Перейти к:
Оценка перфузии миокарда левого желудочка по данным объемной компьютерной томографии с фармакологической пробой с аденозинтрифосфатом у пациентов с ишемической болезнью сердца при необструктивном поражении коронарных артерий на фоне приема медикаментозной терапии
https://doi.org/10.15829/1728-8800-2025-4442
EDN: DVWINJ
Аннотация
Цель. Изучить возможность оценки перфузии миокарда левого желудочка (ЛЖ) методом объемной компьютерной томографии (ОбКТ) сердца в сочетании с фармакологической пробой с аденозинтрифосфатом (АТФ) натрия у пациентов с необструктивной формой ишемической болезни сердца (ИБОКА) на фоне комбинированной медикаментозной терапии.
Материал и методы. Исследование ОбКТ сердца с АТФ натрия, совмещенной с компьютерной коронароангиографией, проводилось в динамике 46 пациентам с установленным диагнозом ИБОКА. Всем пациентам на момент включения в исследование была рекомендована гиполипидемическая терапия с достижением целевых значений показателей липидного спектра, антиангинальная и антитромботическая терапия.
Результаты. Динамика показателей перфузии миокарда ЛЖ в зависимости от достижения целевого уровня холестерина (ХС) липопротеинов низкой плотности (ЛНП) демонстрирует достоверное уменьшение количества сегментов миокарда ЛЖ с дефектами перфузии (2 [0; 3] vs 6 [3; 8], p<0,001) и прирост коэффициента трансмуральной перфузии (КТП) в фазу стресса (1,14±0,12 vs 1,02±0,07, p=0,004). Выявлена отрицательная корреляция умеренной силы у пациентов с ИБОКА между средним значением КТП в фазу стресса и уровнем ХС ЛНП (n=45, rho=-0,56; p=0,001). Продемонстрирована статистически значимая положительная динамика в виде улучшения перфузии миокарда ЛЖ среди пациентов, принимавших комбинированную медикаментозную терапию.
Заключение. Прием комбинированной терапии достоверно ассоциирован с улучшением показателей перфузии миокарда ЛЖ, а при достижении целевого уровня ХС ЛНП сопровождается достоверным увеличением КТП и уменьшением количества сегментов с дефектами перфузии у пациентов с ИБОКА по данным ОбКТ с пробой АТФ натрия.
Ключевые слова
Для цитирования:
Соболева Г.Н., Егоркина О.Ф., Гаман С.А., Карпов Ю.А., Терновой С.К. Оценка перфузии миокарда левого желудочка по данным объемной компьютерной томографии с фармакологической пробой с аденозинтрифосфатом у пациентов с ишемической болезнью сердца при необструктивном поражении коронарных артерий на фоне приема медикаментозной терапии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2025;24(8):4442. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2025-4442. EDN: DVWINJ
For citation:
Soboleva G.N., Egorkina O.F., Gaman S.A., Karpov Yu.A., Ternovoy S.K. Evaluation of left ventricular myocardial perfusion using volumetric computed tomography with adenosine triphosphate test in patients with non-obstructive coronary artery disease during drug therapy. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2025;24(8):4442. (In Russ.) https://doi.org/10.15829/1728-8800-2025-4442. EDN: DVWINJ
Введение
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) без обструктивного поражения коронарных артерий (ИБОКА) является причиной стенокардии, ремоделирования миокарда, и в конечном итоге, сердечной недостаточности [1]. Очевидна необходимость оптимальной медикаментозной терапии, способной эффективно воздействовать на механизмы коронарной микрососудистой дисфункции (КМД), как причины ИБОКА, способной улучшить прогноз и качество жизни таких пациентов. В актуальных рекомендациях Российского кардиологического общества и Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) по ИБС [2][3] представлен алгоритм терапевтического лечения ИБОКА [4], где обязательным является применение антиангинальной и гиполипидемической терапии для оптимизации прогноза и контроля симптомов.
Несмотря на определенные успехи, достигнутые за последние годы в определении механизмов развития ИБОКА, определяющих выбор того или иного класса антиангинальных препаратов [5], остается невыясненной значимость влияния статинов на КМД. Ожидаются результаты исследования WARRIOR (The Women's IschemiA TRial to Reduce Events In Non-ObstRuctive CAD) по влиянию терапии ацетилсалициловой кислотой, высокоинтенсивных доз статинов и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на развитие неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов с ИБОКА [6].
