Смысложизненные ориентации пациентов с ишемической болезнью сердца

Введение

Исследованиям вопроса смысла жизни в философском и психологическом аспектах отведена значимая роль в числе научных работ как отечественных, так и зарубежных авторов¹ [1]. Наличие смысла жизни представляется фактором, влияющим на выживание человека в кризисных ситуациях, и, тем самым, является частью реабилитационного потенциала его личности. От того, как пациент воспринимает окружающую его действительность и каким смыслом наполняет свою жизнь, напрямую зависит и его дальнейшая реакция на стрессовые ситуации в виде выбираемых копинг-стратегий.

Клинические проявления ишемической болезни сердца (ИБС) ощущаются пациентом, накладывают некоторые ограничения в повседневной жизни, требуют постоянного приема препаратов. Другими словами, ИБС осознается пациентом, он размышляет, переживает по поводу своей болезни, формируется внутренняя картина болезни (ВКБ), опосредующая не только процесс лечения, но и всю жизнедеятельность больного. Одна из образующих ВКБ — это смысл болезни. Именно через смысл сознание связано с мотивами. Рождение и трансформация смысла могут влиять на мотивы, а стало быть, и на поведение человека. Итак, смысл болезни — та образующая сознания, через которую можно повлиять на поведение больного с целью изменения образа жизни, успешности лечения, возможности психологической помощи² [2].

Отметим, что смысл болезни вписан в сложную смысловую иерархию личности и зависит от нее. Характер ВКБ в целом, в т.ч. у пациентов с патологией системы кровообращения, обусловлен особенностями системы личностных смыслов пациента³. В зависимости от смысложизненных ориентаций пациента складывается и его отношение к болезни (смысл болезни), реакция на нее, как и поведение в ситуации болезни.

С учетом вышеизложенного представляется актуальным изучение роли смысложизненных ориентаций у пациентов с ИБС в контексте их клинических характеристик, что и явилось целью настоящего исследования.

Материал и методы

Критерием включения больных в исследование явилось наличие верифицированной (клинически и инструментально) ИБС. Критерии невключения: перенесенные <6 нед. назад инфаркт миокарда либо острое нарушение мозгового кровообращения; любые острые воспалительные заболевания, либо обострение уже имеющихся заболеваний; хроническая болезнь почек ≥III стадии (скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м²); сахарный диабет обоих типов при уровне гликированного гемоглобина >11% или уровне глюкозы в течение суток ≥11,0 ммоль/л; первичные и вторичные кардиомиопатии; воспалительные заболевания сердца; онкологические заболевания; заболевания крови и иммунной системы; беременность или период лактации, психические расстройства, препятствующие контакту с больным в период наблюдения; нарушение протокола и отказ пациента от участия в исследовании.

В исследование включены 286 человек, из них 242 — пациенты с установленным диагнозом ИБС, 44 — условно здоровые респонденты (группа контроля). В настоящей работе контрольная группа была сформирована из респондентов без клинических и инструментальных признаков ИБС, не состоящих на диспансерном учете, и была сопоставима по возрасту и полу с основной группой. При проведении исследования не учитывались социально-демографические характеристики респондентов в связи с изучением только регуляторной грани смысла без учета феноменологического аспекта [3].

Проведенное исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО "Крымский федеральный университет им. В. И. Вернадского" (протокол № 5 от 19.05.2022). Пациенты дали добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Всем пациентам была выполнена коронароангиография на ангиографической установке "General Electric Optima IGS 330". Эхокардиографическое (ЭхоКГ) исследование проводили с помощью ультразвукового сканера "Samsung Accuvix A30" методом двухмерной ЭхоКГ, допплер-ЭхоКГ в импульсном режиме и режиме непрерывной волны цветным допплеровским сканированием. Оценивали стандартные структурные параметры желудочков и предсердий, сократительную и диастолическую функцию левого желудочка (ЛЖ), состоятельность клапанного аппарата.

