллы по каждой из 3-х шкал стали значимо выше после реабилитации (таблица 2).

Пациенты 2-го кластера из основной группы демонстрировали значимое снижение МТ и ИМТ со значимым увеличением абсолютной и относительной ММ и соотношения ИММ/ИМТ (таблица 1). При оценке КЖ наблюдалось значимое снижение баллов по шкале 2 и, соответственно, общего количества баллов. Однако по шкалам 1 и 3 статистически значимых изменений не выявлено (таблица 2).

У пациентов 3-го кластера наблюдалось значимое снижение всех исследуемых показателей мышечного компонента состава тела (таблица 1). При оценке КЖ общее количество баллов и баллы по каждой из трех шкал стали значимо выше после реабилитации (таблица 2).

Пациенты 3-го кластера из основной группы демонстрировали значимое снижение МТ и ИМТ, при этом абсолютная и относительная ММ и соотношение ИММ/ИМТ значимо не изменялись (таблица 1). Результаты оценки КЖ по шкалам 1 и 3 стали значимо выше, общее количество баллов также стало выше. При этом по шкале 2 значимых изменений не наблюдалось (таблица 2).

Обсуждение

Множество патофизиологических процессов, происходящих в организме при ХСН, могут служить субстратом для развития саркопении. В качестве таких процессов рассматриваются хроническое системное воспаление, окислительный стресс, нарушения нейроэндокринной регуляции, аутофагия, апоптоз [7]. Кроме того, фактором развития саркопении считается белково-энергетическая недостаточность, нередко наблюдаемая у паллиативных пациентов [8].

Саркопения и ХСН являются взаимодействующими клиническими синдромами и способны усугублять неблагоприятные исходы друг друга [9]. На сегодняшний день распространенность саркопении у больных с ХСН, по разным данным, составляет от 34 до 66%. Наиболее часто саркопения встречается среди пациентов с острой декомпенсацией ХСН, требующей госпитализации (≈66%) [10]. Ассоциация саркопении с плохим прогнозом у больных с ХСН была описана во многих исследованиях. Так, например, Konishi M, et al. (2021) провели анализ исследования, в котором участвовали 942 госпитализированных пациента в возрасте >65 лет; из них 475 больных с ХСН с сохраненной фракцией выброса (ФВ) (ХСНсФВ) (ФВ ≥45%; возраст 81±7 лет; 48,8% мужчины) и 467 — с ХСН с низкой ФВ (ХСНнФВ) (ФВ <45%; возраст 78±8 лет; 68,1% мужчины). Больные с саркопенией и ХСНсФВ составили 18,1%, с саркопенией и ХСНнФВ — 21,6%. Было выявлено, что у пациентов с саркопенией наблюдалась более высокая частота смертельных исходов, чем у пациентов без саркопении, как при ХСНсФВ, так и при ХСНнФВ: 18/83 (21,7%) vs 34/375 (9,1%) при ХСНсФВ и 22/100 (22,0%) vs 32/352 (9,1%) при ХСНнФВ [11].

Ассоциированное со старением снижение ММ, силы и физической активности приводят к набору массы тела преимущественно в форме висцерального абдоминального жира [12]. Ожирение является одним из ключевых факторов риска развития ХСНсФВ, особенно среди пожилых женщин [13]. Так, избыточный вес или ожирение наблюдаются у ~85% пожилых пациентов с ХСНсФВ [14]. В связи с этим отдельно стал выделяться фенотип сердечной недостаточности, связанной с ожирением, который впервые был описан в исследовании I-PRESERVE (Irbesartan in Heart Failure and Preserved Ejection Fraction) (2008), где ожирение отмечалось у 34% больных c ХСНсФВ [15].

СО выступает фактором риска смерти и снижения физической активности у пациентов с ХСН, что было описано Saito H, et al. (2022) в исследовании с участием 779 пожилых людей, госпитализированных по поводу сердечной недостаточности. Пациенты были разделены на группы: без саркопении/без ожирения (58,5%), без саркопении/с ожирением (22,2%), с саркопенией/без ожирения (15,3%) и с саркопенией/с ожирением (4,0%). В группе с саркопенией/с ожирением наблюдались более низкие показатели краткой батареи тестов физического функционирования и 6-минутной ходьбы вне зависимости от возраста и пола [16].

Терминальная стадия ХСН может сопровождаться снижением МТ, вплоть до развития кахексии, что является независимым предиктором снижения выживаемости [17]. Распространенность кахексии среди больных ХСН колеблется от 10 до 39%, при этом чаще она наблюдается при низкой фракции выброса [18].

Применение физических упражнений в качестве компонента лечения ХСН описывают множество исследований. Так, в рандомизированном контролируемом исследовании HF-ACTION (Heart Failure-A Controlled Trial Investigating Outcomes of Exercise TraiNing) (2009) при участии 2331 пациента с ХСН III-IV функционального класса были рассмотрены эффективность и безопасность физических тренировок. По прошествии 3 мес. пациенты из основной группы показали большее, по сравнению с контрольной группой, увеличение расстояния 6-минутной ходьбы (20 vs 5 м; р<0,001), продолжительности упражнений на кардиопульмональном нагрузочном тесте (1,5 vs 0,3 мин; р<0,001) и пикового потребления кислорода (VO₂) (0,6 vs 0,2 мл/мин/кг; р<0,001). Помимо этого, выполнение физических упражнений было ассоциировано со снижением вероятности повторной госпитализации и смерти, а также с умеренным повышением КЖ [19].

