Параметры ABCDE-стресс-эхокардиографии в прогнозе ближайших сердечно-сосудистых событий у пациентов с подтвержденной и подозреваемой ишемической болезнью сердца

Введение

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) несет на себе бремя примерно одной трети всех смертей в западных странах среди лиц >35 лет [1]. В Российской Федерации масштаб проблемы не менее велик. ИБС входит в число самых частых нозологий и причин временной нетрудоспособности [2]. В связи с этим актуальной представляется проблема поиска предикторов не только больших сердечно-сосудистых событий [3], но и мягких конечных точек, таких как повторные госпитализации по сердечно-сосудистым причинам, выявление значимого поражения коронарного русла для принятия решений. Активно изучается роль визуализирующих методик для выявления признаков ишемии и стратификации риска развития отдаленных осложнений у пациентов с ИБС. Важную дополнительную информацию может дать современный протокол стресс-эхокардиографии (СЭ), этапы которого расцениваются как сумма патофизиологических составляющих ишемического каскада, а именно: шаг A (нарушение локальной сократимости) отражает региональную ишемию миокарда, шаг B (В-линии) — субклинический легочный застой, диастолическая дисфункция, шаг C (снижение сократительного резерва левого желудочка — ЛЖ) — дисфункцию миокардиального ответа на нагрузку, шаг D (ограничение коронарного резерва) — микрососудистая дисфункция, шаг E (снижение хронотропного резерва) — вегетативная дисрегуляция [4-6]. Комплексная оценка этих компонентов позволяет идентифицировать гетерогенные механизмы ишемии и может иметь принципиальное значение в определении тактики ведения пациентов для улучшения их прогноза [4][7].

Таким образом, цель исследования — поиск предикторов выявления значимого поражения коронарных артерий и повторных госпитализаций у пациентов с подтвержденной и подозреваемой ИБС по данным расширенного протокола СЭ с физической нагрузкой по протоколу ABCDE.

Материал и методы

В одноцентровое проспективное исследование включено 253 пациента. На стационарном лечении находились 203 (80,2%) пациента, из них с подозрением на острый коронарный синдром — 106 (41,9%). Причиной назначения СЭ были подозреваемая (n=175, 69,2%) или подтвержденная (n=36, 14,2%) ИБС, жалобы на одышку (n=42, 16,6%) [2]. Всем больным проводили клинико-лабораторное обследование, включающее сбор жалоб с определением характера боли (0 — нет, 1 — неангинозная, 2 — атипичная/одышка как эквивалент боли, 3 — типичная) [8], анамнеза, факторов риска (курение, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, отягощенная наследственность, дислипидемия и ожирение [2][9]), осмотр пациента, общеклиническое, биохимическое исследование крови. Предтестовая вероятность ИБС рассчитывалась традиционно [2][9]. Все пациенты получали медикаментозную терапию в соответствии с рекомендациями; β-блокаторы, нитраты, блокаторы кальциевых каналов перед стресс-исследованием не отменялись лишь у пациентов с известным многососудистым поражением.

Трансторакальную эхокардиографию [10][11], скрининговое исследование брахиоцефальных артерий, СЭ по расширенному 5-ступенчатому протоколу выполняли на ультразвуковой системе экспертного класса Vivid Е90 (GE) с использованием горизонтального велоэргометра Schiller Ergosana ERG 911S/LS или на тредмиле Schiller MTM-1500 Med. ABCDE-СЭ включала 5 шагов с двукратными измерениями (покой/пик нагрузки) [5][6][12]:

1. A: нарушения локальной сократимости ЛЖ (критерий (+) — новые зоны);
2. B: сумма В-линий в 4 точках при УЗИ-легких (критерий (+) — прирост ≥2);
3. C: отношение силы ЛЖ (систолическое (САД) артериальное давление (АД)/конечно-систолический объем) нагрузка/покой (критерий (+) — ≤2,0);
4. D: отношение скоростей в передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) нагрузка/покой (критерий (+) — ≤2,0);
5. E: отношение частоты сердечных сокращений (ЧСС) нагрузка/покой (критерий (+) — <1,8).

По результатам ABCDE-СЭ определялся профиль пациента (сочетание положительных шагов) и сумма баллов (количество положительных шагов).