Эти задачи в значительной мере могут быть разрешены с внедрением новых высокотехнологичных методов оценки перфузии миокарда у пациентов с ИБОКА (ESC — European Society of Cardiology, 2024). Актуальным является изучение возможностей метода стресс-перфузионной объемной компьютерной томографии (ОбКТ) с аденозинтрифосфатом (АТФ) натрия не только в целях верификации ишемии миокарда, но и с целью оценки эффективности медикаментозной терапии у пациентов с ИБОКА [3][7].
Материал и методы
Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики и принципами Хельсинкской декларации. Всеми пациентами подписано информированное согласие на участие в исследовании. Протокол исследования был одобрен Этическим комитетом ФГБУ "НМИЦ кардиологии им. акад. Е. И. Чазова" Минздрава России.
Критерии включения в исследование: стенокардия I-III функционального класса (ФК) со стенозами в коронарных артериях <50% или интактные коронарные артерии по данным коронарной ангиографии (КАГ)/компьютерной томографии (КТ)-КАГ, а также наличие ишемии миокарда — холтеровское мониторирование электрокардиограммы, нагрузочные тесты, однофотонная эмиссионная КТ (ОФЭКТ).
Критерии невключения: нарушения ритма и проводимости сердца (тахисистолическая форма фибрилляции предсердий, атриовентрикулярная блокада II-III ст., частая желудочковая экстрасистолия), острый коронарный синдром и острое нарушение мозгового кровообращения в предшествующий месяц до включения в исследование, сердечная недостаточность II-IV ФК, снижение скорости клубочковой фильтрации <45 мл/мин/1,73 м2 по формуле MDRD, аллергическая реакция на йодсодержащие контрастные вещества, гипотония с уровнем артериального давления <90/60 мм рт.ст., наличие острого бронхообструктивного синдрома.
В период 2018-2024гг в соответствии с установленными критериями включения/невключения 46 пациентам с диагнозом ИБОКА дважды была проведена ОбКТ сердца с пробой с АТФ натрия, совмещенная с КТ-КАГ, при первоначальном обследовании и в отдаленном периоде. Рекомендуемая медикаментозная терапия включала: антиангинальные и антитромботические препараты, статины. Время проведения повторной пробы — от 1 года до 6 лет.
Исходно в исследование было включено 59 пациентов с клиникой стенокардии, преимущественно на уровне II-III ФК, средний возраст — 53±10,9 лет, женщин — 41 (69%), индекс массы тела — 29 кг/м2, курили 9 человек (15%), артериальную гипертонию имели — 47 (80%), сахарный диабет 2 типа 13 (22%), гиперлипидемию IIa/IIb типа — 28 (48%), отягощенный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям — 27 пациентов (46%). После обследования на 1 визите была рекомендована комбинированная медикаментозная терапия: антитромботическая, гиполипидемическая терапия (аторвастатин/розувастатин/симвастатин в дозе 20-40/10-20/10 мг/сут.), даны рекомендации достижения целевого значения холестерина (ХС) липопротеинов низкой плотности (ЛНП) <1,4 ммоль/л, антиангинальная терапия была подобрана с учетом индивидуальных характеристик пациентов (бисопролол 2,5-5 мг/сут. в сочетании с амлодипином 5-10 мг/сут. или никорандил 30 мг/сут., ранолазин 500-1000 мг, ивабрадин 15 мг).
В отдаленном периоде ОбКТ сердца с пробой АТФ натрия проведена 46 пациентам: средний возраст на 2 визите составил 55±11,2 лет, в общей сложности 71% включенных в исследование пациентов были женщины, с клиникой стенокардии на уровне I-II ФК, индекс массы тела — 28 кг/м2, курили — 4 (9%), артериальную гипертонию имели — 37 (80%), сахарный диабет 2 типа — 10 (22%), гиперлипидемия 27 (59%), отягощенный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям — 21 (46%).
Протокол исследования. ОбКТ сердца с пробой с АТФ натрия проводилась в отделе томографии Института клинической кардиологии ФГБУ "НМИЦ кардиологии" им. акад. Е. И. Чазова Минздрава России с использованием компьютерного томографа Aquilion One (Canon Medical Systems, Япония). Данная работа является обсервационным аналитическим динамическим ретро-проспективным исследованием.
