Больные с фибрилляцией предсердий после выписки из многопрофильного стационара: анализ риска смерти и ее причин по данным 10 лет наблюдения

Введение

Фибрилляция предсердий (ФП) — наиболее распространенное нарушение ритма сердца в мире, значительно повышающее риск развития кардиоэмболического мозгового инсульта (МИ) и смертельного исхода [1][2]. Несмотря на отмечающуюся тенденцию к снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), наличие ФП повышает общую и сердечно-сосудистую смертность, в особенности у пациентов с наличием и другой кардиоваскулярной патологии [1-4].

Анализ статистических данных показывает, что частота ФП увеличивается с возрастом, а также при наличии ассоциированных ССЗ и некардиальных заболеваний, включая артериальную гипертензию (АГ), хроническую сердечную недостаточность (ХСН), ишемическую болезнь сердца (ИБС), структурные аномалии сердца, ожирение, сахарный диабет (СД) 2 типа или хроническую болезнь почек (ХБП) [3-5].

Большинство пациентов с ФП характеризуется сочетанием ≥3 ССЗ, т.е. кардиоваскулярной мультиморбидностью [5][6]. Наличие сочетанных хронических ССЗ и хронических некардиальных заболеваний является независимым предиктором более неблагоприятного прогноза у лиц с ФП [5][6].

Одним из наиболее эффективных способов изучения коморбидности, исходов ССЗ в реальной клинической практике являются проспективные медицинские регистры [7-13]. Данные российских амбулаторных и госпитальных проспективных регистров пациентов с ФП, в которых анализировались группы с одновременным сочетанием ≥3 ССЗ (из числа ФП, АГ, ИБС и ХСН), указывают на высокую долю смертей от сердечно-сосудистых причин (61,8% из всех случаев смерти), более неблагоприятный прогноз при дополнительном наличии хронических некардиальных заболеваний, в т.ч. при длительном наблюдении [7]. Такие данные дают основание считать весьма информативным длительное амбулаторное наблюдение за пациентами с ФП после этапа референсной госпитализации [7-9][11].

Из вышеизложенного следуют актуальность и практическая значимость настоящей работы по изучению отдаленных исходов у пациентов с ФП и различной сочетанной сердечно-сосудистой и некардиальной патологией.

Цель исследования — оценить исходы 10-летнего наблюдения пациентов с ФП после госпитализации в различные отделения многопрофильного стационара и определить наиболее значимые прогностические факторы, ассоциированные с высоким риском смерти.

Материал и методы

Исходы оценены за 10 лет наблюдения больных с ФП, включенных в госпитальный проспективный регистр РЕКВАЗА-ФП Тула (РЕгистр КардиоВАскулярных ЗАболеваний — Фибрилляция Предсердий), Тула [9]. В этот регистр были включены все 1225 пациентов, проживающих в г. Тула либо в Тульской области, госпитализированных в Тульскую областную клиническую больницу в течение 2013г, у которых в заключительном диагнозе имелось указание на наличие ФП. Подробнее характеристика пациентов, критерии включения и невключения, а также исходы госпитального этапа лечения (в стационаре умерли 66 из 1225 пациентов) были описаны ранее [9]. На этапе госпитализации были подписаны информированные согласия на обработку персональных данных. Наблюдали 1159 пациентов с ФП, выписанных из стационара: средний возраст на период включения в регистр 69,2±9,8 лет; 556 (48,0%) мужчин. Длительность наблюдения 7,9±3,7 лет, медиана (Me) 10,2, интерквартильный размах Q25; Q75 (4,9; 10,6) лет. Информация о смертельных исходах у пациентов, включенных в регистр, была получена из Региональной информационной системы Тульской области.

Для статистической обработки данных использовались методы описательной статистики. Числовые данные представлены в виде среднего и стандартного отклонения M±SD или Me и (Q25; Q75). Статистическая значимость различий числовых данных оценивалась с помощью теста Стьюдента, категориальных данных — с применением критерия χ². Риск смерти от всех причин, от сердечно-сосудистых причин оценивался методом многофакторного анализа с помощью модели Кокса. Статистически значимыми считались различия при р<0,05. Статистическую обработку данных проводили с помощью программ Statistica 7.0 и Stata 15.0.

