Табачный эндшпиль: двадцать лет международного и российского опыта. Часть 3. Барьеры и перспективы прекращения табачной эпидемии

Введение

Курение — первостепенный фактор риска развития неинфекционных заболеваний (НИЗ) и смерти от них [1][2]. Достижение целей в рамках приоритетных направлений Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по снижению смертности от НИЗ на 2%/год [3] возможно при реализации стратегий и мер, направленных не на борьбу против табака, а на прекращение табачной эпидемии в мире [4] и на искоренение потребления табачных изделий (ТИ) и иной никотин-содержащей продукции (НСП) в обществе [5][6]. Основные стратегии и меры, направленные на завершение табачной эпидемии реализуемые в рамках четырех политических инициатив табачного эндшпиля, ориентированных: (1) на продукт; (2) на потребителя; (3) на рынок и предложение; (4) на институциональные структуры, подробно представленные первых двух частях этого исследования [7][8]. Как осуществляются цели табачного эндшпиля в национальных законодательствах стран и насколько страны близки к их реализации? Какова ситуация по достижению обозначенных в 2014г в рамках Глобального плана действий ВОЗ по НИЗ цели ВОЗ?¹ Что мешает достижению целей табачного эндшпиля? Эти вопросы будут рассмотрены в настоящей статье, цель которой — проанализировать реализацию стратегий табачного эндшпиля в рамках национальных законодательств стран, обозначить основные барьеры на пути их реализации и обсудить перспективы их достижения.

Методология исследования

Проведен поиск и анализ русскоязычных и англоязычных публикаций: полнотекстовых статьей, руководств, стратегических и нормативных документов и интернет-ресурсов по проблеме прекращения табачной эпидемии за последние 20 лет из баз цитирования eLibrary и РИНЦ, Scopus, PubMed, Google Scholar. Использовались ключевые слова и их сочетания: табачная эпидемия, борьба против табака, политика противодействия потреблению табака, антитабачная политика, "tobacco endgame", "endgame policies", "tobacco industry interference".

Международный ландшафт инициатив табачного эндшпиля

Включение целей табачного эндшпиля в законодательные практики разных стран предопределяет дальнейшие стратегии по их достижению. Сегодня 10 европейских стран определили конечные цели прекращения табачной эпидемии, которые сводятся, в основном, к стратегии "поколение без табака" (ПБТ) и/или "общество, свободное от табака/без табака" (ОБТ) с основной задачей — снизить долю ежедневных курильщиков среди населения ≥15 лет до уровня ≤5% и к 2040г свести к нулю или почти к нулю число тех, кто начнет курить [9].

Бельгия планирует сократить число курящих до ≤5% и к 2040г почти полностью предотвратить начало курения. Франция намерена достичь уровня <10% к 2032г, Ирландия ≤5% уже к 2025г. Нидерланды и Словения также стремятся снизить долю потребителей табака и НСП до уровня ≤5% к 2040г, уделяя особое внимание профилактике среди молодежи. Финляндия ставит цель полного отказа от ТИ и НСП к 2030г, а Швеция — достичь уровня курящих к 2025г ≤5% в рамках политики "Швеция без табака" [10]. Великобритания в 2023г представила законопроект о запрете продажи табака лицам, родившимся с 1 января 2009г, аналогичные инициативы поддержаны в Дании и Норвегии (с 2010г рождения). ПБТ-подход также принят в Малайзии и Новой Зеландии. Цель снижения распространенности потребления табака — ≤5% установлена в Новой Зеландии (2025г), Шотландии (2034г), Уэльсе (2040г), а также в США (2030г) [10][11] и Канаде (2035г) [12].

Согласно обзору, оценивающему готовность стран к достижению табачного эндшпиля, 18 государств и два региона — Европейский союз и Тихоокеанские острова (включающие 43 страны) — установили официальные цели снижения распространенности потребления табака до уровня ≤5% [13]. В Европейском регионе ВОЗ в общей сложности в 8 странах, в т.ч. в 7 странах ЕС официально приняты правительственные цели табачного эндшпиля, а ещё в 6 странах ЕС аналогичные инициативы выдвинуты правительственными структурами, гражданским обществом или научными организациями [14]. Гонконг также обозначил целевой показатель — <8% к 2025г². Во многих странах эти цели дополняются стратегиями ПБТ, ОБТ и/или включают меры по искоренению всех форм НСП (таблица 1).

Хотя Исландия, Уругвай, Сингапур и Шри-Ланка формально не входят в число стран с провозглашенными целями эндшпиля, они рассматриваются как готовые к его реализации. В Исландии, Уругвае и Сингапуре низкий уровень распространенности курения (<15%) сочетается с выраженным политическим лидерством, а в Шри-Ланке этот показатель составляет <10%².

