Роль внутрисосудистой ультразвуковой визуализации при выполнении чрескожных коронарных вмешательств с минимальным введением контрастного вещества у пациентов с острым коронарным синдромом

Введение

Контраст-индуцированное острое повреждение почек (КИОПП) представляет собой серьезное осложнение, которое может возникнуть при применении йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ (РКВ) в процессе диагностических и лечебных манипуляций. Это состояние характеризуется увеличением уровня креатинина в сыворотке крови, обычно определяемым как увеличение на 0,5 мг/дл, или на 25% по сравнению с исходным показателем в течение 48-72 ч после проведения процедуры чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) [1][2]. Осознание факторов риска и методов профилактики играет ключевую роль в успешном управлении КИОПП, что подчеркивает важность данного аспекта в клинической практике специалиста, занимающегося выполнением ЧКВ у пациентов с почечной недостаточностью.

В основе болезней системы кровообращения лежит дегенеративно-дистрофический процесс — атеросклероз, который характеризуется мультифокальным поражением артерий и ассоциируется с повышенным риском развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти. Если рассматривать этот процесс в контексте почечной функции, то закономерной является тенденция к его прогрессированию, что со временем приводит к потере массы почек и нарушению их фильтрационной способности. В последние годы, с увеличением продолжительности жизни, в популяции значительно увеличилось количество тяжёлых форм хронической болезни почек (ХБП), в т.ч. нефросклероза с дисфункцией почек, вплоть до развития стадии терминальной почечной недостаточности. ХБП — наднозологическое понятие, объединяющее всех пациентов с признаками повреждения почек и/или снижением функции, оцениваемой по величине скорости клубочковой фильтрации (СКФ), которые сохраняются в течение ≥3 мес. К критериям диагностики ХБП относятся: наличие любых маркеров повреждения почек: клинико-лабораторные данные (альбуминурия, протеинурия), подтверждённые лабораторно и сохраняющиеся в течение ≥3 мес.; структурные изменения почек, подтверждённые методами лучевой диагностики (ультразвуковое исследование, дуплексное сканирование почечных артерий) или при морфологическом исследовании; снижение СКФ до уровня <60 мл/мин/1,73 м², сохраняющееся в течение ≥3 мес.¹. Таким образом, понятие ХБП складывается из двух составляющих: признаков повреждения почек и снижения СКФ. Тяжесть заболевания определяется стадиями ХБП: стадия 1 — нормальная СКФ (>90 мл/мин/1,73 м²) + альбуминурия, стадия 2: СКФ от 60 до 89 мл/мин/1,73 м², стадия 3А: СКФ от 45 до 59 мл/мин/1,73 м², стадия 3Б: СКФ от 30 до 44 мл/мин/1,73 м², стадия 4: СКФ от 15 до 29 мл/мин/1,73 м², стадия 5: СКФ <15 мл/мин/1,73 м².

К факторам риска развития КИОПП относятся аспекты, связанные с самим пациентом: наличие ХБП [1], сахарного диабета (СД) 2 типа, возраст пациентов >65 лет [3], а также аспекты, связанные с процедурой ЧКВ — объем и разновидность применяемого РКВ [4][5]. Повлиять на связанные с пациентом факторы невозможно, однако уменьшить объём используемого РКВ и отдать предпочтение изоосмолярным препаратам представляется приоритетной тактикой в случаях наличия у пациента ХБП. Таким образом, важной целью лечения больных ХБП является минимизация используемого в ходе ЧКВ объёма РКВ для сохранения почечной функции [6][7].