Критериями прекращения теста были появление новых зон нарушения локальной сократимости (НЛС), сильная боль в груди, диагностическое смещение сегмента ST, чрезмерное повышение АД (САД ≥240 мм рт.ст., диастолического АД (ДАД) ≥120 мм рт.ст.), ограничивающая одышка, достижение максимальной прогнозируемой ЧСС и значимые аритмии.

Коронароангиографию (КАГ) со стентированием проводили по клиническим показаниям. Ангиографическая картина известна у 95 (37,5%) пациентов (до СЭ КАГ выполнена 56 пациентам, после — 54).

Оценивалось влияние параметров на развитие конечных точек: реваскуляризация, регоспитализация по поводу сердечно-сосудистого заболевания.

Исследование соответствует этическим стандартам, разработанным в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации "Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека" и "Правилами клинической практики в Российской Федерации". Все лица, участвующие в исследовании, дали информированное согласие на участие в исследовании. Исследование одобрено локальным этическим комитетом.

Работа выполнена без задействования грантов и финансовой поддержки от общественных, некоммерческих и коммерческих организаций.

Статистический анализ. Расчет объема выборки выполнен по методу Отдельновой К. А. (мощность 80%; α=0,05). Статистическая обработка проведена в SPSS 27.0. Количественные переменные представлены как среднее ± стандартное отклонение (M±SD) при нормальном распределении или как медиана [интерквартильный размах] (Me [Q25; Q75]) при асимметричном распределении, проверенном критерием Колмогорова-Смирнова. Качественные переменныe описаны абсолютными (n) и относительными (%) значениями. Корреляции оценены коэффициентом Спирмена. Зависимости выявлены одно-/многофакторной бинарной логистической регрессией с определением отношения шансов (OR — odds ratio) и 95% доверительного интервала (ДИ). Прогнозирование выживаемости выполнено методом Каплана-Майера (сравнение — лог-ранковый критерий).

Результаты

По полу группа разделилась на равные части (мужчин n=130, 51,4%), Me возраста 62 (53; 68) года. Наиболее частыми сопутствующими состояниями были гипертоническая болезнь (n=214; 84,6%), дислипидемия (n=196; 77,5%), ожирение или избыточная масса тела (n=86; 34,0% и n=98; 38,7%, соответственно), сахарный диабет 2 типа (n=86; 34,0%). Остальные клинико-анамнестические, лабораторные показатели представлены в таблице 1.

Боли в груди расценены как неангинозные у 47 (18,6%) пациентов, атипичные — у 52 (20,6%), типичные — у 67 (26,5%). Сумма факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний составила 5 у 8 (3,2%) пациентов, 4 — у 18 (7,1%), 3 — у 77 (30,4%), 2 — у 104 (41,1%), 1 — у 39 (15,4%); 26 (10,3%) пациентов имели стентирование в анамнезе. Многососудистое поражение коронарного русла имели 40 (15,8%), однососудистое — 20 (7,9%), не выявлено значимого поражения коронарных артерий у 35 (13,8%) пациентов. Наиболее часто была поражена ПМЖВ (n=54, 56,8%). У подавляющего большинства пациентов сократительная способность ЛЖ в покое была сохранна (фракция выброса ЛЖ >50%, n=245; 96,8%).

Причинами прекращения стресс-теста были достижение предустановленной ЧСС (n=112; 44,3%), критерии положительной пробы (n=14; 5,5%), непереносимая усталость/одышка (n=72; 28,5%), высокая артериальная гипертензия (n=55; 21,7%). При этом достигнутый % предустановленной ЧСС составил 96 (89; 100), нагрузки — 81 (67; 103).

Основные показатели СЭ представлены в таблице 2.

Частота аномальных результатов составила 8,7% (n=22) для шага А, 10,7% (n=27) для шага В, 63,6% (n=161) для шага С, 47,4% (n=120) для шага D и 35,6% (n=90) для шага E. У большей части пациентов имелся, по крайней мере, один балл в результате СЭ, что предполагает, что протокол ABCDE дает, по крайней мере, одно отклонение у очень высокой доли пациентов с подозреваемой и подтвержденной ИБС. Доминирующим профилем был "С" — у 46 (18,2%) пациентов. Самым частым сочетанием положительных шагов был профиль CDE — у 29 (11,5%) пациентов (рисунок 1).

