Ассоциации высокого уровня стресса с риском смерти от всех причин и сердечно-сосудистых заболеваний среди лиц старше трудоспособного возраста

Введение

Общеизвестно, что психологический стресс оказывает негативное влияние на здоровье [1-3]. Стресс способен вызывать неблагоприятные физиологические реакции, включая повышение частоты сердечных сокращений и уровня кортизола. При хроническом течении стресса эти негативные реакции могут увеличивать риск развития и прогрессирования хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ). Современные исследования подчеркивают также влияние высокого уровня стресса на повышение риска смерти от всех причин и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) среди лиц с ХНИЗ [4][5]. Механизмы, лежащие в основе этой связи, включают в себя сочетание поведенческих (например, курение, низкая физическая активность) и кардиометаболических факторов риска (ФР) (например, повышение артериального давления и частоты сердечных сокращений наличие сахарного диабета 2 типа) [6][7].

Для лиц старших возрастных групп проблема психологических расстройств является крайне актуальной. Показано, что пожилые люди в сравнении с молодыми индивидами подвержены большему риску возникновения психоэмоциональных нарушений, включая стресс, депрессию и тревогу. Распространенность стресса и тревоги среди пожилых людей постепенно растет и, как ожидается, в ближайшее десятилетие удвоится [8]. Старение — процесс, подверженный влиянию многих факторов, таких как генетические особенности или социальные детерминанты здоровья, которые могут взаимодействовать между собой [9]. В последние десятилетия все большее внимание уделяется проблеме благополучного старения, что привело к разработке и широкому распространению таких понятий, как "успешное старение", "продуктивное старение" и "здоровое старение". Успешное старение — это многогранное понятие, включающее в себя физическое, социальное и психологическое благополучие. Концепции старения, оперирующие данным понятием, определяют суть желаемой или идеальной старости и предлагают стратегии для ее достижения как на индивидуальном, так и на популяционном уровне. Оценка психосоциальной составляющей состояния здоровья и её вклада в прогноз у лиц старших возрастных групп — перспективное направление для поиска показателей, влияющих на продолжительность жизни населения.

Целью исследования стало изучение ассоциаций между высоким уровнем стресса и риском смерти от всех причин и ССЗ у лиц старше трудоспособного возраста.

Материал и методы

В настоящей работе использовались данные популяционного исследования "Стресс, старение и здоровье" (Stress, Aging and Health in Russia — SAHR), проведенного в федеральном государственном бюджетном учреждении "Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины" (ФГБУ "ГНИЦПМ") Минздрава России при участии Института демографических исследований Макса Планка (Росток, Германия) и Университета Дьюка (Дарем, США) в 2007-2009гг в г. Москве. Всего было включено 1876 человек 55-92 лет, из которых впоследствии была сформирована когорта для дальнейшего наблюдения. Исследование было одобрено Независимым этическим комитетом ФГБУ "ГНИЦПМ" Минздрава России (в настоящее время ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины" — "НМИЦ ТПМ") Минздрава России (выписка из Протокола № 96 от 29.05.2006г). Перед исследованием всеми участниками было подписано информированное согласие. Подробный протокол представлен ранее [10]. В настоящей работе были проанализированы данные 1572 участников старше трудоспособного возраста (652 мужчин в возрасте ≥63 лет и 920 женщин ≥58 лет). В соответствии с приказом Росстата от 17 июля 2019г № 409 "Об утверждении методики определения возрастных групп населения"¹ в 2024г к лицам старше трудоспособного возраста относятся мужчины с 63 лет, женщины — с 58 лет². Для настоящей работы использовались данные возрастные группы.