Исследование проводилось натощак, с предварительной отменой за 48 ч до исследования антиангинальной терапии и выполнялось в два этапа: в покое выполнялись топограммы и нативное исследование в артериальную фазу контрастирования. Второй этап исследования — спустя 20 мин от первого введения рентгенконтрастного препарата: 1% раствор АТФ вводился в течение 5 мин с помощью шприцевого инфузионного дозатора с постоянной скоростью 0,16 мг/кг/мин. Спустя 4 мин от начала инфузии АТФ или при достижении критериев прекращения исследования (боль в грудной клетке, отрицательная динамика электрокардиограммы, побочные реакции), не прерывая инфузию АТФ, вводился рентгенконтрастный препарат и выполнялась ОбКТ сердца в артериальную фазу контрастирования на том же уровне, что и в фазу покоя. Подробный протокол обследования и методика проведения ОбКТ сердца с АТФ натрия описан ранее [7].
Качественный анализ. Проводилось визуальное выявление участков относительной гипоперфузии миокарда левого желудочка (ЛЖ). Истинный дефект перфузии (ДП) отмечался не менее чем в 2-х проекциях, чаще всего более, чем в одном сегменте. Оценка всех сегментов проводилась на нескольких последовательных срезах 2 специалистами в соответствии с 17-сегментной моделью Американской кардиологической ассоциации [8]. За истинный ДП принимали гиподенсный участок миокарда ЛЖ, выявленный в фазу стресса и не определяемый в фазу покоя, расположенный в субэндокардиальном слое, который визуализируется в одном или более сегментах минимум на 3-х последовательных срезах, при этом сравнивали рентгеновскую плотность смежных участков миокарда ЛЖ.
Полуколичественный анализ. Затем проводился полуколичественный анализ перфузии миокарда ЛЖ как в фазу покоя, так и в фазу стресса с помощью автоматических программ с определением перфузионного индекса, коэффициента трансмуральной перфузии (КТП), отражающих коронарную гемодинамику, в т.ч. на уровне микроциркуляции, а также построением полярных карт в зависимости от величины ослабления рентгеновской плотности контрастированного миокарда в покое и при нагрузке с помощью программного обеспечения Vitrea Advanced на рабочей станции Vitrea Workstation. Значение КТП <0,99 считается нарушением перфузии миокарда ЛЖ. Пятицветная полярная карта помогает определить выраженность ДП миокарда ЛЖ с помощью цветового кодирования, основанного на значениях КТП.
Статистический анализ. Статистический анализ проводился с использованием Stata BE 18 (StataCorp. 2023. Stata Statistical Software: Release 18. College Station, TX: StataCorp LLC), MedCalc 20.0 (MedCalc Software Ltd, Ostende, Belgium). Для всех статистических тестов использовался двусторонний уровень значимости 0,05. В случае ненормального распределения хотя бы в одной из групп применялся критерий Манна-Уитни. Нормальность распределения оценивалась по коэффициентам асимметрии и эксцесса и при помощи критерия Шапиро-Уилка. Количественные переменные, имеющие нормальное распределение, описывались с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (ДИ). В случае распределения, отличного от нормального, количественные данные описывались с помощью медианы (Me) с интерквартильным размахом [Q25; Q75]. Категориальные переменные представлены в виде количества наблюдений (n) и доли (%). Сравнение значений категориальных переменных в точке 1 и точке 2 (до и после) проводилось с использованием критерия Макнемара. Корреляционный анализ проводился с использованием коэффициента корреляции Спирмана. Ассоциация между типом терапии и количественными исходами, оценивалась методом обобщенных линейных моделей.
Результаты
При оценке приверженности к терапии было установлено, что 34 (74%) пациента из 46 принимали монотерапию статинами. Целевых значений ХС ЛНП достигли 7 (15%) пациентов.
В таблицах 1-4 представлена ассоциация между типом терапии и динамикой показателей КТП в покое и в фазу стресса (введения АТФ), изменением количества сегментов с ДП, и общим количеством сегментов с ДП на 2 визите в группе пациентов. Достоверного изменения перфузии миокарда ЛЖ в группе пациентов, принимавших только статины, не выявлено. Прием антиангинальной терапии (β-адреноблокаторы, антагонисты кальциевых каналов, нитраты, никорандил, ранолазин, ивабрадин) достоверно не ассоциирован с динамикой перфузии миокарда ЛЖ, но сопровождался улучшением ФК стенокардии. Прием комбинированной терапии статистически значимо ассоциирован с улучшением показателей перфузии миокарда в виде уменьшения количества сегментов с ДП.
