Оценка результатов стентирования на основе коронарной физиологии

Введение

В последние годы ишемическая болезнь сердца (ИБС) стабильно составляет пятую часть всех зарегистрированных случаев заболеваемости в России. В связи с этим актуальной задачей современной рентгенэндоваскулярной хирургии становится улучшение стратегии лечения пациентов с данным заболеванием [1][2]. На сегодняшний день необходимость оптимизации результатов чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) в клинической практике остаётся актуальной проблемой. Рутинным является ЧКВ под ангиографическим контролем. Предполагается, что оптимальный результат ангиографического ЧКВ является аналогом оптимального показателя фракционного резерва кровотока (ФРК) или как минимум приводит к устранению ишемии миокарда [3][4].

В ранее проведенных исследованиях установлено, что ангиографически оптимальное ЧКВ не приводит к полному устранению ишемии в зоне целевого стеноза [5]. Показатель резидуальной ишемии, при оценке ФРК, встречался от 1 до 36,5% у пациентов после ранее проведенного стентирования, а оптимальный ФРК ≥0,90, колебался от 21 до 100% [5][6].

Наиболее распространённым методом оптимизации ЧКВ остается внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) коронарных артерий (КА). Одними из наиболее значимых клинических исследований являются ADAPT-DES (Assessment of Dual Antiplatelet Therapy With Drug-Eluting Stents), IVUS-XPL (Effect of Intravascular Ultrasound-Guided vs Angiography Guided Everolimus-Eluting Stent Implantation), ULTIMATE (Intravascular Ultrasound Versus Angiography-Guided Drug-Eluting Stent Implantation), а также крупный метаанализ. Все они показали достоверное снижение MACEs (major adverse cardiac events) в течение ≥2 лет наблюдения, а также нежелательных событий в целевом сосуде на 86% по сравнению с группой, где ВСУЗИ во время ЧКВ не применялось. Использование ВСУЗИ позволяет оценить раскрытие стента, диссекции, отсутствующие на ангиографии, а также аппозицию стента. Однако оценить, привело ли стентирование к устранению резидуальной ишемии, внутрисосудистые методы визуализации неспособны [7-9].

Большинство крупных исследований, связанных с коронарной физиологией, проводилось в контексте определения тактики ведения пациента. Однако выполнение ЧКВ на основе данных физиологической оценки поражений не означает, что полученный конечный результат будет функционально оптимален даже при получении хорошей итоговой ангиографической картины. Несмотря на более благоприятные отдаленные результаты физиологически обоснованного интервенционного лечения, частота больших неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение 5 лет в группе пациентов, которым проводили ЧКВ на основании оценки ФРК, в таких ключевых рандомизированных исследованиях, как FAME (Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation) и FAME 2 (Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation), составила 28 и 13,9%, соответственно. Кроме того, важно отметить факт сохранения симптомов стенокардии у каждого пятого пациента в течение 1 года после успешной реваскуляризации [10-12].

В настоящее время использование ФРК возможно не только для определения значимости поражения КА, но и для оценки результатов ЧКВ. После имплантации стента ФРК позволяет исключить или подтвердить наличие резидуальной ишемии в зоне целевого сосуда. По данным систематического обзора, ФРК ≥0,90 после ЧКВ был связан со значительно более низким риском повторного вмешательства и крупных неблагоприятных кардиоваскулярных событий [13][14]. Поскольку целью стентирования является устранение поражения, вызывающего ишемию, использование ФРК после ЧКВ является рациональным подходом, позволяющим избежать неоптимальных результатов вмешательства [15-17]. Основными недостатками данного метода являются отсутствие возможности определить аппозицию и раскрытие стента, а также протрузии и краевые диссекции КА [18].

Таким образом, использование методов внутрикоронарной физиологии может быть решением проблемы неоптимального результата ЧКВ [19].

Цель исследования — определение достижимости критериев оптимального результата ЧКВ по данным ФРК у пациентов со стабильной ИБС и пограничными стенозами КА.