Снизить объём вводимого РКВ в ходе процедуры ЧКВ помогают дополнительные методы визуализации, в частности, внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ). На сегодняшний день широко известен вклад ВСУЗИ в улучшение непосредственных и отдалённых результатов ЧКВ. Он связан со снижением частоты наступления больших неблагоприятных сердечно-сосудистых событий как в госпитальном, так и в отсроченном периоде [8][9]. Такая тенденция обусловлена более точным позиционированием краёв стента при использовании методов внутрисосудистой визуализации, дополнительной информации о морфологии поражения и, соответственно, тактике модификации поражения перед имплантацией стента, а также оценке критериев оптимального раскрытия стента [10][11]. Обеспечивая детальную визуализацию структур сосудистой стенки, ВСУЗИ повышает точность процедуры и, помимо этого, даёт возможность снизить объём вводимого РКВ, что является ключевым фактором профилактики развития КИОПП [12-14].

В связи с этим настоящее исследование ставит перед собой следующие цели: определить средний объем РКВ, используемого во время ЧКВ у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС), прооперированных под контролем ВСУЗИ, и сопоставить его со средним объемом РКВ, применяемого при ангиографическом контроле. Проанализировать частоту возникновения острого повреждения почек и динамику уровня креатинина и СКФ после ЧКВ.

Материал и методы

Исследование выполнено на базе отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГБУЗ "Всеволожская КМБ" в период январь 2023-январь 2024гг. В рамках одноцентрового ретроспективного исследования участвовали пациенты с ОКС без подъема сегмента ST, которым было проведено стентирование коронарных артерий стентами с лекарственным покрытием. Общее количество исследуемых составило 269 человек. Критерии включения: пациенты с ОКС без подъема сегмента ST, которым был имплантирован стент/стенты в индексную процедуру. Критерии невключения и исключения: пациенты с сердечной недостаточностью по классификации Killip 3-4 ст. Пациенты были разделены на три группы: группа 1 — ЧКВ только под ангиографическим контролем (n=100), группа 2 — ЧКВ под контролем ВСУЗИ (n=100) и группа 3 — ЧКВ сопровождалось сочетанным использованием ВСУЗИ и принципов минимального введения РКВ (n=69). Распределение проводилось с учетом сопоставимости рисков КИОПП. В ходе исследования во всех группах оценивался средний объём использованного РКВ, динамика уровня креатинина и СКФ до ЧКВ и на 3-и сут. после ЧКВ, а также частота наступления острого повреждения почек.

Все пациенты перед стентированием принимали стандартную терапию, включающую пероральный приём ацетилсалициловой кислоты в дозировке 300 мг и клопидогрела в дозировке 600 мг или тикагрелора в дозировке 180 мг. Интраоперационно все пациенты получали гепарин в расчёте 100 ЕД/кг массы тела для поддержания активированного частичного тромбопластинового времени на уровне >250 сек. С целью профилактики КИОПП периоперационно пациенты получали стандартную гидратационную терапию: непрерывную внутривенную инфузию изотонического физиологического раствора со скоростью 1,5 мл/кг/ч (в ходе процедуры ЧКВ и в течение 6 ч после выполнения стентирования). Для пациентов с хронической сердечной недостаточностью >2 функционального класса гидратационная терапия интраоперационно проводилось из расчёта 1 мл/кг/ч, а в послеоперационном периоде — 0,75 мл/кг/ч в течение 4 ч. Кроме того, интраоперационно с целью минимизации нефротоксического действия контрастных растворов применялся разбавленный с изотоническим физиологическим раствором, в соотношении 1:1, раствор Омнипак-300.

ВСУЗИ выполнено механическими датчиками OptiCross 40 МГц (Boston Scientific, США) на аппарате iLab, и электронными датчиками Eagle Eye Platinum ST 20 МГц (Philips, Нидерланды) на аппарате мобильной версии Volcano CORE.

Сбор базы данных и их последующая обработка осуществлялись с использованием программного обеспечения IBM SPSS Statistics 23.0 (IBM Corporation, Armonk, NY, USA). Качественные данные были представлены как в абсолютных величинах, так и в процентных долях. Количественные переменные были представлены в виде M±m, где M — среднее арифметическое, m — стандартная ошибка среднего. В случаях распределения переменных, отличном от нормального, для описания данных использовались значения медианы и интерквартильного размаха в виде Me [Q25;Q75].

