Ишемия миокарда как причина приступообразной одышки у больных со стабильной ишемической болезнью сердца

Введение

Известно, что помимо типичной боли в грудной клетке стабильная ишемическая болезнь сердца (ИБС) может проявляться атипичными симптомами, одним из которых является приступообразная одышка. В обновлённых рекомендациях Европейского общества кардиологов по ведению хронических коронарных синдромов от 2024г приступообразная одышка рассматривается как возможное проявление преходящей ишемии миокарда, и основание для повышения предтестовой вероятности наличия ИБС, связанной со стенозирующим коронарным атеросклерозом (хотя и менее значимое, чем типичный болевой синдром) [1][2]. Однако очевидно, что наличие приступообразной одышки у больных со стабильной ИБС может быть связано и с другими состояниями, в частности с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), сопутствующей бронхолёгочной патологией, с дисфункцией щитовидной железы, анемией, депрессивным расстройством [3-5]. Это определяет актуальность и сложность верификации ишемии миокарда как вероятной причины одышки у больных со стабильной ИБС.

Цель настоящего исследования — определить возможности диагностики ишемии миокарда как причины приступообразной одышки у больных со стабильной ИБС до проведения углублённого обследования.

Материал и методы

Причины приступообразной одышки в группе больных со стабильной ИБС были охарактеризованы нами ранее [5]. В настоящей публикация рассмотрены возможности оценки предтестовой вероятности ишемии у данной категории больных. Обследованы больные, проходившие стационарное лечение в отделении кардиологии ГКБ им. Е. О. Мухина г. Москвы со 02.07.2020 по 26.06.2022 с жалобами на приступообразную одышку и с диагнозом ИБС. Наличие ИБС констатировали при обнаружении как минимум одного из следующих признаков: инфаркт миокарда в анамнезе; типичная клиническая картина стенокардии, не дающая оснований заподозрить иные причины возникновения болевого синдрома; ишемия миокарда, документированная изменениями на электрокардиограмме (ЭКГ) во время преходящих симптомов и/или результатами нагрузочных проб/визуализирующих стресс-тестов; стенозирование коронарных артерий ≥50% по данным ранее выполненной коронарной ангиографии.

В исследование не включали больных с острым коронарным синдромом (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия) в ближайший месяц до данной госпитализации; больных, госпитализированных с декомпенсацией ХСН за последние 6 мес.; больных с тяжелыми заболеваниями с неблагоприятным прогнозом (терминальная хроническая болезнь почек, ХСН IV функционального класса, заболевание лёгких с хронической дыхательной недостаточностью III ст., известные онкологические заболевания, включая болезни системы крови); больных с противопоказаниями к стресс-эхокардиографии (стресс-ЭхоКГ) на тредмиле; больных с фибрилляцией предсердий на момент госпитализации, когда принято решение отказаться от восстановления синусового ритма; больных с психическими заболеваниями, синдромом зависимости от лекарственных препаратов или алкоголя; больных, отказавшихся от участия в исследовании.

Протокол исследования одобрен Независимым этическим комитетом ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России. Каждый пациент предоставил письменное информированное согласие на участие в научном исследовании.

У всех больных, включённых в исследование, оценены жалобы, анамнез, данные физикального обследования, ЭКГ в 12 отведениях, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, рентгенография или мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки, результаты рутинного лабораторного обследования с определением липидограммы, уровней мозгового натрийуретического пептида и сердечного тропонина I высокочувствительным методом (Abbott Architect, США). Были также выполнены трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) с оценкой наличия диастолической дисфункции с помощью тканевой допплерометрии (показатели e`<sub>латеральное</sub> и соотношение E/e`_{латеральное})¹ и стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой на тредмиле (без предварительной отмены антиангинальных препаратов, если они применялись; по протоколу R. Bruce, а для пациентов >75 лет — по модифицированному протоколу Mod Bruce; длительность каждой ступени составила 3 мин).

Оценивалась выраженность одышки по визуальной аналоговой шкале, шкале Борга, шкале mMRC (the Modified Medical Research Council Dyspnea Scale, модифицированная шкала одышки Медицинского Исследовательского Совета), проводилась оценка характера одышки по модифицированному "словнику" одышки (Мартыненко Т. И. и др.) [6].

