Комплексный анализ факторов, детерминирующих низкую физическую активность у пациентов с хронической сердечной недостаточностью

Введение

Ежедневная общая физическая активность (ОФА), включающая наряду с выполнением дозированных нагрузок и выполнение работы по дому, и активный досуг, определяет не только качество жизни пациентов, но и ее продолжительность. Физическая неактивность была связана с более высоким риском смерти по любой причине (отношение рисков — HR (hazard ratio) =2,01, 95% доверительный интервал (ДИ): 1,47-3,00; p<0,001) и сердечной смерти (HR=2,01, 95% ДИ: 1,28-3,17; p=0,002), но не было значительной разницы в госпитализации по поводу сердечной недостаточности (p=0,548) [1]. Дозированные аэробные физические нагрузки (ФН) заняли центральное место в немедикаментозном лечении хронической сердечной недостаточности (ХСН) [2]. Однако соблюдение рекомендаций по ОФА пациентами и вовлеченность в программы кардиореабилитации остаются неудовлетворительными, причем это характерно и для стран с высокой доступностью программ кардиореабилитации [3]. Ригидность пациентов в отношении увеличения ОФА связана с тем, что многие пациенты с ХСН с трудом выходят из своеобразной "зоны комфорта", которая является отражением психологической адаптации к изменившемуся состоянию здоровья, в боязни навредить себе ФН и избегания тягостных симптомов одышки и учащенного сердцебиения.

Ранее нашей группой было показано, что готовность пациентов участвовать в кардиореабилитации ассоциирована с более молодым возрастом и лучшим восприятием собственного здоровья, а объективное клиническое состояние никак не влияли на желание тренироваться [4]. Психологические основы "страха физической активности (кинезиофобия)" у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями только начинают изучаться [5]. Однако полученные результаты уже показали связь этого состояния с различными проявлениями тревоги, а также с более низкой толерантностью к ФН [6]. Таким образом, уровень ОФА пациентов с ХСН может определяться множеством факторов, среди которых субъективное отношение пациента к ФН может иметь не менее важное значение, чем традиционно изучаемые социально-демографические факторы, связанные с заболеванием и доступностью кардиореабилитации [7][8].

Для изучения уровня ОФА могут применяться различные методы. Прямой метод изучает фактическое время, проведенное активно, с использованием различных носимых устройств. К недостаткам этого метода относятся необходимость обеспечения устройствами, фиксация ФН в ограниченный момент времени и невозможность использования в больших популяциях пациентов. Непрямой метод включает изучение уровня ОФА по опросникам или дневникам для самостоятельного заполнения. При использовании этого метода результаты часто бывают искажены из-за погрешностей в запоминании активности и недостаточной приверженности к заполнению дневников. В то же время, в контексте изучения гиподинамии как фактора риска неблагоприятного течения ХСН, требующего коррекции, вполне достаточной может быть не точная фиксация уровня ОФА в минутах и метаболических единицах, а осознание (признание) самим пациентом факта наличия гиподинамии, как целостного феномена, характеризующего его образ жизни. Для разработки персонифицированных стратегий коррекции гиподинамии, необходимо учитывать социальные, поведенческие и связанные с заболеванием характеристики, которые могут влиять на восприятие и/или мотивацию пациента, и формировать его поведение в отношении ОФА.

Цель исследования — анализ социодемографических, клинических и поведенческих характеристик пациентов с ХСН в зависимости от самооценки текущего уровня ОФА, а также динамика уровня физической активности и осведомленности о ее пользе в 2018 и 2024гг.

Материал и методы

Исследование имело дизайн одномоментного опроса и проводилось с использованием одного и того же опросника в 2018 и 2024гг в рамках "Дней знаний о сердечной недостаточности". В первом опросе участвовали 7 городов Российской Федерации [9], во второй волне приняли участие 5 городов. Опросник для самостоятельного заполнения пациентами содержал вопросы об образовательном статусе, семейном положении и составе семьи. Пациентам предлагалось охарактеризовать свой текущий уровень ОФА посредством выбора из 4-х вариантов ответа. Поскольку возможность осуществления трудовой деятельности априори связана с более высоким уровнем ОФА, для работающих и неработающих пациентов предлагались разные вопросы. Отдельный блок вопросов касался осведомленности о пользе ФН для лечения ХСН и источниках информации по этой теме; вовлеченности в тренировки любого типа и условиям, при которых пациент считал бы возможным увеличить уровень ОФА. Также пациентов просили указать количество госпитализаций за 6 мес., предшествующих опросу. Все остальные вопросы, касающиеся медицинской информации, заполнялись врачом. Анкета не содержала персональной информации, для идентификации участников использовались кодовые номера. Исследование было одобрено ЛЭК Университетской клиники МНОИ МГУ имени М. В. Ломоносова (протокол № 4/17 от 27 ноября 2017г).