Динамика показателей перфузии миокарда ЛЖ в зависимости от достижения целевого уровня ХС ЛНП представлена в таблице 5 и демонстрирует достоверное уменьшение количества сегментов миокарда ЛЖ с ДП, прирост КТП в фазу стресса у пациентов, достигших целевого уровня ХС ЛНП при длительном приеме статинов. Также проведена оценка перфузии миокарда ЛЖ в зависимости от достижения целевого уровня общего ХС. В группе пациентов, достигших целевого уровня общего ХС имеется достоверное уменьшение количества сегментов миокарда ЛЖ с ДП, более высокое значение КТП в фазу стресса.
Выявлена отрицательная корреляция умеренной силы у пациентов с ИБОКА между средним значением КТП в фазу стресса и уровнем ХС ЛНП (n=45, rho=-0,56; p=0,001), (рисунок 1). Продемонстрирована положительная корреляция умеренной силы у пациентов с ИБОКА между количеством ДП миокарда ЛЖ и уровнем ХС ЛНП (n=46, rho=0,43; p=0,002), (рисунок 2).
Также положительная динамика в виде улучшения перфузии миокарда ЛЖ статистически значимо ассоциирована с длительностью приема терапии статинами, и была подтверждена при разделении выборки на 2 группы в зависимости от продолжительности приема терапии (1 группа от 1 года до 2 лет, 2 группа ≥2 лет). 32 пациента из 46 принимали статины в течение 2 лет, 14 пациентов >2 лет. У пациентов, находившихся на длительном лечении статинами, наблюдалось значительное улучшение перфузии миокарда ЛЖ в виде меньшего количества сегментов с ДП (3 [ 2; 4] vs 8 [ 3; 8], p=0,013).
Таблица 1
Ассоциация между типом терапии и изменением КТП в фазу стресса по данным ОбКТ сердца с АТФ
|
Тип терапии |
Коэффициент регрессии |
Me [Q25; Q75] |
p |
|
0 |
-0,014 [ -0,083; 0,001] |
||
|
1 |
0,060 |
-0,015 [ -0,064; 0,085] |
0,362 |
|
2 |
0,060 |
-0,055 [ -0,097; 0,022] |
0,252 |
|
3 |
0,078 |
0,026 [ -0,297; 0,053] |
0,074 |
Примечание: тип терапии: 0 — без терапии, 1 — статины, 2 — антиангинальные препараты, 3 — комбинация статины+антиангинальные препараты, Me [Q25; Q75] — медиана [интерквартильный размах].
Таблица 2
Ассоциация между типом терапии и изменением КТП в фазу покоя по данным ОбКТ сердца с АТФ
|
Тип терапии |
Коэффициент регрессии |
Me [Q25; Q75] |
p |
|
0 |
0,003 [ -0,018; 0,038] |
||
|
1 |
0,022 |
0,008 [ -0,043; 0,104] |
0,727 |
|
2 |
-0,013 |
0,011 [ -0,073; 0,025] |
0,789 |
|
3 |
-0,004 |
-0,003 [ -0,035; 0,066] |
0,910 |
Примечание: тип терапии: 0 — без терапии, 1 — статины, 2 — антиангинальные препараты, 3 — комбинация статины+антиангинальные препараты, Me [Q25; Q75] — медиана [интерквартильный размах].
Таблица 3
Ассоциация между типом терапии и изменением сегментов с ДП миокарда ЛЖ по данным ОбКТ сердца с АТФ
|
Тип терапии |
Коэффициент регрессии |
Me [Q25; Q75] |
p |
|
0 |
3,000 [ 0,000; 5,000] |
||
|
1 |
-3,800 |
0,001 [ -3,000; 3,000] |
0,180 |
|
2 |
-2,085 |
0,001 [ 0,000; 4,000] |
0,359 |
|
3 |
-4,541 |
0,001 [ -3,000; 2,000] |
0,015 |
Примечание: тип терапии: 0 — без терапии, 1 — статины, 2 — антиангинальные препараты, 3 — комбинация статины+антиангинальные препараты, Me [Q25; Q75] — медиана [интерквартильный размах].