Данные о социально-демографических детерминантах включали в себя вопросы о половой принадлежности, возрасте, семейном положении, проживании в одиночестве, уровне образования, профессиональном статусе на момент обследования и самооценке уровня достатка. Уровень образования в настоящем исследовании был разделен на 2 категории: наличие и отсутствие высшего образования. Данные о семейном положении включали в себя несколько категорий, однако в настоящем исследовании оценивались только две — проживает ли участник в текущий момент в браке или вне брака. Данные о профессиональном статусе включали сведения о том, работает ли участник исследования на момент осмотра и виде профессиональной деятельности: занятые физическим или умственным трудом. Уровень достатка представлял самооценку участником собственного благосостояния и подразделялся на категории высокого и невысокого дохода. Статус курения определялся в категориях: никогда не курившие и курящие на момент опроса. Статус потребления алкоголя включал 2 категории: не потребляющие алкоголь в течение последнего года или мало/умеренно потребляющие алкогольные напитки, и избыточно потребляющие алкогольные напитки (>168 г чистого этанола в неделю для мужчин и >84 г для женщин). Наличие острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), злокачественных новообразований устанавливалось на основании положительного ответа на вопрос "Говорил ли Вам врач о том, что у Вас имеется/имелось следующее заболевание". При этом, диагноз инфаркта миокарда (ИМ) подтверждался, помимо положительного ответа на вышеуказанный вопрос, еще и результатами опроса по вопроснику Роуза и данными электрокардиограммы, закодированными с помощью Миннесотского кода. Артериальная гипертония определялась при уровне систолического ≥140 мм рт.ст. и/или диастолического артериального давления ≥90 мм рт.ст. или при приеме антигипертензивных препаратов. Сахарный диабет 2 типа устанавливался, согласно эпидемиологическим критериям, в случае наличия положительного ответа на вопрос "Говорил ли Вам когда-нибудь врач, что у Вас имеется/имелся сахарный диабет 2 типа?" и/или уровня глюкозы плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л.

Стресс оценивался по Шкале воспринимаемого стресса-10 (Perceived Stress Scale-10, PSS-10) — валидированной международной шкале, состоящей из 10 вопросов, оценивающих состояние индивида за предыдущие 30 дней (1 мес.) [11][12]. Данная шкала широко применяется как в зарубежных [13][14], так и отечественных исследованиях [15][16], обладает высокими психометрическими свойствами. В настоящем исследовании за высокий уровень стресса для мужчин принимались значения ≥21 балла, для женщин — ≥24 баллов, что соответствовало пятой квинтили уровня стресса в данной популяции. Значения <21 балла для мужчин и <24 баллов для женщин подразумевали отсутствие стресса.

В 2024г был проведен сбор конечных точек (жизненный статус, причина смерти) с помощью стандартных эпидемиологических методов. Источниками информации служили справки о смерти из городских органов записи актов гражданского состояния, медицинская документация, в т.ч. выписки из истории болезни участника исследования, амбулаторной карты, протоколы патолого-анатомических вскрытий и судебно-медицинских экспертиз при их наличии. Непосредственная причина смерти устанавливалась в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (МКБ-10 — международная классификация болезней 10 пересмотра) на основании заключительного клинического или патолого-анатомического диагноза. За период наблюдения (медиана — 13 лет) умерли 832 участника, из них 442 респондента — от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). В ходе исследования потеря наблюдения составила <2% от исходной когорты.

Статистический анализ выполнен с помощью пакета статистического программ и доставки информации STATA 14.0 (Data Analysis and Statistical Software). Все показатели были описаны частотами, выраженными в процентах. Различия между группами для дискретных параметров оценивали при помощи точного теста Фишера. Для оценки выживаемости использовались кривые Каплана-Мейера, попарное сравнение кривых выживаемости осуществлялось с помощью лог-рангового теста. Ассоциации стресса с риском смерти от всех причин, от ССЗ изучались с помощью модели пропорциональных рисков Кокса с приведением отношения рисков (HR — hazard ratio) с соответствующими 95% доверительными интервалами. Значимость различий для всех проверяемых гипотез устанавливалась на уровне р<0,05.