Статистический анализ. Проверка распределения количественных данных выполнялась с использованием критерия Шапиро-Уилка. Сравнительный анализ для нормально распределенных количественных признаков (возраст) проводился на основании t-теста, для сравнения качественных параметров применялся критерий χ². Для сравнения двух когорт исследования применялся прямой метод стандартизации по возрасту. Оценка различий исходов в зависимости от действия фактора риска проводилась с помощью составления 4-польной таблицы и определения отношения шансов (OR — odds ratio). Для вычисления точного mid-p использован интерактивный калькулятор (Fisher's exact test p-value calculator, 2×2 and 2×3) [10]. Различия считались достоверными при уровне значимости р<0,05.

Результаты

В первую волну исследования были включены 586 пациентов с ХСН, средний возраст 64 года, 48% женщин. Женщины были на 3 года старше мужчин. Во вторую волну исследования было включено 134 пациента, средний возраст 69 лет, 58% женщин. Как и в 2018г, женщины были на 3 года старше мужчин (таблица 1, рисунок 1).

В 2024г больше людей проживали одни, были разведены или овдовели, что могло быть связано с более старшим возрастом респондентов в 2024г. Популяции опроса 2018 и 2024гг статистически значимо не различались по функциональному классу (ФК) ХСН и фенотипу ХСН. В обе волны исследования преобладали пациенты с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ) — 44 и 51%, соответственно. Пациенты III и IV ФК составили 42 и 3,6% в 2018г и 37 и 3% в 2024г.

Среднее количество госпитализаций по причине обострения ХСН за последние 6 мес. на основании ответов респондентов в 2018г составило 0,76±0,95, в 2024г — 0,70±0,82 (p=0,475).

Респондентам задавался вопрос, работают ли они в настоящее время. Положительно на этот вопрос ответили 25 и 22% опрошенных в 2018 и 2024гг. В зависимости от ответа на этот вопрос (положительного или отрицательного), пациент переходил на соответствующий вариант вопроса, относительно уровня ОФА. Среди работающих 54% мужчин в 2018г и 62% в 2024г выбирали "активные" варианты ответов, статистически значимых различий по годам не наблюдалось. Среди женщин эта пропорция составила 55 и 59% в 2018г и 2024г, соответственно, разница также незначима. В дальнейшем мы сосредоточились на неработающих пациентах, как более уязвимой категории в отношении низкой ОФА. Варианты ответов и распределение пациентов, выбравших тот или иной вариант, представлено в таблице 2.

Ответы неработающих респондентов были разделены по уровню повседневной активности на 2 категории: Активные — ответы: "Довольно активен/активна" и "Очень активен/активна" и Неактивные — ответы "Я практически не выхожу из дома" и "Делаю работу по дому и выхожу из дома по необходимости". В 2018г "Неактивные" ответы выбрали 74% женщин и 64% мужчин, в 2024г уже 82 и 70%, соответственно. С учетом стандартизации по возрасту, в 2018г среднее количество госпитализаций у пациентов с низким уровнем ОФА составило 0,95±1,01, а для пациентов с более высокими уровнями ОФА — 0,48±0,6. В 2024г эти показатели составили 0,88±0,9 для низкой активности и 0,48 для высокой. Неактивные пациенты чаще госпитализировались и чаще указывали >1 госпитализации за последние 6 мес. (таблица 3).

Далее были проанализированы характеристики пациентов, определивших свой образ жизни, как неактивный, в зависимости от пола. Средний возраст неактивных женщин составил 70±9,37 года, активных — 63,7±9,19 (p<0,001). Неактивные мужчины были на 3 года старше активных. Женщины, не посещавшие высшее учебное заведение (учитывались высшее и неоконченное высшее образование) более чем в 2,5 раза чаще отмечали низкий уровень ОФА — OR=2,62; 95% ДИ: 1,360-5,126 (p=0,003). У мужчин связь образования и уровня повседневной ОФА была еще более выраженной — OR=3,59; 95% ДИ: 2,06-6,26 (p<0,001). Проживание с супругом или детьми не показало статистически значимой связи с уровнем повседневной активности ни у мужчин, ни у женщин. Фенотип ХСН также был связан с уровнем ОФА. Интересно, что у женщин наличие СНсФВ повышало шанс иметь низкую ОФА — OR=2,83; 95% ДИ: 1,53-5,34 (p<0,001), тогда как у мужчин, наличие СНсФВ снижало шанс на низкую повседневную активность OR=0,425; 95% ДИ: 0,239-0,757 (p<0,001).

