Заседание Совета по терапевтическим наукам Отделения медицинских наук РАН: Марафон научных проектов терапевтических кафедр России "От инновационных технологий и образования к практике здравоохранения. Дисплазии соединительной ткани: проблемы диагностики и ведения пациентов"

23.09.2024 состоялось очередное заседание Совета по терапевтическим наукам Секции клинической медицины РАН, посвященное обсуждению проектов терапевтических кафедр России в области дисплазии соединительной ткани (ДСТ). Данное заседание является продолжением марафона научных проектов терапевтических кафедр России "От инновационных технологий и образования к практике здравоохранения". Тема заседания — "Дисплазии соединительной ткани: проблемы диагностики и ведения пациентов". Целью заседания стало представление и обсуждение исследований терапевтических кафедр страны, посвященных проблеме ведения пациентов с различными формами ДСТ, а также дискуссия на тему необходимости создания клинических рекомендаций по ДСТ. Заседание приветственным словом открыла председатель Совета, академик РАН, д.м.н., профессор, директор ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России, главный внештатный специалист по терапии и общей врачебной практике Минздрава России, заслуженный врач Российской Федерации Драпкина О. М. В ходе Заседания были заслушаны доклады Викторовой И. А., Друк И. В., Румянцевой В. А. За каждым докладом следовало активное обсуждение участниками Совета.

Тема доклада: Персонификация прогноза и реабилитации пациентов с синдромом гипермобильности суставов

Викторова Инна Анатольевна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой поликлинической терапии и внутренних болезней ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России, главный внештатный специалист по терапии и общей врачебной практике (семейной медицине) Омской области

Гипермобильность суставов (ГМС) — это типичное проявление системного процесса нарушения структуры и функции соединительной ткани — то, что в России принято называть "дисплазия соединительной ткани". ГМС имеет распространенность от 6 до 57% в различных популяциях и значительное влияние на прогноз в плане инвалидизации пациентов по разным причинам: суставным, костно-мышечным, вертеброгенным, а также кардиальным, офтальмологическим, почечным и другим [1-4]. Проблема ГМС значительно шире, чем только суставные и вертеброгенные проявления, ведь диспластический процесс захватывает многие органы и системы в связи с повсеместной распространенностью соединительной ткани [2-5].

В докладе продемонстрированы методы скрининга и диагностики ГМС с помощью опросника Хакима и Грэхема, метода Beinhton & Horan, а также метода диагностики в модификации Викторовой И. А., Киселевой (Ивановой) Д. С. для амбулаторной практики [6]. Отражены подходы к геномной и протеомной моделям диагностики (C-концевой телопептид, образующийся при деградации коллагена II типа) [7], а также ведению пациентов с синдромом ГМС, выделяя преартротические изменения [8][9]. Показана взаимосвязь и особенности течения остеоартрита в семьях пациентов с синдромом ГМС, названы маркеры и алгоритм стратификации риска возникновения и типа прогрессирования остеоартрита у пациентов с семейной ГМС [8-10]. Индивидуализированная программа курации пациентов с синдромом ГМС включает применение следующих подходов: рациональная психотерапия, обучение корректной модели движений, упражнения в домашних условиях для укрепления мышц, окружающих проблемные суставы и отделы позвоночника; улучшение проприоцепции с помощью тренировки равновесия и эластичных ортезов [11][12]. Обязательно проводится терапевтическое обучение, в ходе которого пациенту даются установки на формирование правильной модели движения, исключающей болевые симптомы [13]. Назначение нестероидных противовоспалительных препаратов этой категории пациентов обоснованно в случае впервые возникшей интенсивной мышечно-суставной боли. Если ведущим синдромом является постоянная мышечно-суставная боль умеренной интенсивности, основу лечебных мероприятий составляют терапевтическое обучение правильной модели движений, регулярная тренировка в домашних условиях, рациональная психотерапия, в некоторых случаях — добавление анксиолитической и вегетотропной терапии [11][14]. Показаны возможности прогнозирования течения ДСТ на основе изучения метаболитов соединительной ткани в сыворотке крови или суточной моче в 8-летнем проспективном исследовании с использованием диагностического коэффициента и коэффициента информативности [15].

Тема доклада: Сердечно-сосудистые синдромы дисплазии соединительной ткани: клиника, механизмы развития, прогностические критерии, технологии оказания лечебно-профилактической помощи

Друк Инна Викторовна — д.м.н., доцент, заведующая кафедрой внутренних болезней и семейной медицины ДПО ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России

