Эффективность и безопасность различных режимов многокомпонентной антитромботической терапии у больных с мультифокальным атеросклерозом (исследование реальной клинической практики)

Цель. Сопоставление эффективности и безопасности двух вариантов длительной многокомпонентной антитромботической терапии у больных с мультифокальным атеросклерозом: комбинации ацетилсалициловой кислоты (АСК) с ривароксабаном 2,5 мг 2 раза/сут. или с клопидогрелом 75 мг 1 раз/сут.

Материал и методы. Исследование основано на проспективном регистре РЕГАТА-1 (РЕГистр Антитромботической ТерАпии), ClinicalTrials NCT04347200 (1500 больных стабильной ишемической болезнью сердца). Отобрано 311 больных (241 мужчина, медиана возраста 66 лет [60; 72]) c многососудистой ишемической болезнью сердца в сочетании с периферическим атеросклерозом. В зависимости от решения лечащих врачей пациенты были распределены в две группы для открытого приема в дополнение к АСК: ривароксабана в "сосудистой" дозе 2,5 мг 2 раза/cут. (n=109) или клопидогрела 75 мг/сут. (n=202). Проанализированы тромботические осложнения (ТО): крупные ишемические события и незапланированная реваскуляризация любого сосудистого бассейна, а также "большие" кровотечения (BARC 3-5), дополнительно учитывались клинически значимые кровотечения — BARC 2.

Результаты. Медиана периода наблюдения составила 13 мес. [интерквартильный размах 11; 21]. За время наблюдения в течение 24 мес. ТО зарегистрированы у 26 (8,4%) больных. ТО достоверно чаще регистрировались в группе клопидогрела — 11,4 vs 2,8% (p=0,009). По данным регрессионного анализа перенесенный в прошлом инфаркт миокарда и назначение клопидогрела, а не ривароксабана в составе многокомпонентной терапии повышают риск развития ТО в 3 и 4 раза, соответственно. Все большие (BARC 3) кровотечения, частота которых составила 2,8%, зарегистрированы в группе ривароксабана, фатальных кровотечений не было. Клинически значимые BARC 2 кровотечения чаще регистрировались в группе ривароксабана — 13,8 vs 4,5% (p=0,006). Кровотечения данного типа не влияли на прогноз и не являлись причиной отказа от приема антитромботической терапии.

Заключение. У пациентов с мультифокальным атеросклерозом использование ривароксабана в качестве второго компонента антитромботической терапии по сравнению с применением клопидогрела может ассоциироваться с лучшей чистой клинической пользой, определяемой суммой ТО и крупных кровотечений.

1. Барбараш Л. С., Сумин А. Н., Безденежных А. В. Распространенность мультифокального атеросклероза у больных с ишемической болезнью сердца. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2013;3:4-11. doi:10.17802/2306-1278-2013-3-4-11.

2. Aboyans V, et al. 2017 ESC guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral arterial diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur Heart J. 2017;39(9):763-816. doi:10.1093/eurheartj/ehx095.

3. Arutyunov GP, Tarlovskaya EI, Arutyunov AG. Peculiarities of polyvascular disease and the diagnostic significance of the anklebrachial index in patients with coronary artery disease: results from the real-world registry KAMMA (Clinical registry on patient population with polyvascular disease in the Russian Federation and Eurasian countries). Russian Journal of Cardiology. 2024; 29(4): 5837. (In Russ.) Арутюнов Г. П., Тарловская Е. И., Арутюнов А. Г.

4. Особенности мультифокального атеросклероза и диагностическая значимость лодыжечно-плечевого индекса у пациентов с ишемической болезнью сердца. Результаты регистра реальной клинической практики КАММА (Клинический регистр по изучению популяции пАциентов с выявленным МультифокальныМ Атеросклерозом на территории Российской Федерации и стран Евразии). Российский кардиологический журнал. 2024;29(4):5837. doi:10.15829/1560-4071-2024-5837.

5. van den Berg M, Bhatt D, Kappelle L, et al. Identification of vascular disease on cardiovascular event rates. Insights from the REACH Registry. Vasc Med. 2010;15(4):259-65. doi:10.1177/1358863x10373299.

6. Kobo O, Saada M, von Birgelen C, et al. Impact of multisite artery disease on clinical outcomes after percutaneous coronary intervention: an analysis from the e-Ultimaster registry. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 2023;9(4):417-26. doi:10.1093/ehjqcco/qcac043.

7. Кривошеева Е. Н., Комаров А. Л., Галяутдинов Д. М. Отдаленные исходы коронарного шунтирования у больных с распространенным атеросклеротическим поражением коронарного и периферического сосудистых бассейнов (по данным регистра длительной антитромботической терапии РЕГАТА). Атеротромбоз. 2021;11(2):30-43. doi:10.21518/2307-1109-2021-11-2-30-43.

8. Федоткина Ю.А., Комаров А.Л., Добровольский А.Б. Маркеры повреждения эндотелия, активации гемостаза и неоангиогенеза у больных активным раком и мультифокальным атеросклерозом: общие черты и особенности. Атеротромбоз. 2022;12(2):64-78. doi:10.21518/2307-1109-2022-12-2-64-78.

9. Барбараш О. Л., Карпов Ю. А., Кашталап В.В. и др. Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2020;25(11):4076. doi:10.15829/29/1560-4071-2020-4076.

10. Драпкина О.М., Концевая А.В., Калинина А.М. и др. Профилактика хронических неинфекционных заболеваний в Российской Федерации. Национальное руководство 2022. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2022;21(4):3235. doi:10.15829/1728-8800-2022-3235.

11. Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, et al. 2024 ESC guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2024;45(36):3415-37. doi:10.1093/eurheartj/ehae177.

12. Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW, et al. Twelve or 30 months of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stents. New Engl J Med. 2014;371(23):2155-66. doi:10.1056/nejmoa1409312.

13. Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M, et al. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction. New Engl J Med. 2015;372(19):1791-800. doi:10.1056/nejmoa1500857.

14. Franzone A, Piccolo R, Gargiulo G, et al. Prolonged vs short duration of dual antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention in patients with or without peripheral arterial disease. JAMA Cardiology. 2016;1(7):795. doi:10.1001/jamacardio.2016.2811.

15. Комаров А. Л., Новикова Е. С., Добровольский А. Б. Прогностическое значение оценки по шкале DAPT и уровня D-димера у больных, подвергаемых плановым чрескожным коронарным вмешательствам. Кардиологический вестник. 2018;13(2):39-47. doi:10.17116/Cardiobulletin201813239.

16. Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, et al. Rivaroxaban with or without aspirin in stable cardiovascular disease. New Engl J Med. 2017;377(14):1319-30. doi:10.1056/nejmoa1709118.

17. Eikelboom JW, Bhatt DL, Fox KAA, et al. Mortality benefit of rivaroxaban plus aspirin in patients with chronic coronary or peripheral artery disease. J Am Coll Cardiol. 2021;78(1):14-23. doi:10.1016/j.jacc.2021.04.083.

18. Anand SS, Bosch J, Eikelboom JW, et al. Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable peripheral or carotid artery disease: An international, randomised, double-blind, placebocontrolled trial. Lancet. 2018;391(10117):219-29. doi:10.1016/s0140-6736(17)32409-1.

19. Connolly SJ, Eikelboom JW, Bosch J, et al. Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable coronary artery disease: An international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2018;391(10117):205-18. doi:10.1016/s01406736(17)32458-3.