С целью определения ценностно-мотивационной направленности личности использовали тест-опросник "Смысложизненные ориентации" Д. А. Леонтьева [4], который содержит две группы шкал: одна из них отражает смысложизненные ориентации в разные временные отрезки (прошлое, настоящее, будущее), другая — различные аспекты внутреннего локуса контроля. К указанным выше шкалам относят: "цели в жизни" — характеризует наличие или отсутствие целей в будущем, которые придают жизни осмысленность, направленность и временную перспективу; "процесс жизни" или интерес и эмоциональная насыщенность жизни; "результативность жизни" или удовлетворенность самореализацией — отражает оценку пройденного отрезка жизни, ощущение того, насколько продуктивна и осмысленна была прожитая ее часть; "локус контроля — Я" ("Я — хозяин жизни"); "локус контроля — жизнь", или управляемость жизни. На основании данных всех шкал вычисляется общий показатель осмысленности жизни.

Для статистической обработки данных, выраженных в дихотомической шкале, в качестве описательных статистик использовали абсолютные и относительные частоты. Для данных, представленных в порядковой или количественной шкалах, в качестве описательных статистик использовали медиану (Me) и интерквартильный размах [Q25; Q75]. Для оценки статистической значимости различий между двумя группами по каким-либо параметрам использовали критерий U-Манна-Уитни. Для оценки статистической связи между двумя признаками использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

Результаты

Клинико-анамнестическая и лабораторно-инструментальная характеристика пациентов представлены в таблице 1.

Согласно данным, полученным в результате использования теста смысложизненных ориентаций, статистически значимых различий между группами пациентов с ИБС и здоровыми представителями контрольной группы обнаружено не было (p>0,05) (таблица 2).

В то же время отмечена статистическая значимость различий общего показателя осмысленности жизни, а также баллов по шкалам "цели в жизни" и "локус контроля — жизнь" между группами пациентов, госпитализированных с целью консервативного лечения, и больных, поступивших для проведения планового хирургического вмешательства (стентирования коронарных артерий либо аортокоронарного шунтирования). Различия по остальным шкалам не были статистически значимыми и выявлялись на уровне тенденции (таблица 3).

Была выявлена обратная корреляционная связь между возрастом испытуемых и большинством показателей опросника смысложизненных ориентаций (таблица 4).

Также в результате проведенного исследования отмечены меньшие значения по шкалам общего балла осмысленности жизни, "целей в жизни" и "процесса жизни" у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий (ФП) (p<0,05), а также баллов по шкалам "локус контроля — Я" и "локус контроля — жизнь" у пациентов с пароксизмальной формой ФП (p<0,05) в сравнении с больными без нарушений ритма (таблица 5).

При наличии у пациентов хронической аневризмы ЛЖ также отмечены меньшие значения общего показателя осмысленности жизни и ее результативности, чем в группе больных без указанного осложнения: 84,0 [ 79,0; 98,0] и 21,0 [ 19,0; 25,0] vs 98,5 [ 84,0; 113,0] и 25,0 [ 20,0; 30,0], соответственно (p<0,05) (таблица 5).

Обсуждение

Согласно литературным данным, известны два пути негативного влияния хронического соматического заболевания на психику, приводящие к изменениям психической деятельности, а затем и личности: первый путь — изменение условий функционирования центральной нервной системы (в результате атеросклеротических процессов в сосудах брахиоцефального бассейна, энцефалопатии и т.д.), что на уровне психики приводит к снижению умственной работоспособности, а также к неустойчивости внимания, утомляемости, ухудшению памяти и т.д.; второй путь — это реакция личности на болезнь и ее последствия. Последнее ярко проявляется при заболеваниях сердечно-сосудистой системы [2].

На отношение к болезни, изменение поведения, перестройку личности пациента влияют особенности течения болезни, проявления болезни, переживания, связанные с ее последствиями, которые осознаются, осмысляются пациентом [2][5-7]. Личность реагирует на ограничения, связанные с болезнью, на ситуацию лечения и сложного медицинского вмешательства, на новые, неприятные ощущения.

Согласно исследованиям Леонтьева Д. А. (2003) [3], смысложизненные ориентации — это "способ формирования человеком собственной жизни в соответствии со своими ценностными, смысловыми и целевыми системами. Т.е.,  именно смысложизненные ориентации являются основной системой развития человека в обществе" [3]. По мнению Франкла В., невозможно достигнуть ощущения счастья без поиска смысла собственной жизни [8]. Автор полагает, что смысл жизни не может быть передан, сформирован или навязан человеку извне. По мнению Абульхановой-Славской К. А., "смысл жизни — это ценность и одновременное переживание этой ценности в процессе ее выработки, присвоения или осуществления" [9]. Именно наличие у человека смысла жизни является ключевым критерием формирования личности, показателем готовности человека управлять своей судьбой [10].