В структуре полиорганных проявлений недифференцированных ДСТ (НДСТ) особое значение придается кардиоваскулярным синдромам — клапанному, сосудистому, аритмическому, характеризующимся прогрессирующим течением с развитием клинически значимых неблагоприятных проявлений, таких как аневризмы и/или диссекции аорты и артерий различной локализации, жизнеугрожающие нарушения ритма, отрыв миксоматозно измененных хорд левого желудочка, прогрессирующая недостаточность клапанов сердца, ранняя и внезапная смерть [16-18]. Сравнительный анализ показателей смертности за 10-летний период (2005-2014) по данным БУЗ Бюро судебно-медицинской экспертизы Омска и Департамента здравоохранения Москвы показал, что в структуре внезапной смерти заболевания сердечно-сосудистой системы занимают ведущее место и составляют 74-79%, частота внезапной смерти лиц молодого возраста из всей популяции умерших составляет 15-15,3%, в группе лиц молодого возраста у 57% умерших, особенно в возрасте до 29 лет, выявляются наружные и внутренние признаки системной патологии — НДСТ [19]. Для пациентов молодого возраста с НДСТ характерна высокая частота вовлечения сердечно-сосудистой системы в дисморфогенетический процесс (75% случаев), низкая распространенность факторов риска хронических неинфекционных заболеваний, высокая частота тревожных расстройств, низкая информативность жалоб. На сегодняшний день определены общие и диспластикозависимые факторы формирования кардиоваскулярных синдромов НДСТ для пациентов молодого возраста, охарактеризовано течение основных сердечно-сосудистых синдромов [20-24]. Установлены наиболее частые неблагоприятные сердечно-сосудистые проявления НДСТ (нарушения ритма сердца, расширение/аневризмы корня и/или восходящего отдела аорты, симптомная цереброваскулярная патология), установлен возраст их манифестации (медиана возраста — 25 лет) и факторы риска формирования [25][26]. Определена клиническая значимость и оценены возможности верификации кардиомиопатии у пациентов НДСТ [27-29]. Продемонстрирована возможность индивидуальной оценки суммарного риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых проявлений, разработана методология оказания лечебно-профилактической помощи пациентам молодого возраста с НДСТ, основанная на принципах стратификации риска, динамического контроля клинического статуса, персонифицированного выбора тактики терапии, изложенная в актуальных клинических рекомендациях [16][26][30]. Можно утверждать, что НДСТ является прекрасной клинической моделью реализации прецизионной медицины по мере дальнейшего углубления знаний: интеграция продемонстрировавших свою перспективность технологий протеомики соединительной ткани, метаболомики, геномики [16][31-35] в клинику в качестве стандартного терапевтического подхода позволит перейти к персонализированной медицине с целью здоровьесбережения, предупреждения ранней и внезапной смерти пациентов с НДСТ.

Тема доклада: Есть ли потребность в новых клинических рекомендациях по ведению пациентов с дисплазиями соединительной ткани?

Румянцева Виктория Алексеевна — к.м.н., научный сотрудник лаборатории клиномики ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России, врач-генетик лаборатории медицинской генетики ФГБНУ "РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского"

Клинические признаки и симптомы ДСТ встречаются в популяции довольно часто. Тем не менее, зачастую такие пациенты попадают в поле зрения врачей уже на запущенных стадиях заболевания с развитием осложнений, в т.ч. жизнеугрожающих. Большинство пациентов с ДСТ в течение жизни нуждаются в хирургическом лечении и имеют достаточно большой процент как дооперационных, так и послеоперационных осложнений, а также, в связи с полисистемностью проявлений, требуют особого ведения в разные периоды жизни, разными специалистами, особенно после оперативного вмешательства.

Диагностика ДСТ с опорой только на фенотип весьма затруднительна и может приводить к ошибкам в тактике ведения: к примеру, пациенты с синдромом Лойеса-Дитца при сходном с синдромом Марфана внешнем виде имеют большую вероятность разрыва аневризмы аорты при меньшем ее диаметре, в связи с чем оперативное лечение у таких пациентов должно быть проведено раньше. Ситуация еще больше осложняется у пациентов с наследственной ДСТ без явных фенотипических проявлений: так, около 20% пациентов с несиндромальными заболеваниями грудной аорты имеют положительный семейный анамнез.

В последние годы важность генетических исследований в определении причин сердечно-сосудистых заболеваний все больше признается мировым сообществом, что находит отражение в клинических рекомендациях по кардиологическим и сердечно-сосудистым патологиям. Кроме того, в этих документах отдельно выделяется группа пациентов с ДСТ как требующих особой тактики ведения.

Российские рекомендации по наследственным ДСТ от 2012г¹ рекомендуют врачам опираться на молекулярно-генетический диагноз, однако не содержат четких критериев и показаний к направлению на генетическое исследование и к врачу-генетику. В 2022г Российским научным медицинским обществом терапевтов (РНМОТ) были опубликованы рекомендации по НДСТ², однако нужно отметить расхождение в терминологии по кодам МКБ-10: под "НДСТ" с кодом М35 по МКБ-10 в литературе чаще понимают системные аутоиммунные поражения соединительной ткани. В этом документе также не описан набор признаков, позволяющий врачам различных специальностей заподозрить у пациента ДСТ и направить на медико-генетическое консультирование.

Таким образом, на сегодняшний день можно отметить следующие проблемы:

• Низкая осведомленность о ДСТ;
• Отсутствие оптимального (стандартизированного) перечня обследований, необходимого для диагностики наследственной ДСТ;
• Отсутствие рекомендаций по динамическому наблюдению;
• Отсутствие мультидисциплинарного подхода к ведению пациентов с ДСТ;
• Отсутствие критериев для медико-генетического консультирования пациентов с ДСТ.

Все вышеперечисленное подчеркивает необходимость разработки клинических рекомендаций "Наследственные дисплазии соединительной ткани", одобренных Минздравом России.

Заключение

ДСТ — значимая терапевтическая проблема, встречающаяся в практике широкого круга специалистов в силу многообразия проявлений и требующая особого внимания со стороны медицинского сообщества ввиду возможности развития тяжелых, в т.ч. жизнеугрожающих, осложнений. В России в настоящее время нет утвержденного Министерством здравоохранения рекомендательного документа, предусматривающего тактику ведения пациентов с ДСТ в различных клинических ситуациях, а также не выработана четкая маршрутизация таких пациентов. В связи с этим представляется необходимым создание рабочей группы по разработке клинических рекомендаций по ведению пациентов с ДСТ и алгоритмов маршрутизации таких пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.