Материал и методы

Выполнено проспективное одноцентровое исследование, в которое исходно были отобраны 150 пациентов со стабильной ИБС. После применения критериев исключения и оценки ФРК общее количество пациентов составило 55. В исследование включались пациенты с пограничными стенозами (от 50 до 89%) крупных эпикардиальных сосудов. Степень стеноза оценивали с использованием системы количественной коронарной оценки ангиографии (Quantitative Coronary Angiography, QCA), диагноз ИБС выставлялся на основании клинической картины и данных инструментальных исследований. Критерии исключения: стеноз ствола левой КА, хроническая окклюзия, диаметр артерии <2,5 мм, невозможность проведения измерения ФРК.

Всем пациентам проводилось измерение ФРК с использованием стандартной методики с калибровкой датчика в устье ствола левой КА и последующим заведением датчика минимум на 20 мм дистальнее целевого стеноза. Гиперемическим агентом являлся аденозин, путь введения внутривенный со скоростью 140 мкг/кг/мин.

После подтверждения значимости поражения выполнялось стентирование под ангиографическим контролем с последующим повторным измерением физиологического индекса. Всем пациентам после выполнения ЧКВ проводилась рутинная NC-постдилатация баллоном, сопоставимого со стентом диаметра. Если резидуальная ишемия сохранялась (ФРК ≤0,8), выполнялись дополнительные манипуляции для её устранения (постдилатация NC-баллоном на 1 размер больше исходного диаметра стента, имплантация дополнительных стентов) с повторной оценкой физиологического индекса (рисунок 1).

Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом. Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании. Медикаментозное ведение пациентов проводилось согласно клиническим рекомендациям.

Результаты

В обследуемой когорте (n=55) преобладали мужчины (65,5%), медиана возраста всей когорты составила 66 лет. У 35 (63,6%) пациентов присутствовала клиника стенокардии, преобладали больные стенокардией II функционального класса (54,5%). Сахарный диабет 2 типа имел место у 19 (34,5%) пациентов, артериальная гипертензия в 100% случаев. Больше половины пациентов — 30 (55,5%), страдали ожирением, медиана индекса массы тела составила 30,4 кг/м² (таблица 1).

В 49 (85,5%) случаях передняя нисходящая артерия являлась целевым сосудом, медиана показателя ФРК до ЧКВ составила 0,69, после ЧКВ — 0,85, а после оптимизации результата — 0,87 (таблица 2).

Оптимальный результат по данным ангиографии достигнут в 49 (89,1%) случаях, у 6 пациентов были получены диссекции типа А-B, которые не требовали имплантации дополнительных стентов. Кровоток на конец ЧКВ у 100% пациентов был TIMI 3 (Thrombolysis In Myocardial Infarction, тромболизис при инфаркте миокарда).

При оценке результата стентирования с помощью ФРК установлено, что в 15 (27,3%) случаях стентирование не привело к устранению ишемии, а достичь оптимальных показателей ФРК удалось только у 12 (21,8%) пациентов (рисунок 2). Оптимизация результатов ЧКВ проводилась у 17 (30,9%) пациентов, наиболее часто применялась постдилатация дополнительным NС-баллоном — 14 (25,4%), реже имплантировался стент — 11 (20%), в 6 (10,9%) случаях применялись оба метода оптимизации.

После выполнения оптимизации у 7 (12,7%) пациентов сохранялась резидуальная ишемия, у 32 (58,2%) пациентов достичь целевых показателей физиологического индекса не удалось и только у 16 (29,1%) человек был получен оптимальный показатель ФРК (рисунок 3). У 6 (10,9%) пациентов по окончанию процедуры выявлены диссекции типа В, без лимитации кровотока и не требующие имплантации дополнительных стентов. Других осложнений не зарегистрировано.