Me срока наблюдения составила 198 (118; 324) дней. КАГ по сумме клинико-диагностических показаний выполнена 54 (21,3%) пациентам. Были зарегистрированы конечные точки: выявление значимого поражения коронарного русла, требующее реваскуляризации (n=21; 8,3%), повторная госпитализация по поводу сердечно-сосудистого заболевания (n=11; 4,4%).

В одно- и многофакторном анализе выявлено значимое влияние на вероятность повторной госпитализации профиля ACDE (сочетание ишемического ответа, снижения коронарного, хронотропного и сократительного резервов) доли выполненной предустановленной нагрузки и таких анамнестических факторов как терапия блокаторами рецепторов к ангиотензину II (БРА) и ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибиторами (АРНИ) (таблица 3).

Предикторы другой изучаемой нами конечной точки — реваскуляризации — из числа клинико-лабораторных и эхокардиографических показателей по данным однофакторного анализа представлены на рисунке 2. Наиболее значимыми повышающими вероятность этой точки стали индекс НЛС на пике нагрузки и профиль AC (сочетание ишемического ответа и снижения сократительного резерва; снижающими вероятность реваскуляризации — величина сократительного и хронотропного резервов, уровень холестерина липопротеинов высокой плотности.

Независимыми предикторами выявления значимого поражения коронарного русла по результатам многофакторного анализа стали сумма баллов по данным ABCDE-СЭ, характер боли в груди, профиль DE, величина хронотропного резерва, количество факторов риска (таблица 4).

Выживаемость пациентов без выявления необходимости в реваскуляризации значимо отличалась в зависимости от суммы баллов СЭ (рисунок 3).

Обсуждение

Согласно рекомендациям Российского кардиологического общества [2] и Европейского общества кардиологов [9] СЭ, основанная на регионарной аномалии движения стенки, рекомендуется в качестве начального теста для диагностики у пациентов с подозреваемой или установленной ИБС из-за ее широкой доступности, отсутствия радиации и отсутствия необходимости использования контраста на основе йода или гадолиния [5]. В настоящее время, учитывая ограниченную ценность оценки лишь зон нарушения локальной сократимости в ходе СЭ [13], протокол модернизирован до ABCDE-СЭ с учетом В-линий, сократительного, коронарного и хронотропного резервов ЛЖ. Кроме повышения диагностической ценности такого протокола, сделан акцент и на возможностях прогнозирования. Каждая патофизиологическая переменная может независимо и постепенно вносить вклад в прогностическое неблагополучие отдельного пациента, и, следовательно, исход будет прогрессивно ухудшаться с увеличением числа аномальных этапов во время функционального тестирования сердца [12].

В настоящем исследовании оценивали диагностическую и прогностическую значимость не только параметров ABCDE-СЭ, но и клинико-анамнестических факторов.

Среди клинических параметров, по нашим данным, значимое влияние на повторную госпитализацию в связи с сердечно-сосудистым заболеванием имели прием БРА, прием АРНИ. Прием БРА и АРНИ в качестве предикторов повторных госпитализаций, вероятно, объясняется частым назначением этих препаратов более коморбидным пациентам с сердечной недостаточностью в сочетании с плохо контролируемой артериальной гипертонией, у которых и прогноз относительно повторных госпитализаций хуже, чем у пациентов без хронической сердечной недостаточности и с хорошо контролируемой артериальной гипертонией.

Из ряда показателей СЭ одним из предикторов повторных госпитализаций стала доля выполненной предустановленной по возрасту и полу нагрузки во время СЭ (скорректированное отношение шансов — adjusted odds ratio, AOR 1,02; р=0,014), что на первый взгляд противоречит не вызывающим сомнений доказательствам в отношении протективных эффектов достаточного уровня физической активности. Однако, если рассматривать оценку толерантности к физической нагрузке как один из элементов кардиореабилитации, более высокий процент соответствия выполненной нагрузки у пациентов с более частыми последующими госпитализациями может объясняться более высокой комплаентностью, заинтересованностью в результатах исследования у более тяжелых пациентов, с более высоким риском сердечно-сосудистых осложнений [14]. Кроме того, меньшая доля выполненной нагрузки, возможно, связана с неоптимальной малокомпонентной или вовсе отсутствующей медикаментозной коррекцией у пациентов с меньшим риском сердечно-сосудистых заболеваний, что подразумевает, возможно, более высокие значения ЧСС, САД и ДАД, индекса массы миокарда ЛЖ. Все это может приводить к снижению толерантности к физической нагрузке [15].