Рядом авторов описаны смысложизненные ориентации у лиц в зависимости от возраста, пола, социального положения, места проживания, профессии, социальной, религиозной и этнической идентичности, а также наличия соматической патологии [11-15].

Представляет интерес исследование Солодухина А. В. и др. (2019), в котором продемонстрирована положительная связь показателей общей осмысленности жизни, целеустремленности, удовлетворенности от процесса деятельности и достижения результатов с показателями адаптивных типов отношения к болезни и продуктивных копинг-стратегий у пациентов при подготовке к проведению аортокоронарного шунтирования [16].

Важным элементом ВКБ является чувственность, интрацептивное ощущение. При ИБС многие симптомы осознаются пациентом и могут восприниматься как настораживающие, тревожные. Отметим, что интрацептивные ощущения не всегда точно и не всегда адекватно отражают изменения в организме [2][6].

Так, интересны особенности личностного реагирования при нарушениях сердечного ритма. Ритм — это то, что ощущается пациентом: нарушение ритма беспокоит, пугает и, как результат, — пациент теряет уверенность в себе, в управляемости жизнью. В связи с этим представляются закономерными полученные в настоящем исследовании результаты, демонстрирующие, что у пациентов с постоянной формой ФП осмысленность жизни в целом, наличие жизненных целей в будущем, интерес к жизни и ее эмоциональная насыщенность снижаются, теряется уверенность в возможности управления собственной жизнью.

В свою очередь, у пациентов с пароксизмальной формой ФП существенно не снижаются осмысленность и интерес к жизни, жизненные цели не сокращаются (различия не достигают статистически значимой величины). Однако для пациентов с пароксизмальной формой ФП оказалось характерно статистически значимое уменьшение баллов по шкалам "локус контроля — Я" и "локус контроля — жизнь". Вероятно, непредсказуемость и спонтанность возможных "срывов" синусового ритма приводит к тому, что пациент не чувствует себя способным управлять собственной жизнью и контролировать события в ней происходящие.

Также нами показано, что у пациентов, поступивших для проведения планового хирургического вмешательства, в сравнении с пациентами, поступившими для консервативного лечения, оказалась значимо ниже уверенность в управляемости собственной жизнью, количество жизненных намерений и целей. Другими словами, у пациентов в ситуации предстоящего оперативного вмешательства снижается уверенность в завтрашнем дне, временнáя перспектива становится менее определенной.

Одним из факторов, с которым связаны изменения личности и поведения пациентов в ситуации болезни, является возраст. В настоящем исследовании отмечена обратная корреляционная связь между возрастом испытуемых и большинством показателей смысложизненных ориентаций. Так, с возрастом у больных с ИБС снижается осмысленность жизни, теряется интерес к жизни, ее эмоциональная насыщенность, больной не верит в свои силы, цели в будущем теряют свою значимость.

Однако снижение осмысленности жизни может быть связано не только с личностными изменениями, но и с возможностями когнитивной сферы. Учитывая тот факт, что пациенты, включенные в исследование, были преимущественно пожилого возраста, естественно предположить ухудшение возможностей познавательной сферы у данной группы испытуемых, обусловленное не только соматической патологией, но и возрастными изменениями.

Ограничения исследования. Отсутствие информации о социальном статусе испытуемых, а также результатов оценки симптомов у пациентов с ФП по шкале EHRA (European Heart Rhythm Association, Европейская ассоциация аритмологов) могут послужить ограничением для интерпретации полученных данных.

Заключение

Анализ полученных данных показал значимость для пациентов с ИБС субъективного переживания симптомов заболевания. Продемонстрированы более низкие значения показателей осмысленности жизни у больных, поступивших для проведения планового кардиохирургического вмешательства, в сравнении с пациентами, госпитализированными с целью проведения консервативной терапии. Обнаружены меньшие значения по ряду шкал опросника у пациентов с постоянной и пароксизмальной формами ФП в сравнении с пациентами с синусовым ритмом. Показана обратная корреляционная связь между возрастом испытуемых и большинством показателей опросника смысложизненных ориентаций.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.