Результаты

Пациенты были сопоставимы по основным клинико-функциональным характеристикам (таблица 1). Медианные значения и квартили возраста пациентов 2-й группы оказались несколько меньшими 61,5 [ 56,0;70,8] лет по сравнению с пациентами 1-й и 3-й групп 65,0 [ 57,0;73,0] и 67,0 [ 60,0;74,0] лет, соответственно.

В группе 1 доля мужчин составила 69%, в группе 2 — 72%, в группе 3 — 63,8% (p=0,528).

Среди обследуемых больных в группе ангиографического контроля (группа 1) 15% пациентов имели СД 2 типа. В группе 2 этот показатель составил 14%, а в группе 3 –27,5% (p=0,062).

Стоит отметить локализацию поражений в исследуемых группах. Так, в группе 1 стентирование ствола левой коронарной артерии (ЛКА) было выполнено в 31% случаев, передняя межжелудочковая артерия (ПМЖА) — в 59% случаев, правая коронарная артерия (ПКА) — в 10% случаев. В группе 2 реваскуляризация ствола ЛКА была выполнена в 29% случаев, ПМЖА — 61%, огибающая артерия — 2%, ПКА — 8%. В группе 3 ствол ЛКА был стентирован в 20,7% случаев, ПМЖА — 37,9%, огибающая артерия — 22,4%, ПКА — 19%.

В группе, где ЧКВ сопровождалось сочетанным использованием ВСУЗИ и принципов минимального введения РКВ (группа 3), отмечался наибольший исходный уровень креатинина — 119 мкмоль/л [ 103;136], в группе 2 этот показатель составил 116 мкмоль/л [ 110;121], в группе ангиографии (группа 1) наименьший — 113 мкмоль/л [ 109;119]. Через три дня после ЧКВ сохранялась подобная наклонность, однако различия не достигли статистической значимости. Сравнение уровня креатинина между группами 1, 2 и 3 существенных различий в период исследования не выявило (таблица 2).

Уровень СКФ исходно был выше в группе сочетанного использования ВСУЗИ и принципов минимального введения РКВ (группа 3) 76 мл/мин/м², в группе 2 этот показатель составил 71 мл/мин/м², а в группе ангиографии (группа 1) 70 мл/мин/м². Динамика СКФ во всех группах имела тенденцию к снижению на 3-и сутки после ЧКВ, но значимых различий ни при внутригрупповом сравнении, ни между группами выявлено не было (таблица 2). Случаев КИОПП среди данных пациентов не зафиксировано.

Наименьшее количество РКВ было введено пациентам группы 3 — 73,3±5,1 мл. Пациентам группы 1 вводилось, в среднем, 170,5±6,9 мл РКВ, а пациентам группы 2 — 179,3±7,9 мл. Различия по объему РКВ между группами 1 и 3, а также между группами 2 и 3 были статистически значимы (дисперсионный анализ (ANOVA); p<0,001, с апостериорным тестом Тьюки). В группе ВСУЗИ (группа 2) по сравнению с группой ангиографического контроля (группа 1) в ходе ЧКВ было введено большее количество РКВ, что, однако, не было статистически значимо (p=0,305). Это объясняется тем, что группа ВСУЗИ (группа 2) была представлена технически более сложными поражениями.

Неблагоприятные сердечно-сосудистые события (такие как смерть, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, осложнения ЧКВ,) в период госпитализации не зафиксированы.

Обсуждение

Увеличивающийся объем рентген-эндоваскулярных вмешательств у пациентов с хроническим и ОКС ставит перед врачами вопрос о безопасности выполнения данных процедур [15]. Даже небольшой объем введенного РКВ (~30 мл), может оказывать отрицательное влияние на функцию почек, что является некоторым ограничением данного исследования [16]. Однако это утверждение характерно для пациентов с СД 2 типа и высоким риском КИОПП, и не сказалось на результатах исследования, возможно, из-за достаточной предоперационной подготовки.