Наличие стенокардии определялось по типичным/атипичным симптомам. Типичными считали симптомы при наличии 3-х критериев: (1) дискомфорт за грудиной или в шее, челюсти, плече/руке, (2) провоцируется физической нагрузкой, (3) проходит в покое или после приёма нитратов в течение 5 мин. Симптомы расценивали как атипичные при наличии 2-х из 3-х перечисленных выше критериев. Учитывались также результаты использования опросника G Rose с дополнительными вопросами, опросника Seattle Angina Questionnarie (Сиэтлский опросник стенокардии) [7].

Статистический анализ. При статистической обработке данных использован пакет программы SPSS 23 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA). Для сравнения дискретных переменных использовали критерий χ² Пирсона с коррекцией на непрерывность, при малом количестве наблюдений — точный тест Фишера. Для определения нормальности распределения количественных переменных использовали критерии Шапиро-Уилка и Колмогорова-Смирнова. Значения непрерывных переменных с нормальным распределением представлены как среднее арифметическое и стандартное отклонение (М±SD). Если распределение непрерывных переменных отличалось от нормального, их значения представлены в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха (Q25; Q75), а для сравнения применяли непараметрический ранговый критерий Манна-Уитни.

Для поиска показателей, связанных с наличием ишемии миокарда как причины одышки, был использован метод бинарной логистической регрессии. Рассчитывали отношение шансов (OR — odds ratio), 95% границы доверительного интервала (ДИ) и значение критерия статистической значимости. В многофакторный анализ включали переменные со значением критерия статистической значимости <0,1 при однофакторном анализе. Многофакторный регрессионный анализ выполняли пошаговым методом. Для выявления отрезных точек непрерывных переменных использовали анализ характеристической кривой (ROC-кривой). Отрезную точку выбирали с учетом значений индекса Юдена. Чувствительность, специфичность, предсказуемую ценность положительного и отрицательного результатов для найденной отрезной точки рассчитывали с помощью таблиц сопряжения.

Показатели, полученные в ходе многофакторного анализа, были использованы для построения регрессионного уравнения и балльной шкалы оценки вероятности ишемии миокарда как причины одышки. Было использовано регрессионное уравнение, имеющее общий вид: P = 1 / (1 + e^-z), где z = a + b1*X1 + b2*X2 + b3*X3 + ..., а — это константа, X1, X2, X3 и т.д. — это показатели прогнозируемого события, тогда как b1, b2, b3 — это числовые коэффициенты "бета" для этих показателей. Для создания балльной шкалы каждому из показателей присваивалось количество баллов, равное округлённому OR. Для значений, полученных с помощью регрессионного уравнения и суммы баллов по шкале прогнозирования, определялись площади под ROC-кривой (AUC — Area Under the ROC Curve), а также оптимальные отрезные точки с расчётом чувствительности, специфичности, предсказуемой ценности положительного и отрицательного результатов.

AUC для итоговой формулы и балльной шкалы сравнивались между собой с помощью теста Делонга в программе Jamovi Desktop версии 2.6.13.

Статистически значимыми считали различия при значениях двустороннего р<0,05.

Результаты

В одномоментное одноцентровое исследование включен 101 больной. По данным стресс-ЭхоКГ ишемия миокарда как причина одышки установлена у 36 (35,6%) из них. Оставшиеся 65 пациентов без ишемии миокарда составили контрольную группу. Характеристика участников исследования, а также сравнение групп с наличием и отсутствием ишемии миокарда представлены в таблице 1.

Средний возраст участников исследования составил 68,2±11,0 лет, более половины из них были мужчинами. Me длительности приступа одышки составила 5 мин (Q25-Q75: 3,0-5,0), Me выраженности одышки по визуальной аналоговой шкале составила 4 балла (4,0-5,0), по шкале mMRC — 2 балла (2,0-2,0), по шкале Борга — 4 балла (3,0-5,0). Одышка при физической провокации возникала у 95% пациентов; ежедневные приступы одышки отмечались в 86,1% случаев. Ведущий компонент одышки (экспираторный или инспираторный) не могли выделить 81,2% больных. Наиболее часто выбираемыми кластерами из "словника" одышки были "работа/усилие" (87,1%) и "сжатие" (85,1%). Типичная боль в грудной клетке отмечена у 74,3%, атипичная — у 17,8% больных. Ни в одном случае одышка не сопровождалась болью в грудной клетке.