Таблица 4
Ассоциация между типом терапии и количеством сегментов с ДП миокарда ЛЖ на 2 визите по данным ОбКТ сердца с АТФ
|
Тип терапии |
Коэффициент |
Me [Q25; Q75] |
p |
|
0 |
9,000 [ 8,000; 9,000] |
||
|
1 |
-2,933 |
6,000 [ 3,000; 8,000] |
0,260 |
|
2 |
-2,885 |
4,000 [ 1,000; 10,000] |
0,167 |
|
3 |
-3,664 |
4,000 [ 3,000; 8,000] |
0,033 |
Примечание: тип терапии: 0 — без терапии, 1 — статины, 2 — антиангинальные препараты, 3 — комбинация статины+антиангинальные препараты, Me [Q25; Q75] — медиана [интерквартильный размах].
Таблица 5
Различия показателей перфузии миокарда ЛЖ в зависимости от уровня ХС ЛНП у пациентов c ИБОКА на 2 визите
|
Показатель |
ХС ЛНП <1,4 ммоль/л |
ХС ЛНП ≥1,4 ммоль/л |
p |
|
n (%) |
7 (15) |
39 (85) |
|
|
Количество сегментов с ДП на 2 визите Me [Q25; Q75] |
2,000 [ 0,000;3,000] |
6,000 [ 3,000;8,000] |
<0,001 |
|
КТП в фазу стресса, M±SD |
1,140±0,120 |
1,020±0,070 |
0,004 |
|
∆КТП глобальный, M±SD |
-0,130±0,146 |
0,038±0,153 |
0,084 |
|
∆Количества сегментов с ДП, Me [Q25; Q75] |
-1 [-3,000; 0,000] |
0 [-2,000; 3,000] |
0,108 |
Примечание: ДП — дефект перфузии, КТП — коэффициент трансмуральной перфузии, ЛНП — липопротеины низкой плотности, ХС — холестерин, M±SD — среднее ± стандартное отклонение, Me [Q25; Q75] — медиана [интерквартильный размах].

Рис. 1 Отрицательная корреляция у пациентов с ИБОКА между КТП в фазу стресса и уровнем ХС ЛНП.
Примечание: ХС ЛНП — холестерин липопротеинов низкой плотности.

Рис. 2 Положительная корреляция у пациентов с ИБОКА между количеством ДП и уровнем ХС ЛНП.
Примечание: ДП — дефект перфузии, ЛЖ — левый желудочек, ХС ЛНП — холестерин липопротеинов низкой плотности.
Обсуждение
Результаты исследования выявили положительную динамику показателей перфузии миокарда ЛЖ, оцененную методом ОбКТ сердца с АТФ натрия, у пациентов с ИБОКА за период 3-летнего наблюдения, с достоверной динамикой на комбинированной терапии (статины+антиангинальные препараты). Предпосылками к данному исследованию были доказательства наличия КМД как причины ишемии миокарда у пациентов с ИБОКА, возможность ее провокации с помощью препаратов АТФ [9] и визуализации провоцированной ишемии миокарда с помощью новых методов оценки перфузии миокарда ЛЖ, в т.ч. мультиспиральной КТ (МСКТ)/ОбКТ сердца. В рекомендациях Российского кардиологического общества 2020г подчеркнута необходимость верификации диагноза "микрососудистой стенокардии" как проявления ИБОКА и подбора антиангинальных препаратов с помощью инвазивных интракоронарных методов измерения резерва коронарного кровообращения и микрососудистого сопротивления, которые, к сожалению, остаются труднодоступными. По-видимому, именно по этой причине в рекомендациях ESC от 2024г отмечается смещение акцентов на использование неинвазивных технологий в визуализации ишемии миокарда у пациентов с ИБОКА.
Разработанный нами метод оценки перфузии миокарда по данным ОбКТ с пробой АТФ натрия [7] соответствует указанным современным тенденциям и опирается на полуколичественные критерии ишемии миокарда, в частности КТП, качественные критерии в виде количества ДП на пике введения АТФ, разработанные в многоцентровом исследовании CORE 320 (Combined Noninvasive Coronary Angiography and Myocardial Perfusion Imaging Using 320 Detector Computed Tomography) [10]. Доказанная информативность признаков ДП и значения КТП в верификации ишемии миокарда методом ОбКТ сердца с пробой аденозином была доказана в исследовании CORE 320 в сопоставлении с результатами инвазивной КАГ и ОФЭКТ.
Результаты настоящего исследования не продемонстрировали увеличение КТП в фазу стресса и снижение количества сегментов миокарда ЛЖ с ДП среди пациентов, принимавших в течение длительного времени (средний срок наблюдения 3 года) только антиангинальную терапию, однако мы отметили улучшение ФК стенокардии и, следовательно, качества жизни больных.