Результаты

За 10 лет наблюдения умерли 509 (43,9%) пациентов. Кривая выживаемости Каплана-Мейера представлена на рисунке 1. Среди выживших и умерших средний возраст на дату включения в регистр был 67,0±9,6 и 71,9±9,3 лет, соответственно (р<0,001), доля мужчин — 48,0% (306) и 49,1% (250) (р=0,49). В группе умерших был исходно выше риск тромбоэмболических осложнений (CHA₂DS₂-VASc (C — Congestive Heart failure/LV dysfunction, H — Hypertension, A — Age ≥75 years (2 ball), D — Diabetes mellitus, S — Stroke/TIA/TE (2 ball), V — Vascular disease (prior myocardial infarction, peripheral artery disease, or aortic plaque, A — Age 65-74 years, S — Sex category, i.e. female gender) 4,47±1,64 и 3,69±1,45; р<0,05), по риску геморрагических осложнений группы сравнения значимо не различались (HAS-BLED (H — Hypertension, A — Abnormal renal and liver function, S — Stroke, B — Bleeding, L — Labile international normalized ratio, E — Elderly (65 years), D — Drugs or alcohol concomitantly) 2,49±1,17 и 2,48±1,27; р>0,05).

Частота различных причин смерти у умерших пациентов с ФП представлена на рисунке 2. Следует отметить, что доля умерших от сердечно-сосудистых причин была наибольшей (60%), из них половина случаев была обусловлена ИБС (30%), при этом доля случаев смерти от МИ была больше в 2,5 раза, чем доля случаев фатального инфаркта миокарда (ИМ) — 10 vs 4%. Доля умерших от ИБС без острого ИМ составила 26% (рисунок 2). Важно указать на то, что у пациентов с ФП, второй по частоте причиной смерти после ССЗ, была онкопатология (13%).

Данные таблицы 1 указывают на то, что среди умерших в медицинском учреждении, по сравнению с умершими вне медицинского учреждения, значимо чаще причинами смерти были МИ, СД и COVID-19 (COrona VIrus Disease 2019). Напротив, среди умерших вне медицинского учреждения достоверно чаще в качестве причины смерти указывались ИБС без острого ИМ, цереброваскулярная болезнь и онкопатология.

Среди пациентов с ФП наибольшей была доля умерших: с наличием сочетания ФП, АГ, ИБС, ХСН (46,4%), с перенесенными до включения в регистр острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) (55,1%) и ИМ (52,9%). При сочетании перенесенных ОНМК и ИМ доля умерших была еще более высокой — 60,0% (24 из 40); в т.ч. при сочетании ФП, АГ, ИБС, ХСН, ИМ и ОНМК в анамнезе — 60,6% (20 из 33). Доля умерших за 10 лет среди пациентов с исходно пароксизмальной формой ФП составила 34,7% (83 из 239) и была меньше в 1,48 раза, чем при постоянной форме — 51,4% 270 из 525, p<0,001.

Среди возрастных групп наименьшей была доля умерших среди лиц моложе 50 лет (27,5%; 51 из 185), особенно при наличии пароксизмальной формы ФП (17,8%; 8 из 45). Напротив, доля умерших была наиболее высокой в группе пациентов ≥80 лет (66,4%; 97 из 146), особенно при наличии постоянной формы ФП (71,4%; 30 из 42). Значимых различий по этим показателям между мужчинами (45,0%; 250 из 556) и женщинами (43,0%; 259 из 344) не было (p=0,49).

Наименьшая частота смертельных исходов за 10-летний период зарегистрирована у пациентов с ФП, проходивших лечение в кардиологических отделениях (без неотложной кардиологии) — 33,7% (115 из 341), в отделениях терапевтического профиля — 37,0% (87 из 235), более высокая частота смертельных исходов отмечена среди пациентов, выписавшихся после лечения в отделениях неврологического профиля — 54,9% (101 из 184), неотложной кардиологии — 56,7% (76 из 134), а также в отделениях хирургического профиля — 47,9% (114 из 238).