Изученная группа характеризовалась частым наличием артериальной гипертензии (97%) и стенокардии (100%), преимущественно II функционального класса (68,3%). Перенесённый инфаркт миокарда имел место у 40,6% больных (патологический зубец Q на ЭКГ выявлялся в 21,8% случаев), реваскуляризация коронарных артерий в анамнезе была выполнена в 33,7% случаев. Сахарный диабет 2 типа имел место у 24,8% пациентов, пароксизмальная/персистирующая фибрилляция предсердий — у 26,7%. Наиболее часто пациенты принимали β-адреноблокаторы (53,5%), статины (42,5%) и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (36,6%).

Me фракции выброса по данным ЭхоКГ покоя составила 57% (52-60), Me e`<sub>латеральное</sub> — 9,0 (7,0-11,0), E/e`_{латеральное} — 7,0 (5,0-8,0)¹.

Субмаксимальная частота сердечных сокращений при стресс-ЭхоКГ была достигнута у 96 (95%) пациентов, у остальных 5 (5%) проба была прекращена по просьбе пациентов (неспособность завершить нагрузочный тест по причине прогрессирующей слабости, одышки, боли в нижних конечностях). Результат стресс-ЭхоКГ расценён как положительный у 36 (35,6%) больных. Одышка на пике нагрузки присутствовала у всех пациентов с выявленной ишемией миокарда, при этом боль в грудной клетке была индуцирована только у 5 (13,9%) из них. Аритмии (наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы) возникали на пике нагрузки у 39,6% пациентов.

Результаты сопоставления групп больных с наличием и отсутствием ишемии миокарда по данным стресс-ЭхоКГ представлены в таблице 1. В группе больных с выявленной ишемией миокарда приступы одышки имели бóльшую длительность, чаще выполнялась реваскуляризация миокарда в анамнезе, достоверно чаще встречались больные с типичной ангинозной болью, с патологическим зубцом Q на ЭКГ, с более высоким индексом нарушения локальной сократимости и e`_{латеральное} по данным ЭхоКГ.

По данным многофакторного анализа в модели логистической регрессии (таблица 2) независимыми показателями, связанными с наличием ишемии миокарда как причины одышки являлись длительность приступа одышки (OR 1,43, 95% ДИ: 1,06-1,92; р=0,02), наличие типичной стенокардии (OR 5,57, 95% ДИ: 1,17-26,63; р=0,031), наличие патологических зубцов Q на ЭКГ (OR 6,66, 95% ДИ: 2,03-21,85; p=0,002), объём правого предсердия (OR 0,96, 95% ДИ: 0,92-1,00; p=0,045) и e`_{латеральное} (OR 1,26, 95% ДИ: 1,01-1,57; p=0,038).

Эти показатели были включены в регрессионное уравнение, которое имело следующий вид:

P = 1 / (1 + e^-z), где z = -3,270 + 0,218*X1 (длительность приступа одышки в мин) + 1,336*X2 (типичная стенокардия) + 1,869*X3 (патологический Q зубец ЭКГ) — 0,033*X4 (объём правого предсердия в мл) + 0,181*X5 (е`_{латеральное}).

Площадь под характеристической кривой для значений регрессионной функции составляла 0,83 95% ДИ: 0,75-0,91 (p<0,001) (рисунок 1 А).

Значение функции р с оптимальным соотношением чувствительности и специфичности составило 0,3. При значениях функции ≥0,3 частота выявления ишемии как причины одышки составила 55,4%, для значений <0,3 — 44,6% (p<0,001), что соответствует OR 13,7, 95% ДИ: 4,31-43,38 (p<0,001). Чувствительность, специфичность, предсказуемая ценность положительного и отрицательного результатов составили 88,9 и 72,6%, 57,1 и 91,1%, соответственно.

На основании вышеописанных независимых показателей, связанных с наличием ишемии миокарда, построена балльная шкала. Для непрерывных переменных (длительность приступа одышки, объём правого предсердия и e`<sub>латеральное</sub>) были найдены отрезные точки; в последующем переменные, представленные в дискретном виде, включены в многофакторный анализ (диагностическое значение всех найденных независимых показателей отражено в таблице 3). Результаты многофакторного анализа представлены в таблице 4. Таким образом, в балльную шкалу вошли: наличие типичной стенокардии (6 баллов), наличие патологических зубцов Q на ЭКГ (7 баллов), e`_{латеральное} >8,5 (3 балла). характеристической кривой для суммы баллов по данной шкале, составила 0,79, 95% ДИ: 0,70-0,88 (p<0,001) (рисунок 1 Б). Сумма баллов с оптимальным соотношением чувствительности и специфичности составила 9. При значениях ≥9 баллов, частота выявления ишемии как причины одышки составил 52,5%, для значений <9 баллов — 47,5% (p<0,001), что соответствует OR 9,1, 95% ДИ: 3,32-25,15 (p<0,001). Чувствительность, специфичность, предсказуемая ценность положительного и отрицательного результатов составили 83,3 и 64,6%, 56,6 и 87,5%, соответственно.