При плановых вмешательствах есть возможность подготовить пациента или отсрочить операцию у пациентов с нарушенной функцией почек. В острой ситуации необходимо использовать принципы минимального введения РКВ при ЧКВ, особенно у пациентов с факторами риска развития КИОПП [17]. Важную роль в данном аспекте занимает применение ВСУЗИ.

Стратегия эндоваскулярного вмешательства у данной группы пациентов строится на следующих принципах. Минимальное введение РКВ для коронарографии (из расчета объем РКВ/СКФ <1,4). Использовать для введения РКВ небольшие шприцы (5 см³) [18]. Этого достаточно, т.к. особенностью коронарного кровотока является его малый объем 5-7 мл. Дополнительно уменьшить объем вводимого РКВ можно, используя катетеры меньшего диаметра. Так, предпочтительный размер инструмента на диагностическом этапе 5Fr, а выбор проводникового катетера ограничить до 6Fr (если стратегия реваскуляризации не предусматривает изначального выбора гайда 7Fr в случае сложных поражений или параллельного использования ВСУЗИ) [19]. Важно не использовать катетеры с боковыми отверстиями. При выборе режима рентгеноскопии/графии руководствуемся минимально достаточной дозой (в сторону улучшения визуализации). Установка проводникового катетера осуществляется без использования РКВ. Кроме того, при замене инструмента или введением лекарственных препаратов выполняется аспирация РКВ из катетера [20]. Это позволяет избежать необоснованного введения до 6 мл РКВ: гайд-катетер — 2,5 мл; линия от 2,0 до 3,0 мл; манифолд — 0,5 мл; Y — коннектор — 0,4 мл; 3-х ходовой краник — 0,1 мл.

Некоторые современные ангиографические комплексы оснащены функциями, такой как коронарный Roadmap, позволяющими манипулировать эндоваскулярным инструментом по сформированным ориентирам. В других ангиографических аппаратах удобно вывести исходную коронарографию на референсный экран, для облегчения проведения инструмента без дополнительного введения РКВ.

Для определения зоны имплантации стента оптимально пользоваться ВСУЗИ. Без дополнительного введения РКВ ВСУЗИ позволяет находить анатомические ориентиры (боковая ветвь), использовать дополнительный проводник в качестве маяка [19]. А автоматизированная протяжка датчика ВСУЗИ по артерии помогает в выборе длины стента и референсных просветов. На рисунке 1 представлен способ поиска и маркировки участков, подходящих для имплантации стента с применением ВСУЗИ и "Metallic silhouette" technique: проводники в боковых ветвях по проксимальному и дистальному краю поражения. В данном случае поиск landing zone, имплантация и оптимизация стента выполнены без введения РКВ, только под ВСУЗИ контролем.

В ходе операции контроль за гемодинамикой осуществляется с помощью мониторинга инвазивного давления. А для решения вопроса о необходимости дополнительного воздействия и достижения оптимальных критериев ЧКВ используется ВСУЗИ [10]. Удовлетворяющие результаты ВСУЗИ позволяют выполнить финальную ангиографию введением 3-5 мл РКВ без предварительного заполнения катетера, для исключения перфораций.

Как видно из результатов настоящего исследования, применение ВСУЗИ как инструмента для оптимизации ЧКВ, не приводит к уменьшению объема используемого РКВ. Только сочетание определенного алгоритма и ВСУЗИ приводит к минимальному сопровождению РКВ процедуры стентирования.

Заключение

Нефротоксичность рентген-контрастных лекарственных средств является дозозависимой, поэтому проведение ЧКВ с рациональным ограничением объема РКВ — один из важнейших факторов профилактики развития острого повреждения почек. У пациентов с ОКС без подъема сегмента ST применение ВСУЗИ и соблюдение принципов минимального введения РКВ позволяет достигнуть оптимальных результатов ЧКВ, уменьшить объем введенного РКВ и, как следствие, вероятность нарушения функции почек.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.