По данным многофакторного анализа (таблицы 2 и 3) у больных с ФП были ассоциированы с более высоким риском смерти от всех причин и от сердечно-сосудистых причин следующие факторы: более старший возраст (HR — hazard ratio, отношение рисков)=1,04; p<0,001 и HR=1,06; p<0,001, соответственно), постоянная форма ФП (HR=1,36; p=0,02 и HR=1,61; p=0,009), ОНМК в анамнезе (HR=1,38; p=0,008 и HR=1,69; p=0,001), СД (HR=1,67; р<0,001 и HR=1,43; р=0,015), уровень артериального давления <110 мм рт.ст. (HR=1,96; р=0,001 и HR=1,82; р=0,035).

Между пациентами, госпитализированными в отделения кардиологического профиля и терапевтического профиля, значимых различий в показателях риска смерти от всех и от сердечно-сосудистых причин выявлено не было (HR=1,29; р=0,102 и HR=1,10; р=0,104). Однако риск развития данных событий был значимо выше в группах пациентов с ФП, госпитализированных в отделения неврологического профиля (HR=1,61; р=0,005 и HR=1,66; р=0,005) и отделения другого профиля (HR=1,76; р<0,001 и HR =1,55; р=0,007).

Наличие хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и сниженного уровня гемоглобина (Hb) были ассоциированы с более высоким риском только смерти от всех причин (HR=2,02; р=0,001 и HR=1,49; р=0,018), а наличие ИМ в анамнезе — только с риском смерти от ССЗ (HR=1,32; р=0,043). Следует отметить, что пол пациентов не был значимо ассоциирован с риском вышеуказанных событий.

Из таблицы 4 следует, что с более высоким риском смерти от МИ был ассоциирован только факт наличия ОНМК в анамнезе (HR=3,30; р<0,001). Это свидетельствует о важности оказания должной лечебно-профилактической помощи пациентам с сочетанием ФП и ранее перенесенного ОНМК, которая должна быть направлена на снижение риска не только повторного ОНМК, но и смертельного исхода.

Результаты анализа риска смерти от всех причин у пациентов с ФП, имевших в анамнезе ИМ и/или ОНМК до даты включения в регистр (т.е. до референсной госпитализации), представлены в таблице 5. Видно, что у больных с ФП в сочетании с анамнезом перенесенных ИМ и/или ОНМК (по данным этапа включения в регистр) более высокий риск смерти от всех причин был значимо ассоциирован с более старшим возрастом (HR=1,06; р<0,001; т.е. на 6% с каждым дополнительным годом жизни), СД (HR=1,65; р=0,002), ХОБЛ (HR=3,79; р<0,001). При этом не выявлено значимой ассоциации с риском смерти следующих факторов: пола, наличия сочетания перенесенных ИМ и МИ, сниженного уровня Hb и частоты сердечных сокращений >80 уд./мин.

Обсуждение

Полученные нами результаты 10-летнего наблюдения пациентов с ФП подтверждают данные о том, что на прогноз у этой категории больных существенно влияет совокупность сочетанной патологии (кардиальной и некардиальной) [10][11]. При этом прогностически наиболее неблагоприятными являются перенесенные МИ и ИМ, СД 2 типа, ХОБЛ, постоянная форма ФП [10][12].

Важно отметить, что большинство больных (86,7%), включенных в регистр РЕКВАЗА-ФП Тула, во время референсной госпитализации в многопрофильный стационар имели ≥3 диагнозов ССЗ (включая ФП). Сочетание ФП с другими ССЗ было выявлено у 97,1% пациентов, в т.ч. с АГ у 87,5%, с ИБС у 75,1%, с ХСН у 81,4%. Среднее число этих диагнозов ССЗ (включая ФП) составило 3,4/1 больного. Доля лиц, перенесших ИМ, составила 21,1%, МИ — 23,8% [9]. Аналогичные результаты были получены ранее и в других исследованиях [10][11]. Научную новизну и практическую значимость имеют полученные результаты при сравнительной характеристике больных с ФП в отделениях кардиологического, терапевтического, неврологического и хирургического профилей, они подчеркивают необходимость оптимизации междисциплинарного взаимодействия. Наиболее низкая частота смертельных исходов среди пациентов, наблюдавшихся после госпитального лечения в отделениях кардиологического (без неотложной кардиологии) и терапевтического профилей, могла быть обусловлена как меньшей тяжестью коморбидной патологии, так и более высоким качеством назначенного лечения. В неврологическом и хирургическом отделениях кроме более тяжелого клинического состояния было ниже качество назначенной кардиоваскулярной фармакотерапии [9].