Результаты

На рисунке 1 представлена распространенность высокого уровня стресса в зависимости от пола и возраста. Обнаружено, что среди участников среднего и пожилого возраста (<75 лет) 18,6% лиц испытывают высокий уровень стресса, в то время как среди лиц старческого возраста (≥75 лет) — 34,1%. Для мужчин ≥75 лет распространенность стресса значимо выше в сравнении с женщинами (p<0,001). В таблице 1 представлена распространенность различных ФР и заболеваний в зависимости от уровня стресса. У мужчин старше трудоспособного возраста со средним или ниже среднего уровнем образования, низким уровнем доходов, с ИМ и ОНМК в анамнезе частота высокого уровня стресса была достоверно выше. У женщин старше трудоспособного возраста распространенность данного показателя была выше при наличии низкого уровня доходов, работы, сопряженной с физическим трудом, и в случае наличия ОНМК в анамнезе.

Для оценки прогностической значимости уровня стресса были построены кривые Каплана-Мейера и проведен лог-ранговый тест. Выявлено, что наличие высокого уровня стресса значимо (p<0,001) ухудшает общую выживаемость как мужчин, так и женщин по сравнению с теми, у кого данный ФР не выявлен (рисунок 2). Аналогичные результаты наблюдались в отношении сердечно-сосудистой выживаемости (рисунок 3). Для мужчин, испытывающих высокий уровень стресса, риск наступления смерти от ССЗ оказался значимо выше в сравнении с женщинами (p<0,001).

В таблице 2 представлены результаты анализа ассоциаций высокого уровня стресса с риском смерти от всех причин и риском смерти от ССЗ среди лиц старше трудоспособного возраста. В многофакторной модели 1, включившей в качестве поправок социально-демографические детерминанты, высокий уровень стресса повышал риск смерти от всех причин для мужчин в 1,3 раза (p=0,01), для женщин — в 1,34 раза (p =0,01). В отношении риска наступления сердечно-сосудистых осложнений прогноз был хуже как для мужчин (HR=1,38, p=0,03), так и для женщин (HR=1,39 p=0,04). В многофакторной модели 2, при включении в перечень поправок возраста и изучаемых в настоящем исследовании ХНИЗ, связь риска смерти с высоким уровнем стресса оставалась значимой как для мужчин, так и для женщин. В модели 3, объединившей поправки предыдущих моделей, значимое влияние высокого уровня стресса на риск смерти от всех причин сохранялось как у мужчин (p=0,049), так и у женщин (p=0,02), а в отношении риска наступления смерти от ССЗ — только для женщин (p=0,049).

Обсуждение

Стресс — значимый фактор, влияющий на продолжительность жизни населения разных стран. Результаты крупного эпидемиологического исследования PURE (Prospective Urban Rural Epidemiology study), охватившего участников из 21 страны, продемонстрировали повышение риска фатальных исходов по мере нарастания психоэмоционального напряжения [17]. В недавней отечественной работе по материалам эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в регионах Российской Федерации) и ЭССЕ-РФ2 (ЭССЕ-РФ, второе исследование) было показано независимое влияние высокого уровня стресса (оценка по шкале PSS-10) на риск смерти для населения 25-64 лет [18]. Несмотря на данные, представленные в этих работах, остается открытым вопрос в отношении значения стресса для лиц более старших возрастных групп. Ряд авторов придерживается мнения, что с увеличением возраста уровень стресса, обусловленного высокой частотой эффективного использования стратегий, направленных на регулирование повседневных эмоциональных переживаний у более молодых лиц, снижается [19]. Так, согласно теории социально-эмоциональной избирательности, разработанной стэнфордским психологом Carstensen LL, лица старших возрастных групп предпочитают регулировать свое социальное общение и эмоции таким образом, чтобы сводить к минимуму негативные переживания [20]. Однако важно помнить, что несмотря на снижение эмоциональной лабильности, для пожилых лиц характерно ухудшение физиологических показателей функций органов и систем, что, безусловно, влечет за собой снижение адаптационного резерва для восстановления после воздействия стресса. Показано, что у пожилых людей отмечается избыточная восприимчивость сосудов и сердца к воздействию стресса [19][21]. Результаты настоящего исследования показали, что в более старших возрастных группах увеличивается доля лиц, испытывающих высокий уровень стресса. С одной стороны, это может быть связано с одиночеством, социальной изоляцией и финансовыми трудностями, с другой, — ростом в пожилом возрасте числа ХНИЗ и их осложнений, когнитивных нарушений [22]. Так, по данным Aldwin CM, et al. среди мужчин 45-54 лет, участников исследования NAS (The Normative Aging Study), первоочередной проблемой выступали трудности с работой, затем — проблемы с детьми, и, наконец, — общие (обыденные) проблемы. Противоположная ситуация наблюдалась у мужчин >65 лет. Для них проблемы со здоровьем и обыденные проблемы являлись основополагающими [23]. В настоящем исследовании обнаружены значимые ассоциации высокого уровня стресса как с низким социально-экономическим статусом, так и с ССЗ в анамнезе и у мужчин, и у женщин.