В 2024г по сравнению с 2018г наблюдалась положительная динамика при ответе на вопрос: являются ли тренировки методом лечения ХСН? Бóльший процент пациентов смогли ответить на вопрос (пропущено только у 3 vs 8% пациентов в 2018г) и бóльший процент пациентов ответили утвердительно на этот вопрос — OR=2,3; 95% ДИ: 1,5-3,5 (p=0,001). Распределение ответов в целом по группе представлено на рисунке 2.

Проживание с супругом или детьми в 1,6 раза повышало шансы на положительный ответ на этот вопрос в 2018г — OR=1,6; 95% ДИ: 1,14-2,35 (p=0,009) и в 4 раза в 2024г — OR=4,12; 95% ДИ: 1,9-8,9 (p=0,001).

Пациенты, характеризовавшие свой образ жизни как неактивный, гораздо чаще демонстрировали неосведомленность о пользе тренировок при ХСН. В группе неактивных женщин отрицательный ответ на данный вопрос был дан в ~3 раза чаще, чем у женщин, характеризующих свой образ жизни как "довольно активный" — OR=3,05; 95% ДИ: 1,64-5,67 (p<0,001). Мужчины, характеризовавшие свой образ жизни как неактивный, в 2 раза реже считали тренировки способом лечения ХСН — OR=2,181; 95% ДИ: 1,422-3,362 (p<0,001).

В 2024г наблюдалась положительная динамика в отношении источника получения информации о тренировках как методе лечения ХСН; 77% опрошенных указали, что получили информацию от врача. В 2018г этот ответ дали только 50% респондентов — OR=3,22; 95% ДИ: 1,91-5,39 (p<0,001). В то же время наблюдался очень небольшой, статистически незначимый рост доли пациентов, которые уже тренируются — 16 и 19%, и доли пациентов, которые хотели бы тренироваться — 31 и 32% в 2024г и 2018г, соответственно. Желание тренироваться демонстрировало слабую корреляцию только с возрастом в 2018г и только у женщин.

При ответе на вопрос о возможной мотивации к тренировкам подавляющее большинство ответов как у женщин, так и у мужчин относились к получению рекомендаций от врача (рекомендации лечащего врача и дополнительные обследования), они составили 82 и 86%, соответственно. Только 6% женщин и 8% мужчин хотели бы получить дополнительную информацию и еще 11% женщин и 5% мужчин хотели бы присоединиться к групповым занятиям. Статистически значимые различия по выбору различных вариантов ответа у пациентов разного пола отсутствовали.

И наконец, причиной снижения ОФА подавляющее большинство пациентов (67%) указало симптоматику одышки и учащенного сердцебиения. Около 10% пациентов указали, что испытывают страх перед ФН в связи с имеющимся заболеванием сердца. Еще около 20% пациентов указывали общую слабость, и незначительное количество пациентов сообщили, что снизить активность им посоветовал врач.

Обсуждение

Борьба с неуклонным снижением ОФА является насущной проблемой [11]. При ХСН формируется порочный круг: снижение функциональной способности, вызванное прогрессированием заболевания, влечет за собой ухудшение восприятия пациентами состояния своего здоровья, что приводит к усугублению гиподинамии и дальнейшему снижению функциональных способностей. Каждая новая госпитализация вследствие декомпенсации ХСН является психотравмирующим воздействием и может приводить к различным расстройствам приспособительных реакций, вызывая симптоматику тревожности и депрессии, усугубляющую гиподинамию. Продолжительность и сила таких реакций определяется личностными характеристиками, социальными факторами (наличие социальной поддержки), а также тяжестью заболевания [12]. Таким образом, на уровень ОФА у пациентов с ХСН влияет комплекс клинических, социальных и психологических факторов. Соответственно и борьба с низкой ОФА у пациента с ХСН должна планироваться с учетом этих факторов. Результаты настоящего исследования показали, что >80% женщин и >50% неработающих мужчин с ХСН характеризуют свой образ жизни как неактивный. Подобные результаты были получены и в других исследованиях как с использованием опросников, так и с использованием прямых методов фиксации ОФА. Так, в исследовании в котором с помощью акселерометра изучали физическую активность у пациентов с ХСН, было показано, что 44% пациентов были активны <30 мин в день [13]. Настоящее исследование показало, что в группу риска низкой ОФА входят женщины >70 лет, не имеющие высшего образования с СНсФВ. Мужчины менее подвержены гиподинамии, чем женщины. Возраст и уровень образования мужчин также связаны с декларируемым низким уровнем ОФА. У мужчин, в отличие от женщин, гиподинамия была связана с СНнФВ. Эти данные соответствуют полученным ранее данным в большой когорте пациентов с ХСН, в которой женщины с СНсФВ демонстрировали гораздо более низкий уровень переносимости ФН чем мужчины [14].