При анализе отдаленных исходов в рамках проспективных регистров больных ССЗ выявлено, что у лиц с сочетанием ФП и ХСН по сравнению с пациентами с ФП без ХСН была выше доля умерших от всех причин [13].

По опубликованным в 2021г результатам нашего исследования [8] выявлено, что у пациентов с сочетанием ФП и ИБС смертность была больше в 2,9 раза, чем при отсутствии ИБС. У больных с ФП и постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) за период наблюдения была выше, чем у лиц без ПИКС смертность от всех причин (в 1,4 раза). Выявлена значимая ассоциация факторов возраста, пола, наличия ИБС, перенесенного ранее ИМ с более высоким риском смерти (в 1,9 раза).

Согласно опубликованным нами ранее данным, среди всех случаев смерти пациентов с ФП на долю смерти от сердечно-сосудистых причин приходилось 61,8% [7]. В исследовании RE-LY (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy) был проведен анализ причин смерти у 18113 пациентов с ФП, в котором на долю смерти от сердечно-сосудистых причин приходилось 37,4% всех смертей, при этом наиболее значимыми независимыми предикторами смерти от ССЗ в этой популяции были сердечная недостаточность (HR 3,02; p<0,001) и предшествующий ИМ (HR 2,05; p<0,001) [14].

По результатам 2-летнего наблюдательного исследования GARFIELD-AF (Global Anticoagulant Registry in the Field-Atrial Fibrillation) оценены исходы у 17162 пациентов с впервые диагностированной ФП [15]. Средний возраст составил 69,8±11,4 года, 43,8% были женщинами, а средний балл CHA₂DS₂-VASc был 3,3±1,6. Показатель смертности от всех причин составил 3,83 (3,62; 4,05)/100 человек. Летальные исходы чаще развивались в течение первых 4 мес. наблюдения (смертность 29%). Ранний более высокий риск смерти наблюдался независимо от типа ФП, но был выше при вновь диагностированной ФП, чем при других формах ФП (стандартизированный коэффициент смертности 1,41 [ 95% доверительный интервал (ДИ): 1,19; 1,66] vs 1,19 [ 1,00; 1,41]). Уровень смертности от ССЗ, включая фатальные кровотечения, составил 1,55 (1,42; 1,70)/100 человек. Наиболее частыми причинами смерти были ХСН, внезапная смерть, острый коронарный синдром и ОНМК. Смертность от других причин была ниже (1,37 [ 1,25; 1,51]/100 человек), что, в основном, было обусловлено злокачественными новообразованиями, заболеваниями органов дыхания и инфекцией. С помощью многофакторного анализа установлена ассоциация более высокого риска смерти с пожилым возрастом, СД, ХСН, ОНМК в анамнезе, кровотечением в анамнезе, ХБП, курением и непароксизмальными формами ФП.