Оценивая влияние стресса на выживаемость, можно заметить, что его высокий уровень оказался прогностически неблагоприятным в отношении риска смерти от всех причин, причем, это было характерно и для мужчин, и для женщин старше трудоспособного возраста. Полученные результаты согласуются с данными крупного проспективного эпидемиологического исследования Taiwan Longitudinal Study of Aging (Survey of Health and Living Status of the Near Elderly and Elderly), где повышение стресса среди выборки лиц старше 53 лет было связано с увеличением риска смерти от всех причин на 19% в течение 11-летнего периода наблюдения [24]. Несмотря на то, что в том исследовании связь ослабла при введении в качестве поправок наличия заболеваний, в настоящем исследовании влияние стресса на риск смерти от всех причин оставалось значимым даже после введения в модель ХНИЗ.

Обнаруженное в ходе проведения исследования отсутствие прогностической значимости высокого уровня стресса в отношении риска смерти от ССЗ среди мужчин (Модель 3) согласуется с результатами японских коллег, показавших, что высокий уровень стресса достоверно ассоциировался с риском смерти от ССЗ среди женской части анализируемой выборки в отличие от мужчин [25]. Гендерные различия в состоянии ментального здоровья, одним из компонентов которого является стресс, были также показаны в исследовании Sialino LD, et al. [26]. Обнаружено, что у пожилых женщин общее состояние ментального здоровья было хуже, чаще регистрировались признаки депрессии и тревоги, по сравнению с мужчинами. Авторами было выдвинуто предположение, что полученные гендерные различия могут быть связаны с различиями в профиле ФР. Несмотря на то, что стресс является ФР развития ССЗ как у мужчин, так и у женщин, некоторые данные свидетельствуют о том, что у женщин стресс может оказывать более специфическое воздействие на здоровье. В частности, были выявлены достоверные ассоциации стресса с гипергликемией и гиперхолестеринемией, но только у женщин [26][27]. Для полного понимания связи между психоэмоциональным стрессом и ССЗ необходимо проведение дополнительных исследований, которые будут включать оценку в динамике уровня стресса, поведенческих и биологических ФР.

Ограничение исследования. Одним из ограничений настоящего исследования является включение в анализ только лиц, проживающих в г. Москве. В настоящем исследовании для оценки вклада высокого уровня стресса в общую и сердечно-сосудистую смертность вводились поправки на факторы, которые по результатам предыдущих исследовании оказали влияние на конечные точки.

Заключение

Исследование среди лиц старше трудоспособного возраста позволило подчеркнуть значимое влияние психосоциальной составляющей образа жизни, в частности стресса, на повышение риска смерти. С одной стороны, высокий уровень стресса может приводить к ухудшению состояния здоровья, которое, в свою очередь, увеличивает риск смерти, с другой — плохое состояние здоровья может влиять как на восприятие стресса, так и на риск смерти. Таким образом, проблема увеличения продолжительности жизни во всем мире порождает новые вызовы и требует переосмысления государственной политики во многих секторах. Ключевыми направлениями могут стать меры, направленные на улучшение качества жизни и благополучия пожилого населения, включая занятость, здравоохранение и социальную поддержку.

Отношения и деятельность. Работа выполнена в рамках государственного задания "Разработка экспертной системы оценки "успешного старения" населения РФ, с учетом психологического и физического состояния здоровья в качестве инструмента прогнозирования популяционного и индивидуального риска" (Регистрационный номер: 124013100888-0).