Обсуждение

В 2021г Collison D, et al. проведено исследование TARGET-FFR (Post-stenting fractional flow reserve assessment versus coronary angiography for functional optimization of percutaneous coronary intervention), целью которого было оценить эффективность оптимизации результатов ЧКВ с помощью ФРК. В исследовании участвовали 260 пациентов со стабильной ИБС и острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST. После выполнения ЧКВ под ангиографическим контролем пациенты были рандомизированы на 2 группы 1:1, одной из которых проводилась оптимизация результата с помощью физиологического индекса. В результате ученые выяснили, что у 2/3 пациентов стентирование под контролем ангиографии приводит к неоптимальным показателям ФРК. Стратегия оптимизации результата на основе ФРК значимо не увеличила долю пациентов с ФРК ≥0,90, но снизила количество пациентов с резидуальной ишемией [5]. Agarwal SK, et al. провели похожее исследование с включением 574 пациентов, которым с помощью ФРК оценивали результаты ЧКВ, а также оценивали влияние ФРК на результаты ЧКВ в отдаленном периоде. Пациентам проводилось измерение ФРК до и после ЧКВ. У всех пациентов удалось улучшить физиологические показатели индекса, однако в 143 (21%) случаях у пациентов сохранялась резидуальная ишемия, что потребовало дополнительной имплантации стента или постдилатации баллонным катетером большего диаметра [10][20]. Полученные нами данные соответствуют результатам, представленным в вышеописанном исследовании: у 27% пациентов сохранялась резидуальная ишемия на конец ЧКВ под контролем ангиографии, а оптимизация результата на основе ФРК привела к снижению пациентов с резидуальным ФРК ≤0,8 и увеличению доли пациентов с оптимальным результатом ЧКВ.

В исследовании Uretsky BF, et al., в которое было включено 250 пациентов, оценивалась эффективность оптимизации ЧКВ с использованием физиологических методов. Остаточная ишемия при стентировании под контролем ФРК сохранялась у 36,5% пациентов, при этом ФРК увеличился с 0,71 до 0,81. Одной из причин такого высокого процента резидуальной ишемии и небольшого изменения градиента ФРК, по мнению ученых, может быть диффузность поражения, особенно в передней межжелудочковой артерии, оптимизация которой является достаточно сложной задачей [3][16]. Результаты представленного исследования отличаются от полученных нами, что может быть связано с рутинной NС-постдилатацией стента после выполнения ЧКВ.

По результатам нашего исследования резидуальная ишемия после оптимизации сохранялась в 12,8% случаев, а Δ ФРК после ЧКВ составила 0,16, а после оптимизации 0,03. Наименьшее значение Δ ФРК наблюдалось в передней межжелудочковой артерии, что связано со сложностями в достижении оптимального показателя физиологического индекса в данной КА [21].

В 2023г на Европейском консенсусе по внутрисосудистым методам физиологии представлен алгоритм оценки результатов ЧКВ с использованием физиологических индексов. Предлагается при получении неоптимального результата ФРК после стентирования использовать методы внутрисосудистой визуализации. К ним относятся ВСУЗИ и оптическая когерентная томография. Применение данных методов дает представление о причине лимитации кровотока, которое может быть как в стенте (нераскрытие стента, пролабирование атероматозных масс), так и в сосуде (диссекции). После её устранения предполагается повторное измерение физиологического индекса, чтобы понять, устранена лимитация кровотока или нет [15]. При проведении нашего исследования не использовали данный алгоритм, т.к. основная цель была выявить, насколько часто достигаются оптимальные показатели физиологии без использования внутрисосудистой визуализации.

Ограничения исследования. Исследование является одноцентовым с небольшой выборкой пациентов, что не позволяет экстраполировать полученные результаты на большую выборку пациентов. В текущем дизайне исследования не предусмотрено отслеживание отдаленных результатов, что снижает возможности оценки клинического исхода пациентов в отдаленном периоде. Результаты представленной работы подтверждаются ранее проведёнными исследованиями, однако данная проблема ранее не получала достаточного освещения в отечественных источниках, статья существенно расширяет представления о методах оптимизации ЧКВ у пациентов с пограничными стенозами КА и дополняет представления о возможностях физиологической оптимизации.

Заключение

Таким образом, стентирование под ангиографическим контролем в 1/3 случаев не приводит к устранению ишемии, а в 50,9% не достигает оптимального показателя ЧКВ по данным физиологических методов. Использование в качестве контроля результатов стентирования ФРК и выполнение оптимизации ЧКВ приводят к снижению показателя резидуальной ишемии в 2 раза до 12,7% и способствуют достижению оптимального ЧКВ у 29% пациентов. Использование методов оценки внутрисосудистой физиологии позволяет не только оценить значимость стеноза КА, но и улучшить результаты ЧКВ.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.