Предикторами другой конечной точки — выявления значимого поражения коронарного русла — стали такие общепризнанные маркеры неблагоприятного прогноза как увеличение и появление новых зон НЛС на нагрузке, характер боли в груди, количество факторов риска, риск по шкале SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), предтестовая вероятность ИБС, степень поражения брахиоцефальных артерий, фракция выброса ЛЖ на нагрузке, уровень холестерина липопротеинов высокой плотности, что согласуется с результатами других исследований [16-21].

Сумма баллов, хронотропная некомпетентность, сниженный сократительный резерв в качестве предикторов неблагоприятных исходов фигурируют и в других исследованиях, посвященных многоступенчатой СЭ [12][16][17][22][23].

Индуцируемая ишемия является результатом последовательности патофизиологических событий, соответствующих ишемическому каскаду, инициированному дисбалансом между доставкой и потребностью миокарда в кислороде.

Функциональное ABCDE-стресс-тестирование основано на спектре маркеров, фокусирующихся на различных аспектах функции ЛЖ. В настоящее время продолжаются исследования, имеющие целью выяснить, как эти новые или дополнительные маркеры вписываются в классическую концептуальную модель ишемического каскада [4]. Предикторная способность различных профилей, т.е. комбинации положительных шагов по результатам СЭ, ранее не изучалась. Однако это могло бы повлиять на дальнейшую тактику ведения пациента. Например, положительный шаг А предполагает реваскуляризацию или усиление антиангинозной медикаментозной терапии; шаг В — усиление диуретической терапии [2][5][9]. В настоящей работе предиктором повторной госпитализации стал профиль пациента ACDE. Значимо повышают вероятность другого изученного нами исхода — выявление необходимости реваскуляризации коронарных сосудов — профили ACDE и АС по данным однофакторного анализа, профиль DE по данным многофакторного анализа. Эти данные коррелируют с результатами Ciampi Q, et al., которые показали, что сниженный коронарный резерв по данным многофакторного регрессионного анализа связан в т.ч. с индуцируемой ишемией (OR 6,5; 95% ДИ: 4,9-8,5; p<0,01) [17].

Одним из крупных исследований в области ABCDE-СЭ является завершившееся международное исследование StressEcho 2020. В нем показано, что независимым предиктором смерти от всех причин по данным многофакторного анализа стала сумма баллов, равная 3 (отношение рисков — hazard ratio (HR) 3,472; 95% ДИ: 1,483-8,135; р=0,004), 4 (HR 4,045; 95% ДИ: 1,595-10,259; р=0,004) и 5 (HR 5,678; 95% ДИ: 2,106-15,313; р<0,001) [11]. Эти данные согласуются с полученными нами результатами относительно выявления необходимости реваскуляризации; выживаемость пациентов без выявления необходимости в реваскуляризации значимо различалась в зависимости от суммы баллов СЭ (р<0,001). В настоящее время продолжается многоцентровое исследование StressEcho 2030, в котором предполагается получить ответы на вопросы о наименее благоприятных профилях ABCDE-СЭ у пациентов различных групп в отношении различных событий [24].

Ограничения исследования. Данные получены из рутинной клинической практики, "ослеплённая" экспертная оценка не проводилась. Оценка коронарной анатомии проводилась не всем пациентам, недлительный период наблюдения. Малое количество пациентов с индуцированным НЛС вследствие небольшого размера выборки может влиять на репрезентативность характеристик.

Заключение

Таким образом, несмотря на ограничения исследования, расширенный протокол ABCDE-СЭ позволяет проводить комплексную оценку функционального состояния сердца, улучшать диагностическую способность классического стресс-теста и выявлять предикторы неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов как с подозреваемой, так и с подтвержденной ИБС.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.