Особенно важным считаем результат достоверного снижения количества сегментов с ишемией миокарда ЛЖ и увеличения КТП в фазу стресса при достижении целевых уровней ХС ЛНП и общего ХС на фоне гиполипидемической терапии. Достижение такого результата на терапии средними дозами статинов доказывает проявление их плейотропного эффекта, а именно опосредованных вазодилатирующих эффектов, в данном случае и на сосудах микроциркуляции у пациентов с ИБОКА. В рамках данного исследования проведение дополнительных визитов пациентов не предусматривалось, таким образом организация и оценка эффективности и приверженности терапии не входили в задачи данной работы. К сожалению, к терапии статинами были привержены не все пациенты, большинство из них на амбулаторном этапе не выполнили рекомендации по достижению целевых значений показателей липидного спектра. В результате, к контрольному визиту уровень достижения целевых уровней липидов оказался значительно ниже ожидаемого, составив лишь 15% от общего числа пациентов, входящих в исследование, что соответствует реальной клинической практике.
Полученные нами данные согласуются с результатами ранее опубликованных работ, где достижение целевого уровня общего ХС <4,0 ммоль/л наблюдается лишь в 4,0-11,4% случаев [11], в исследовании ЭССЕ-РФ (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в регионах Российской Федерации) эффективность лечения (достижение целевого значения ХС ЛНП) в группах мужчин и женщин составила 14,4 и 4,8%, соответственно [12]. Несмотря на достигнутый прогресс, эта проблема по-прежнему остается актуальной, количество пациентов, получающих статины, увеличивается, но достижение целевых значений липидов остается низким. Таким образом, оптимизация этой ситуации позволит рассчитывать на вероятность получения лучших результатов с точки зрения перфузии миокарда ЛЖ у пациентов с ИБОКА. Так, ранее было доказано достоверное увеличение амплитуды всех компонентов "активного" механизма регуляции сосудистого тонуса: эндотелиального, нейрогенного (симпатического) и миогенного по данным лазерной допплеровской флоуметрии сосудов кожи у пациентов с ИБС на терапии розувастатином [13]. Наши результаты согласуются с данными предыдущих исследований, где неоднократно подчеркивают преимущества терапии статинами у пациентов с ИБОКА. Ранее проведено исследование, где было показано, что прием 10-80 мг аторвастатина или 40 мг правастатина у пациентов с гиперхолестеринемией сопровождалось улучшением миокардиального кровотока и коронарного резерва на 15-30% по данным позитронно-эмиссионной томографии с 13N-аммонием и 15О-водой [14, 15]. В исследовании с помощью стресс-эхокардиографии продемонстрировано увеличение показателя резерва миокардиального кровотока в бассейне передней нисходящей артерии при приеме розувастатина 10 мг в течение 12 нед., однако имелась корреляция слабой силы [16]. Согласно данным Сергиенко И. В. и др. (НМИЦК им. акад. Е. И. Чазова), миокардиальная перфузия по данным ОФЭКТ с 99mТс-МИБИ визуально ухудшалась у 18% пациентов на фоне приема розувастатина 10-40 мг vs 35% в группе плацебо, через год наблюдения [17].
В исследовании Mostaza J, et al. у больных с обструктивной формой ИБС продемонстрировано влияние правастатина 20 мг на миокардиальную перфузию, оцененную при помощи ОФЭКТ миокарда с 201Tl с фармакологической пробой с дипиридамолом, однако положительная динамика не была ассоциирована со снижением уровней ХС ЛНП и общего ХС [18].
В работе Boodhwani M, et al. (2006г) было показано улучшение эндотелий-независимой релаксации сосудов микроциркуляции на фоне приема аторвастатина, что может быть связано с улучшением тонуса гладких мышц сосудов [19]. Анализ 5-го регистра CONFIRM (COroNary CT Angiography Evaluation For Clinical Outcomes: An InteRnational Multicenter Registry) показал корреляцию между базовой терапией статинами и улучшением клинических исходов у пациентов с ИБОКА [20].
Применение современного высокотехнологичного метода неинвазивной оценки перфузии миокарда, каковым является ОбКТ сердца с пробой АТФ, позволило доказать улучшение резерва перфузии миокарда ЛЖ при длительной комбинированной терапии, важность назначения статинов и достижение целевых значений ХС ЛНП у пациентов с ИБС с малоизмененными или неизмененными КА. Наконец, результаты настоящего исследования подтвердили, что комбинированная терапия приводит к улучшению перфузии миокарда ЛЖ, что клинически проявляется снижением ФК стенокардии вследствие оптимизации коронарного кровотока.