Низкая физическая активность была связана с отсутствием знаний о необходимости ФН при ХСН. Таким образом, у многих пациентов отсутствие мотивации к поддержанию ОФА было связано с элементарным отсутствием знаний о ее пользе. Связь низкой ОФА с возрастом и образованием была показана во многих исследованиях. Можно предположить, что оба этих фактора влияют на "самоэффективность" [15], которая определяется как "уверенность в возможности организовать и выполнить действия, необходимые для достижения поставленных целей" и является когнитивным механизмом, опосредующим поведение и определяющим количество усилий и степень настойчивости в достижении цели (в нашем случае, определенного уровня ОФА). Считается, что именно самоэффективность является звеном, обеспечивающим трансформацию мотивации в действие. В исследованиях у пациентов с ХСН показано, что при низком уровне самоэффективности не происходит увеличение ОФА даже в случае, когда имеет место высокая мотивация [16]. Таким образом, факторы, определяющие более низкий уровень самоэффективности (возраст и более низкий социальный статус), влияют на приверженность пациента к поддержанию ОФА.

Однако, кроме субъективного компонента необходимо учитывать и объективные факторы, препятствующие реализации "активного поведения". В настоящем исследовании подавляющее число пациентов назвали причиной снижения ОФА желание избегать симптомов, сопровождающих физические усилия (одышку и учащенного сердцебиение) и ~10% пациентов указали, что испытывают страх перед ФН.

Таким образом, можно выделить три основных мишени поведенческих и терапевтических воздействий с целью профилактики гиподинамии у пациента с ХСН: это мотивация, самоэффективность и уменьшение симптоматики, сопровождающей физические усилия. Если влияние на мотивацию достаточно хорошо исследовано и требует только более широкого внедрения обучения пациентов с ХСН и внимания врачей к этой проблеме, то возможность влияния на самоэффективность у пациентов с ХСН представляет собой значительную проблему. Постановка достижимых и измеряемых целей, поддержка в решении проблем, мотивационные интервью и объяснение симптомов — известные методы, повышающие мотивацию и самоэффективность в отношении ОФА [16]. К сожалению, в большинстве своем эти методы требуют существенных временных затрат со стороны медицинских работников, и их реализация у широкого круга пациентов представляется маловероятной. В то же время третий описанный компонент стратегии повышения приверженности — влияние на лимитирующую нагрузки симптоматику, может одновременно служить и в качестве механизма повышения мотивации. Например, курс тренировок дыхательной мускулатуры, который характеризуются небольшими временными затратами и низкой интенсивностью, может повысить уверенность пациента в его способности выполнять ФН на регулярной основе.

Ограничения исследования. Исследование носило характер одномоментного опроса, c чем связана невозможность установления причинно-следственных связей. Поскольку в исследование вошли только пациенты, пришедшие на образовательное мероприятие "День знаний о сердечной недостаточности", невозможно исключить некий "сдвиг популяции исследования" в сторону более активных пациентов. Также к ограничениям исследования относится отсутствие предварительной валидации анкеты.

Заключение

Более трети женщин с ХСН и более половины мужчин сообщают о низкой ОФА. Чаще всего о низкой ОФА сообщали женщины >70 лет, не имеющие высшего образования и с СНсФВ. Более низкая ОФА ассоциирована с увеличением количества госпитализаций. Основным фактором, лимитирующим повышение ОФА, по результатам опроса является тягостная симптоматика, связанная с ФН. Пациенты, характеризовавшие свой образ жизни как неактивный, гораздо чаще демонстрировали неосведомленность о пользе тренировок при ХСН, хотя в отношении осведомленности о пользе тренировок наблюдалась положительная динамика. Таким образом для профилактики гиподинамии у пациента с ХСН наиболее перспективными направлениями представляются обучение и воздействия, направленные на улучшение переносимости ФН.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.