Внутрисосудистый ультразвук и ангиография в ходе чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с острым инфарктом миокарда: анализ дожития и анализ затратной эффективности (однолетнее наблюдение)

Введение

Еще несколько десятилетий назад рентген-контрастная ангиография считалась эталонным методом оценки наличия и степени выраженности коронарного атеросклероза [1]. Однако основным недостатком данного вида исследования является неспособность визуализировать непосредственно атеросклеротическую бляшку, поскольку стандартная ангиография предоставляет лишь двумерное изображение контуров просвета сосудов. Исследования последних лет показали слабую корреляцию между данными ангиографии и гистологическими данными [1-5], что дополнительно свидетельствует об ограниченности данной методики. В свою очередь, все это стимулирует как научный, так и практический интерес к альтернативным методам, обеспечивающим исследование структур сосудистой стенки и прямую визуализацию атеросклеротической бляшки в ходе чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), таким как внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) [6]. Это подтверждается фактом неуклонного роста частоты применения различных модальностей внутрисосудистой визуализации при эндоваскулярном лечении пациентов в нашей стране [7-10].

Способность ВСУЗИ непосредственно оценить структуру и планиметрию сосуда, отражая морфологию поражения, делает данный метод потенциально более предпочтительным для данных целей. В настоящее время большинство масштабных исследований, посвященных регрессии/прогрессии атеросклероза, используют те или иные модальности внутрисосудистой визуализации [2][3].

На сегодняшний день существует огромная доказательная база, согласно которой дополнительное использование ВСУЗИ во время ЧКВ способно улучшить непосредственные и отдалённые результаты ЧКВ [11-13]. Тем не менее, вопрос целесообразности интраоперационного использования ВСУЗИ при проведении ЧКВ у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) вызывает ряд споров у профильных специалистов.

Настоящее исследование позволит оценить масштаб потерь числа лет жизни — YLL (Years Life Lost) вследствие неиспользования ВСУЗИ в процессе ЧКВ у пациентов с острым ИМпST, а также экономический эффект от его дополнительного использования.

Цель работы — определить число лет жизни (YLL), потерянных в результате неиспользования ВСУЗИ в процессе ЧКВ у пациентов с острым ИМпST, и провести анализ затратной эффективности методики (Cost-Effectiveness Analysis) для улучшения результатов лечения пациентов с острым ИМпST.

Материал и методы

Работа выполнена в соответствии с этическими принципами проведения исследований с участием человека Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации.

Исследование было одобрено локальным этическим комитетом, носило экспериментальный характер и проводилось на базе отделения рентген-хирургических методов диагностики и лечения Всеволожской клинической межрайонной больницы в период 2022-2024гг. В исследование вошли все пациенты, госпитализированные с острым ИМпST (n=431). После подписания информированного добровольного согласия пациенты были рандомизированы в 2 группы при помощи метода конвертов, исходя из соотношения ВСУЗИ/ангиография — 3/5. Показатели клинико-функциональной картины и интраоперационных характеристик представлены в таблице 1. Пациентам первой группы (n=161) ЧКВ проводилось с использованием ВСУЗИ. Пациентам второй группы (n=270) реваскуляризация осуществлялась только под контролем ангиографии, без применения ВСУЗИ.

В группе ВСУЗИ-контроля ЧКВ протяжка датчика осуществлялась до и после имплантации стента. Критерии оптимального раскрытия стента соответствовали критериям Европейского консенсуса по использованию интракоронарной визуализации: аппозиция краёв стента в участок артерии с площадью бляшки <50% по проксимальному и дистальному краю стента, отношение минимальной площади раскрытия стента к дистальному референсу >90%, к среднему референсу >80%, отсутствие краевых диссекций >60^о по окружности или >2 см по протяженности, отсутствие больших протрузий, отсутствие мальаппозиции стента >0,4 мм по окружности или 1 мм по длине [14]. Соблюдения всех вышеуказанных критериев удавалось достичь в 83,2% случаев.

Все пациенты после стентирования получали оптимальную медикаментозную терапию в соответствии с действующими клиническими рекомендациями [15]. После реваскуляризации и выписки из стационара связь с пациентами поддерживалась путём регулярных телефонных обзвонов и проводились амбулаторные наблюдения с регистрацией исходов. Конечной точкой исследования была смерть пациента.