Ограничения исследования: исследование одноцентровое нерандомизированное с относительно небольшой выборкой. В период между двумя этапами обследования отсутствовал систематический мониторинг состояния пациентов, оценка динамики их клинического статуса не проводилась, и соответственно, оптимизация дозировок лекарственных препаратов нами не осуществлялась.
Заключение
Таким образом, прием комбинированной терапии достоверно ассоциирован с улучшением показателей перфузии миокарда ЛЖ (уменьшением количества ДП), а при достижении целевого уровня ХС ЛНП, сопровождается достоверным увеличением КТП и уменьшением количества сегментов с ДП у пациентов с ИБОКА по данным ОбКТ с пробой АТФ натрия, улучшением КЖ в виде увеличения количества пациентов с I ФК стенокардии.
Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
Список литературы
1. Del Buono MG, Montone RA, Camilli M, et al. Coronary Microvascular Dysfunction Across the Spectrum of Cardiovascular Diseases: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2021;78(13):1352-71. doi:10.1016/j.jacc.2021.07.042.
2. Барбараш О.Л., Карпов Ю.А., Панов А.В. и др. Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации 2024. Российский кардиологический журнал. 2024;29(9):6110. doi:10.15829/1560-4071-2024-6110.
3. Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, et al. ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2024;45(36):3415-537. doi:10.1093/eurheartj/ehae177.
4. Matta A, Bouisset F, Lhermusier T, et al. Coronary Artery Spasm: New Insights. J Interv Cardiol. 2020:5894586. doi:10.1155/2020/5894586.
5. Ford TJ, Stanley B, Good R, et al. Stratified medical therapy using invasive coronary function testing in angina: the CorMicA trial. J Am Coll Cardiol. 2018;72(23 Pt A):2841-55. doi:10.1016/j.jacc.2018.09.006.
6. Handberg EM, Merz CNB, Cooper-Dehoff RM, et al. Rationale and design of the Women's Ischemia Trial to Reduce Events in Nonobstructive CAD (WARRIOR) trial. Am Heart J. 2021;237:90-103. doi:10.1016/j.ahj.2021.03.011.
7. Соболева Г.Н., Гаман С.А., Терновой С.К. и др. Клинический случай: нарушение перфузии миокарда левого желудочка при неизмененных коронарных артериях по данным объемной компьютерной томографии, совмещенной с фармакологической пробой аденозинтрифосфатом. Российский электронный журнал лучевой диагностики. 2018;8(3):273-8. doi:10.21569/2222-7415-2018-8-3-273-278.
8. Cerqueira MD, Weissman NJ, Dilsizian V, et al. Standardized myocardial segmentation and nomenclature for tomographic imaging of the heart. A statement for healthcare professionals from the Cardiac Imaging Committee of the Council on Clinical Cardiology of the American Heart Association. Circulation. 2002;105(4):539-42. doi:10.1161/hc0402.102975.
9. Blankstein R, Shturman LD, Rogers IS, et al. Adenosine-induced stress myocardial perfusion imaging using dual-source cardiac computed tomography. J Am Coll Cardiol. 2009;54(12):1072-84. doi:10.1016/j.jacc.2009.06.014.
10. Magalhaes TA, Kishi S, George RT, et al. Combined coronary angiography and myocardial perfusion by computed tomography in the identification of flow-limiting stenosis — The CORE320 study: An integrated analysis of CT coronary angiography and myocardial perfusion. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2015;9(5):438-45. doi:10.1016/j.jcct.2015.03.004.
11. Ежов М.В., Близнюк С.А., Алексеева И.А. и др. Распространенность гиперхолестеринемии и применения статинов в амбулаторной практике в Российской Федерации. Исследование АЙСБЕРГ — диагностирование пациентов с гиперхолестеринемией в условиях амбулаторной практики на раннем этапе с целью улучшения. Атеросклероз и дислипидемии. Журнал Национального общества по изучению атеросклероза. 2017;4(29):5-17.
12. Шальнова С.А., Деев А.Д., Метельская В.А. и др. Информированность и особенности терапии статинами у лиц с различным сердечно-сосудистым риском: исследование ЭССЕ-РФ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2016;15(4):29-37. doi:10.15829/1728-8800-2016-4-29-37.