В ретроспективном наблюдательном исследовании Țica O, et al. [16] наблюдались 1009 пациентов с ФП за период 2014-2017гг со средним возрастом 73±11 лет, 53% мужчин. Доля умерших составила 29% (291 пациент), из них от ХСН умерли 136 (47%) пациентов, преимущественно с высоким функциональным классом по NYHA (New-York Heart Association) (HR 2,45 на увеличение одного класса, 95% ДИ: 1,73-3,46; p<0,001) и сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) (HR=1,05 на снижение 1%, 95% ДИ: 1,03-1,08; p<0,001). Умерли от сердечно-сосудистых причин 75 (26%) пациентов и имелась значимая ассоциация с АГ (HR 2,83, 95% ДИ: 1,36-5,90; p=0,005) и высокой ФВ ЛЖ (HR 1,08 на 1% увеличения, 95% ДИ: 1,05-1,11; p<0,001). Смерть от других причин у 80 (28%) пациентов была связана с клиническим ожирением (HR 2,20, 95% ДИ: 1,21-4,00; p=0,010) и высокой ФВ ЛЖ (1,10 на 1% увеличения, 95% ДИ: 1,06-1,13; p<0,001). Не отмечено значимой ассоциации между частотой смертельных исходов и формой ФП (p=0,77). У зарубежных авторов также показано, что наличие ХСН, особенно с низкой ФВ ЛЖ, ухудшает прогноз пациентов с ФП [17][18].

По результатам крупного проспективного наблюдения пациентов с ФП (11028) в регистре EORP-AF (EURObservational Research Programme — Atrial Fibrillation) из 250 центров в 27 европейских странах [19], СД в анамнезе имелся у 2537 (23,0%). В ходе 2-летнего наблюдения СД был независимым фактором риска смерти от всех причин (HR 1,28, 95% ДИ: 1,08-1,52) и от сердечно-сосудистых причин (HR 1,41, 95% ДИ: 1,09-1,83).

В метаанализе, включавшем 71683 больных ФП из 4 исследований, коэффициент смертности составил 4,72%/год. На долю случаев смерти от сердечно-сосудистых причин приходилось 46% [20].

По результатам наблюдения пациентов на госпитальном и амбулаторном этапах регистра РЕКВАЗА-ФП Тула выявлено, что более высокий риск смерти от всех и от сердечно-сосудистых причин был наиболее значимо ассоциирован с возрастом, мужским полом, постоянной формой ФП, наличием ИМ и ОНМК в анамнезе, СД. При этом с ХОБЛ был ассоциирован только более высокий риск смерти от всех причин. Полученные нами данные согласуются с результатами зарубежного исследования Realise AF (Real-life global survey evaluating patients with atrial fibrillation): за 12 мес. наблюдения показано, что по мере прогрессирования ФП от пароксизмальной до постоянной формы увеличивалась частота ССЗ и некардиальных заболеваний (ХСН, ИБС, ХОБЛ цереброваскулярных заболеваний и тромбоэмболических осложнений), а доля случаев пароксизмальной формы ФП снижалась [21].

Ограничение исследования. В настоящей работе не анализировалась информация о частоте развития нефатальных ИМ и МИ, числе госпитализаций по поводу ССЗ, проводившемся лечении за 10-летний период наблюдения.

Заключение

За 10 лет наблюдения пациентов с ФП после выписки из различных отделений многопрофильного стационара умерли почти половина из них (43,9%). Наиболее высокая доля умерших (>50%) была зарегистрирована у пациентов с ФП в сочетании с анамнезом перенесенных ОНМК и ИМ, при наличии постоянной формы ФП и в возрастной группе ≥80 лет. Прогностически неблагоприятными факторами также являлись: СД 2 типа, ХОБЛ, сниженный уровень Hb, систолическое артериальное давление <110 мм рт.ст. Наименьшая частота смертельных исходов за 10-летний период была у пациентов возрастной группы <50 лет (27,5%), особенно при наличии пароксизмальной формы ФП (17,8%). Имелись существенные различия доли умерших за 10 лет наблюдения в зависимости от профиля госпитального отделения, из которого выписывались пациенты: она была наиболее низкой среди пациентов, выписанных из отделений кардиологического профиля (без учета неотложной кардиологии) и терапевтического профиля, наиболее высокой — среди пациентов, выписанных из отделений неврологического и хирургического профиля, неотложной кардиологии. Анализ данных о том, в какой степени это обусловлено совокупной тяжестью сочетанной патологии, а в какой — различиями качества оказания лечебно-профилактической помощи отдельным группам пациентов с ФП, будет являться предметом наших дальнейших публикаций.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.