Качественные переменные в группах пациентов представлены в виде абсолютных значений и процентов, количественные — в виде медианы и интерквартильного размаха (Me [Q25; Q75]). Для сравнения качественных переменных между группами использован точный тест Фишера, для количественных — бутстреп-версию теста Стьюдента для независимых переменных.

После сбора данных были построены традиционные таблицы дожития: реальной когорты пациентов, подвергнутых ЧКВ в течение одного года после хирургического вмешательства — отдельно для группы ВСУЗИ и отдельно для группы ангиографии, и гипотетической когорты пациентов для расчета вклада вида вмешательства в продолжительность жизни пациентов. Проведен анализ различий вероятности смерти в течение одного года после операции. Построена модель, показывающая число пациентов (из 270 группы ангиографии), чьи жизни дополнительно могли бы быть сохранены, если бы ЧКВ было бы дополнено ВСУЗИ-контролем.

Проведен расчет числа больных, которых необходимо лечить (ЧБНЛ) для предотвращения одного неблагоприятного исхода. Проведен расчет стоимости сохраненных лет жизни вследствие внедрения ВСУЗИ в рутинную клиническую практику эндоваскулярного лечения пациентов с острым ИМпST.

База данных создана в программе LibreOffice^® 24.8.4 и обработана средствами LibreOffice^® 24.8.4 и IBM SPSS 26.

Результаты

Для проведения анализа дожития первоначально была построена таблица дожития реальной когорты пациентов, которым было выполнено экстренное стентирование коронарных артерий в связи с острым ИМпST в течение одного года после реваскуляризации, отдельно для группы ВСУЗИ-контроля и отдельно для группы ангиографического контроля ЧКВ. Данные анализа дожития представлены в таблице 2.

Пациенты после реваскуляризации с ВСУЗИ имеют преимущества в выживании в сравнении с пациентами, у которых стентирование было выполнено исключительно под ангиографическим контролем (таблица 2). Это связано с тем, что количество повторных кардиальных событий с летальными исходами после операции за период наблюдения в группе ангиографии без ВСУЗИ было статистически значимо больше (точный тест Фишера, р<0,001), чем в группе ВСУЗИ.

При этом различия в выживаемости пациентов были очевидны уже к концу 1-го мес. На тот момент они составляли 4%, возросли до 5% к концу 2-го мес. и до 6% к концу 4-го мес. Данный разрыв продолжил увеличиваться и далее, достигнув практически 10% к концу периода наблюдения.

На втором этапе для расчета вклада вида вмешательства в продолжительность жизни пациентов была построена модель дожития гипотетической когорты пациентов (таблица 3).

Короткий срок наблюдения за пациентами ограничивает возможности метода в отношении прогноза. Тем не менее, раннее достижение различий в этом основном исходе оказывается весьма интересным, поскольку научный интерес представляют относительные, а не абсолютные величины. Так, различия в ожидаемой продолжительности жизни пациентов, из группы применения ВСУЗИ по сравнению с группой ангиографического контроля ЧКВ на момент операции, составляет 418 дней или 40%. Такие же различия на момент истечения года после операции всё ещё превышают 400 дней, а их доля возрастает до 50%.

Проведен анализ различий вероятности умереть в течение одного года после операции. Построена модель, показывающая число пациентов, чьи жизни дополнительно могли бы быть сохранены, если бы ЧКВ было дополнено ВСУЗИ (таблица 4).

Согласно данным, неиспользование ВСУЗИ при стентировании коронарных артерий у 270 пациентов потенциально дает YLL в размере 117,3 человеко-лет.

С целью уточнения данной информации был проведен расчет показателя ЧБНЛ. Исходом выступало наступление смерти от всех причин. В качестве срока наблюдения использован один год. Значение ЧБНЛ составило 12,9 с 95% доверительным интервалом (ДИ): 7,3-104. По понятным причинам, значение 12,9 округляется до 13.

Таким образом, для предотвращения одного неблагоприятного исхода (смерти в течение года после операции) достаточно 13 пациентов перевести из группы ангиографического контроля ЧКВ в группу ВСУЗИ.