13. Бойко В.В., Соболева Г.Н., Федорович А.А. и др. Влияние розувастатина на показатели микроциркуляции у больных ишемической болезнью сердца. Кардиологический вестник. 2017;12(1):26-30.
14. Ilveskoski E, Lehtimäki T, Laaksonen R, et al. Improvement of myocardial blood flow by lipid-lowering therapy with pravastatin is modulated by apolipoprotein E genotype. Scan J Clin Lab Invest. 2007;67(7):723-34. doi:10.1080/00365510701297472.
15. Wielepp P, Baller D, Gleichmann U, et al. Beneficial effects of atorvastatin on myocardial regions with initially low vasodilatory capacity at various stages of coronary artery disease. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2005;32(12):1371-7. doi:10.1007/s00259-005-1828-6.
16. Sun BJ, Hwang E, Jang JY, et al. Effect of rosuvastatin on coronary flow reserve in patients with systemic hypertension. Am J Cardiol. 2014;114(8):1234-7. doi:10.1016/j.amjcard.2014.07.046.
17. Сергиенко И.В., Мартиросян Л.А. Перфузия миокарда левого желудочка у больных с гиперхолестеринемией на фоне терапии статинами. Атеросклероз и дислипидемии. 2017;2:38-47.
18. Mostaza JM, Gomez MV, Gallardo F, et al. Cholesterol reduction improves myocardial perfusion abnormalities in patients with coronary artery disease and average cholesterol levels. J Am Coll Cardiol. 2000;35(1):76-82. doi:10.1016/s0735-1097(99)00529-x.
19. Boodhwani M, Nakai Y, Voisine P, et al. High-dose atorvastatin improves hypercholesterolemic coronary endothelial dysfunction without improving the angiogenic response. Circulation. 2006; 114(1Suppl):I402-8. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.105.000356.
20. Indraratna P, Naoum C, Ben Zekry S, et al. Aspirin and Statin Therapy for Nonobstructive Coronary Artery Disease: Five-year Outcomes from the CONFIRM Registry. RCTI. 2022;4(2):e210225. doi:10.1148/ryct.210225.
Об авторах
Г. Н. СоболеваРоссия
Соболева Галина Николаевна — д.м.н., в.н.с. отдела ангиологии НИИ клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова
Москва
О. Ф. Егоркина
Россия
Егоркина Ольга Федоровна — аспирант отдела ангиологии НИИ клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова
Москва
С. А. Гаман
Россия
Гаман Светлана Анатольевна — к.м.н., с.н.с. отела рентгеновской компьютерной томографии НИИ клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова
Москва
Ю. А. Карпов
Россия
Карпов Юрий Александрович — д.м.н., профессор, г.н.с., руководитель отдела ангиологии НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова
Москва
С. К. Терновой
Россия
Терновой Сергей Константинович — д.м.н., профессор, академик РАН, заслуженный деятель науки, г.н.с. отдела томографии НИИ клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова
Москва
Дополнительные файлы
Что известно о предмете исследования?
- Статины положительно влияют на показатели миокардиального кровотока по данным позитронно-эмиссионной томографии и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии у пациентов с обструктивным поражением коронарных артерий.
Что добавляют результаты исследования?
- Показано положительное влияние комбинированной терапии (статины+антиангинальные препараты) на перфузию миокарда левого желудочка у пациентов с ишемической болезнью сердца без обструктивного поражения коронарных артерий.
Рецензия
Для цитирования:
Соболева Г.Н., Егоркина О.Ф., Гаман С.А., Карпов Ю.А., Терновой С.К. Оценка перфузии миокарда левого желудочка по данным объемной компьютерной томографии с фармакологической пробой с аденозинтрифосфатом у пациентов с ишемической болезнью сердца при необструктивном поражении коронарных артерий на фоне приема медикаментозной терапии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2025;24(8):4442. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2025-4442. EDN: DVWINJ
For citation:
Soboleva G.N., Egorkina O.F., Gaman S.A., Karpov Yu.A., Ternovoy S.K. Evaluation of left ventricular myocardial perfusion using volumetric computed tomography with adenosine triphosphate test in patients with non-obstructive coronary artery disease during drug therapy. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2025;24(8):4442. (In Russ.) https://doi.org/10.15829/1728-8800-2025-4442. EDN: DVWINJ















