Введение адекватного количества физической активности в повседневную жизнь пожилых пациентов может способствовать сохранению функции и силы всех мышечных групп и предупреждать развитие нарушений походки, равновесия, выполнения бытовых действий; помимо этого, возможно снижение риска развития и дальнейшего прогрессирования возраст-ассоциированных состояний: саркопении и сердечно-сосудистых заболеваний [20].

Низкая физическая активность у пожилых людей, согласно исследованию Santos VR, et al. (2020), сопряжена с более высоким риском развития саркопении [21].

Chen T, et al. (2017) продемонстрировали в своем исследовании с участием 60 пожилых пациентов с СО эффективность аэробных упражнений, выполняемых в течение 8 нед. Так, было установлено, что выполнение аэробных упражнений способствовало снижению массы жира в организме (-0,7 кг, p<0,05) и объема висцерального жира (-6 см², p<0,05), при этом была сохранена масса скелетных мышц (+0,1 кг, p<0,05) по сравнению с контрольной группой [22].

Важным компонентом реабилитации пациентов с саркопенией и СО является рационально подобранная диета. Согласно рекомендациям PROT-AGE (international study group to review dietary protein needs with aging), общепринятая норма потребления белка для взрослых, составляющая 0,8 г/кг массы тела/сут., является недостаточной для пожилых людей, в особенности, страдающих острыми или хроническими заболеваниями (исключение — хроническая болезнь почек со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) <30 мл/мин/1,73 м²). Рекомендуемое количество пищевого белка для пожилых пациентов — 1,2-1,5 г/кг массы тела/сут., а в случае тяжелого заболевания или выраженной недостаточности питания может потребоваться до 2,0 г/кг массы тела/сут. [23].

Muscariello E, et al. (2016) в своем исследовании с участием 104 пожилых женщин с СО оценили влияние гипокалорийной диеты с умеренным и высоким содержанием белка на ММ. Согласно полученным результатам, соблюдение гипокалорийной диеты с умеренным содержанием белка (0,8 г/кг МТ) привело к снижению индекса ММ (-0,2; p<0,01), тогда как гипокалорийная диета с высоким содержанием белка (1,2 г/кг МТ) способствовала увеличению индекса ММ (+0,2; p<0,01) [24].

Результаты настоящего исследования показали, что проведение лечения, согласно стандартам оказания медицинской помощи, у паллиативных пациентов с ХСН является недостаточным. Пациенты всех контрольных групп демонстрировали ухудшение исследуемых показателей мышечного компонента состава тела и снижение КЖ. Так, у больных из 1-го клинического кластера с СО наблюдалась тенденция к дальнейшему повышению МТ со снижением ММ. У пациентов 2-го клинического кластера также наблюдалось снижение ММ, однако МТ оставалась стабильной. У больных из 3-го клинического кластера с саркопенией при дефиците МТ наблюдалось ухудшение состояния с прогрессирующей потерей МТ и ММ.

Пациенты из основных групп демонстрировали лучшие показатели мышечного компонента состава тела и КЖ по сравнению с контрольными группами.

Добавление к стандартному лечению авторского метода реабилитации в отношении пациентов с ХСН из 1-го кластера способствовало значимому снижению МТ и ИМТ, а также увеличению ММ и соотношения ИММ/ИМТ. Помимо этого, у больных из основной группы 1-го кластера наблюдалось повышение КЖ за счет уменьшения влияния тягостных симптомов ХСН и улучшения паллиативного и социального аспектов.

Применение программы реабилитации у пациентов 2-го кластера так же, как и у больных 1-го кластера, способствовало улучшению показателей мышечного компонента состава тела. При этом влияние на КЖ не было столь выраженным: улучшения наблюдались только по паллиативному аспекту.

Динамика показателей мышечного компонента состава тела и КЖ у пациентов основной группы 3-го кластера имела тенденцию, отличную от таковой у больных 1-го и 2-го кластеров. Стоит отметь, что больные из 3-го кластера имели наиболее неблагоприятное течение ХСН и изначально имели худшие показатели по выборке. Проведение авторского метода реабилитации у пациентов 3-го кластера не остановило потерю МТ, однако ММ и соотношение ИММ/ИМТ оставались стабильными. В связи с этим можно предположить, что использование данного метода способствовало торможению дальнейшего прогрессирования саркопении. Однако КЖ у пациентов основной группы 3-го кластера продолжило снижаться, в частности за счет влияния симптомов ХСН и нарушений социального аспекта.

Таким образом, авторский метод реабилитации паллиативных пациентов с ХСН доказал свою эффективность в отношении больных с саркопенией и СО. Однако стоит отметить, что для тяжелых пациентов с сердечной кахексией данный метод не был эффективным, требуется дальнейшее проведение исследований реабилитационных методов для данной категории больных ХСН.

Заключение

Коррекция саркопении, в т.ч. и СО, у паллиативных пациентов, страдающих ХСН, является важным компонентом лечения, способствующим улучшению общего состояния и повышению КЖ больных.

Авторский метод реабилитации, включающий в себя выполнение физических упражнений и рацион с повышенным содержанием белка, оказал положительное влияние на показатели мышечного компонента состава тела и КЖ паллиативных пациентов с ХСН. При этом наибольшую эффективность метод продемонстрировал у больных с СО (1-й клинический кластер), а наименьшую — у пациентов с сердечной кахексией (3-й клинический кластер). С учетом этого последующая разработка реабилитационных мероприятий для больных ХСН должна проводиться с учетом индивидуальных особенностей пациента.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.