Согласно тарифам 2024г, стоимость ЧКВ зависит от количества имплантируемых стентов. ЧКВ без ВСУЗИ оплачивается следующим образом: ЧКВ с одним стентом стоит 199 124 рубля, ЧКВ с двумя стентами — 230 121 рубль, ЧКВ с тремя стентами — 260 837 рублей. ЧКВ со ВСУЗИ оплачивается следующим образом: ЧКВ со ВСУЗИ и одним стентом стоит 287 307 рублей, ЧКВ со ВСУЗИ и двумя стентами — 313 443 рубля, ЧКВ со ВСУЗИ и тремя стентами — 344 313 рублей

Таким образом, ЧКВ со ВСУЗИ и одним стентом обходится дороже на 88 183 рубля, различия в стоимости для ЧКВ с двумя и тремя стентами составляют 83 322 рубля и 83 476 рублей, соответственно. При этом среднее различие составило ~85 000 рублей. Данная величина была использована нами для расчетов затратной эффективности.

Общее количество человеко-лет жизни, которые возможно были бы сохранены в том случае, если бы у всех 270 пациентов с острым ИМпST, которым было выполнено ЧКВ под контролем ангиографии, дополнить ВСУЗИ, составляет >117 лет. При этом затраты здравоохранения увеличились бы на ~22 950 000 руб. (270×85 000). Таким образом, стоимость одного сохраненного человеко-года жизни для регионального министерства здравоохранения составила бы 195 666 рублей (22 950 000/117).

Представляет интерес расчет затратной эффективности в отношении добавочной стоимости одного случая дополнительно сохраненной жизни через один год после операции. Как показано выше, для предотвращения одного случая смерти необходимо 13 пациентов перевести из группы ангиографического контроля ЧКВ в группу ВСУЗИ. Следовательно, стоимость дополнительно сохраненного года жизни составит от 3 735 000 до 4 476 000 руб. При этом расходы на одну, дополнительно сохраненную в течение года жизнь, увеличиваются лишь в размере 1 105 000 (13×85 000) рублей.

Обсуждение

Одним из основных ограничений настоящего исследования является небольшая продолжительность наблюдения за пациентами, что связано с небольшим сроком давности начала работы. Однако даже для такого периода наблюдения удорожание себестоимости эндоваскулярного лечения пациентов с острым ИМпST при дополнительном использовании ВСУЗИ в ходе операции очевидно. В ценах 2024г увеличение затрат на каждую операцию составляет около 85 000 рублей. При этом стоимость одного сохраненного человеко-года жизни достигает 195 666 руб.

Помимо этого, ВСУЗИ позволяет более точно оценить планиметрические и морфологические характеристики поражения, оценить критерии оптимального раскрытия стента [11][12]. В свою очередь, более качественная имплантация стента позволяет снизить частоту наступления больших неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в отдалённом периоде [13][16-18]. По данным наиболее крупных международных исследований, оценивающих отдалённую смертность после ЧКВ в когортах пациентов с острым инфарктом миокарда, дополнительное использование ВСУЗИ позволяет снизить общую смертность в среднем в 1,5 раза [19-21].

Таким образом, увеличение затрат на проведение операции, в конечном итоге позволит снизить имплицитную стоимость человеческой жизни пациента после операции, а также увеличить продолжительность жизни пациентов с острым ИМпST.

Дальнейшие исследования в данной области будут интересны в плане изучения среднесрочного и долгосрочного прогнозов. Кроме того, дополнительное проведение анализа первичного выхода на инвалидность и качества жизни прооперированных пациентов позволили бы оценить изменение ожидаемой продолжительности жизни и его экономический эффект в годах жизни с соответствующими поправками: DALY (Disability Adjusted Life Years, годы жизни с поправкой на инвалидность) и QALY (Quality Adjusted Life Years, годы жизни с поправкой на качество).

Заключение

Полученные данные позволяют говорить о значительном потенциале рутинного применения ВСУЗИ в эндоваскулярном лечении пациентов с острым ИМпST, что может способствовать уменьшению долгосрочных совокупных экономических расходов на их лечение и увеличить общую продолжительность жизни пациентов.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.