Редкий вариант локализации папиллярной фиброэластомы на трикуспидальном клапане. Клинический случай

Введение

Папиллярная фиброэластома — является вторым по частоте встречаемости после миксомы доброкачественным новообразованием сердца. В отличие от миксомы, которая в основном располагается в месте овальной ямки и по происхождению является гамартомой, фиброэластома происходит из клеток эндокарда и поэтому локализуется на клапанах сердца, преимущественно на аортальном (44%). На трикуспидальном клапане (ТК) она обнаруживается в 15% случаев [1-4].

Фиброэластома может протекать бессимптомно, но в ряде случаев приводит к эмболическим осложнениям в виде инфаркта миокарда или острого нарушения мозгового кровообращения [5-7].

Клинический случай

Информация о пациенте

Представлен случай редко встречающегося образования, расположенного на ТК — фиброэластомы. Пациентка Ж., 67 лет, работает мастером чистоты в детском саду, вредных привычек не имеет, страдает повышенным артериальным давлением (АД) в течение 15 лет, постоянно принимает антигипертензивную терапию (фиксированную комбинацию индапамид/периндоприл 1,25/5 мг). В связи с частыми подъемами АД на фоне принимаемой терапии обратилась к кардиологу. Обследована в соответствии с действующими клиническими рекомендациями: Артериальная гипертензия у взрослых. При выполнении эхокардиографии (ЭхоКГ) выявлено объемное образование в полости правого предсердия (ПП). Каких-либо жалоб, патогномоничных для образования в сердце, не предъявляла.

Результаты физикального осмотра

Тест 6-мин. ходьбы составил 510 м. АД 159/106 мм рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) 89 уд./мин, рост 162 см, вес 88 кг, индекс массы тела 33,53 кг/м². В остальном отклонений от нормы не обнаружено. На электрокардиограмме зарегистрирован синусовый ритм с ЧСС 60 уд./мин, нарушение процессов реполяризации в миокарде диффузного характера. Пациентке выполнено чреспищеводное ультразвуковое исследование сердца. Подтверждено наличие образования с неровными контурами, прикрепленного к створке ТК.

Предварительный диагноз

Диагноз: Объемное образование полости ПП. Гипертоническая болезнь II стадии, неконтролируемая артериальная гипертензия, риск сердечно-сосудистых осложнений 3 (высокий). Осложнения: хроническая сердечная недостаточность (ХСН) 1 функциональный класс (ФК) 1.

Данные о развитии заболевания представлены в таблице 1.

Диагностическая оценка

У пациентки обнаружено округлое образование в полости ПП. Оно пролабировало в полость правого желудочка, не вызывало обструкции ТК и протекало бессимптомно. Операция проведена в связи с высоким риском эмболических осложнений и неясным генезом образования. В настоящее время эхокардиография (ЭхоКГ) остается "золотым стандартом" верификации новообразований сердца. Метод характеризуется безопасностью, надежностью и возможностью амбулаторного выполнения.

Диагностический алгоритм при выполнении ЭхоКГ заключается в оценке размера, формы, локализации, места происхождения, степени подвижности, связи с клапанным аппаратом и опасность обструкции. Определенные трудности возникают при обнаружении образований размером <1 см. В этих случаях рекомендуется обязательное использование чреспищеводной ЭхоКГ, а также компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии [8].

Клинический диагноз

Диагноз: основное заболевание: объемное образование полости ПП. Состояние после удаления образования 01.09.2024г.

Фоновое: Гипертоническая болезнь II стадии, неконтролируемая артериальная гипертензия, риск сердечно-сосудистых осложнений 3 (высокий). Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Атеросклероз коронарных артерий (КА): стеноз передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии в средней трети 40%, Гипертрофия левого желудочка (ЛЖ). Осложнения: ХСН 1 ФК 1.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика папиллярной фиброэластомы обширна и включает в себя доброкачественные (миксома, фиброма), злокачественные (лимфома, саркома) и метастатические опухоли сердца. Следует также исключить клапанные вегетации, разрастания Ламбла, кисты, тромб, фенестрацию и артефакты. Ультразвуковое исследование сердца не позволяет выяснить происхождение образования. Только гистологический анализ выявил, что это папиллярная фиброэластома.

Медицинские вмешательства

Проведено оперативное вмешательство: удаление объемного образования из полости ПП в условиях искусственного кровообращения (01.09.2024).

Получаемое лечение — индапамид 2,5 мг, периндоприл 10 мг, бисопролол 2,5 мг спиронолактон 25 мг, омепразол 40 мг, аторвастатин 40 мг, эноксапарин натрия 0,4 мл, ривароксабан 15 мг 3 мес. с переходом на кишечнорастворимую форму ацетилсалициловой кислоты 100 мг.

Динамика и исходы. Динамика положительная.

Обсуждение

В литературе приводятся единичные случаи папиллярной фиброэластомы с локализацией на трикуспидальном клапане в возрасте от 31 до 73 лет, обнаруженные случайно при обследовании по поводу других заболеваний [9-11].

В одном случае у девушки 17 лет опухоль дебютировала одышкой при физической нагрузке [12]. За 22 года (1999-2021гг) работы кардиохирургического центра больницы Маурициано "Умберто I" (Турин, Италия) прооперировано 75 пациентов с опухолями сердца. Среди них только один случай папиллярной фиброэластомы трехстворчатого клапана у 69-летнего пациента [13]. Основным методом лечения является хирургическое удаление миксомы. В литературе приводятся два успешных примера лечения папиллярных фиброэластом клапанов сердца с помощью малоинвазивной хирургии на аортальном клапане, доступ к которому осуществлялся через верхнюю гемистернотомию, и трехстворчатом клапане доступом через тотальную торакоскопию на работающем сердце [12]. При операциях на сердце чаще всего используется метод полной срединной стернотомии, наиболее удобный для хирурга, но имеющий определенные недостатки. В связи с нарушением целостности грудного каркаса и высокой травматичностью наблюдается рост длительности пребывания на искусственной вентиляции легких и удлинение послеоперационного периода, а также повышается риск медиастинита и остеомиелита у предрасположенных лиц, страдающих сахарным диабетом и остеопорозом. В последнее время отдается предпочтение министернотомии и миниторакотомии [11][12]. По данным Волкова Д. Ю. и др. это привело к снижению общего количества сердечно-легочных осложнений и со стороны послеоперационной раны с 36 до 21,1%, как следствие к улучшению качества жизни и снижению длительности пребывания в стационаре [14].

Заключение

Случай заслуживает внимания редкой локализацией папиллярной фиброэластомы в области ТК и длительным бессимптомным течением заболевания. Клинический пример подчеркивает важность обследования каждого пациента в соответствии с клиническими рекомендациями в зависимости от заболевания, с которым он обратился на прием. Это дает возможность своевременного выявления и профилактики тяжелых эмболических осложнений, обычно характерных для фиброэластомы.

Прогноз для пациента

Прогноз для пациентки благоприятный.

Информированное согласие. От пациентки получено письменное добровольное информированное согласие на публикацию описания клинического случая (дата подписания 16.09.2024).

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.