При сравнении AUC для итогового регрессионного уравнения и балльной шкалы с помощью теста Делонга статистически значимого различия не получено (р=0,355).

Обсуждение

Актуальность предмета данного исследования продиктована известными на сегодняшний день фактическими данными: всего 10-25% пациентов с предполагаемой стабильной ИБС предъявляют жалобы на типичную ангинозную боль, в то время как 57-78% предъявляют атипичные жалобы, в частности 10-15% — на приступообразную одышку [8][9]. Причины приступообразной одышки у больных со стабильной ИБС не всегда связаны с преходящей ишемией миокарда и могут носить мультифакторный характер [10]. Так, в работе Мкртумян Э. А. и др. [11] установлены следующие причины одышки у больных со стабильной ИБС и с артериальной гипертензией: ХСН — у 42,2% больных, ишемия миокарда — у 12,3%, преходящие нарушения ритма сердца — у 6,3%. Экстракардиальные причины одышки (ожирение, патология лёгких, дисфункция щитовидной железы, тромбоэмболия лёгочной артерии, ментальные нарушения и др.) выявлены в 45,6% случаев. Это подтверждает необходимость верификации ишемии миокарда как возможной причины приступообразной одышки у пациентов со стабильными формами ИБС.

В настоящем исследовании определены возможности диагностики ишемии миокарда как вероятной причины одышки у больных с установленным диагнозом стабильной ИБС при учете доступных в рутинной практике клинических, инструментальных и лабораторных данных. Для выявления преходящей ишемии миокарда применялась стресс-ЭхоКГ, которая является одним из наиболее надёжных и информативных инструментов её верификации [12]. Частота выявления ишемии миокарда в настоящей работе (35,6%) согласуется с результатами ранее опубликованных исследований. Так, в работе Bergeron S, et al. [13] ишемия при проведении стресс-ЭхоКГ была выявлена у 42% больных с подозрением на ИБС и с жалобой на одышку.

Болевой синдром в грудной клетке у больных с положительной стресс-ЭхоКГ отмечен только в 13,9% случаев. Очевидно, у остальных больных приступообразная одышка являлась эквивалентом стенокардии.

Найденные независимые показатели, связанные с наличием ишемии миокарда (длительность приступа одышки, типичная стенокардия, патологические зубцы Q на ЭКГ, объём правого предсердия и e`<sub>латеральное</sub>), оказались простыми и доступными, что позволяет применять их в повседневной врачебной практике до этапа специализированного углублённого обследования. Один из полученных показателей — e`_{латеральное} — так же ожидаемо ассоциирован с прогнозированием ишемии, как и типичная стенокардия, или патологический зубец Q в изученной группе, поскольку на сегодняшний день известно, что показатели диастолической функции миокарда левого желудочка являются ранним проявлением ишемии миокарда [14].

Выявленные признаки легли в основу построения моделей для оценки вероятности ишемии миокарда как причины приступообразной одышки у больных со стабильной ИБС. Особый интерес представляет сравнение этих моделей: в текущем исследовании достоверных различий при сравнении регрессионного уравнения и балльной шкалы получено не было (р=0,355). Однако в числовом выражении регрессионное уравнение представляется несколько более информативным, поскольку имеет бóльшую AUC и OR для предложенной отрезной точки. Сравнительная характеристика диагностических параметров полученных итоговых моделей оценки вероятности ишемии миокарда как причины одышки представлена в таблице 5.

Ограничениями данного исследования являются небольшой объём выборки, одномоментный характер исследования, а также определение в рамках оценки диастолической дисфункции только 2-х показателей: e`<sub>латеральное</sub> и соотношения E/e`_{латеральное}¹.

Заключение

Таким образом, в изученной группе больных со стабильной ИБС ишемия миокарда как причина приступообразной одышки выявлена в 35,6% случаев. Ее наличие можно прогнозировать на основании данных, доступных в повседневной врачебной практике, однако это не исключает необходимость последующей верификации ишемии миокарда при углубленном (инструментальном) обследовании.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.