В таблице 1 представлены страны, обозначившие цели табачного эндшпиля и расчетные показатели относительного сокращения потребления табака с 2010 по 2025гг по данным ВОЗ (в соответствии с целевым ориентиром ВОЗ сократить относительную распространенность курения на 30% с 2010 по 2025гг¹) и вероятность достижения ожидаемых целевых уровней в 2025г по прогнозам ВОЗ².

Россия на международном ландшафте политики табачного эндшпиля

Россия не относится к числу стран с установленной целью табачного эндшпиля в классическом понимании. Принятая Распоряжением Правительства РФ в 2019г Концепция осуществления государственной политики противодействия потреблению табака и иной НСП на период до 2035г и дальнейшую перспективу, определившая цели, задачи, основные принципы и направления государственной политики в России нацелена на (1) снижение распространенности потребления табака и иной НСП, (2) последующее рассмотрение возможности поэтапного вывода табачной и иной НСП из гражданского оборота на территории РФ для (3) достижения максимального сокращения показателей заболеваемости и смертности от болезней, связанных с потреблением табака³. И хотя "рассмотрение возможности поэтапного вывода табачной и иной НСП из гражданского оборота" должно подразумевать некую эндшпильную стратегию, целевые ориентиры, далеки от таковых, и сводятся к 21% к 2035г.

Тем не менее российская антитабачная политика движется к снижению распространенности потребления табака [15][16] и реализации целей Концепции [17-19]. Принятый в 2013г комплексный российский антитабачный закон⁴, целостность и бескомпромиссность которого обеспечивали полномерную реализацию мер MPOWER (Monitor (мониторинг потребления табака и стратегий профилактики), Protect (защита людей от табачного дыма), Offer (предложение помощи в целях прекращения употребления табака), Warn (предупреждение об опасностях, связанных с табаком), Enforce (введение запретов на рекламу, стимулирование продажи и спонсорство табачных изделий), Raise (повышение налогов на табачные изделия)), со временем дополненный поправками, запретившими некурительный табак (снюсы) и обеспечившими регулирование новой НСП^5,6,7, совершенствованные налоговые и другие меры регулирования⁸ и поправки в Технический регламент на табачную продукцию⁹ создают предпосылки для снижения распространенности потребления табака и НСП [20]. Некоторые из мер, обозначенных в стратегических целях, как запрет рекламы и продвижения ТИ и НСП, их демонстрации в пунктах продаж, оказание медицинской помощи в преодолении курения регулируются российским законодательством и реализуются в рамках действующих законов [21][22].

Барьеры реализации стратегий табачного эндшпиля

Вмешательство табачной индустрии

Вмешательство табачной индустрии — это самое серьезное препятствие во всех странах на пути реализации стратегий табачного эндшпиля¹⁰ [23].

Пытаясь ослабить или сорвать антитабачные инициативы, табачные компании активно вмешиваются в законодательные процессы, оказывают давление на власти. В 2023г инициатива ПБТ в Великобритании была заблокирована компанией PMI, угрожавшей судом. Аналогичный закон отменили в Новой Зеландии под влиянием лоббизма PMI, BAT, JTI (названия транснациональных табачных компаний) и других, ссылавшихся на миф о росте нелегального рынка [24]. Те же аргументы использовались для подрыва доверия к антитабачным мерам в Дании.

Табачные компании манипулируют научными исследованиями, финансируя исследования, ставящие под сомнение вред табака и эффективность мер контроля. Так, в 2023г британский Институт экономических отношений (Institute of Economic Affairs, IEA) опубликовал отчет, утверждая, что курильщики платят больше налогов, чем тратится на их лечение, и игнорируя данные Департамента здравоохранения¹¹, хотя факты свидетельствуют об обратном¹². Индустрия также продвигает альтернативные НСП, ссылаясь на "доказательства" их меньшего вреда, вопреки научным фактам и законам¹². В Финляндии бездымный табак предлагался как средство достижения целей ОБТ, в Новой Зеландии добивались отмены налогов на все НСП, объединив их в категорию "вейпы" [25]. В России продвижение ведётся через агрессивный маркетинг в обход законодательства¹³.

Табачные компании создают и финансируют "независимые" сообщества продавцов и потребителей табака и НСП, продвигая через них свои интересы и ослабляя антитабачную политику. Так, ИЕА и группа Forest выступают против законов, а Всемирная ассоциация вейперов требует отмены ограничений и утверждает, что "спасает жизни 200 млн курильщиков"¹⁴. Ассоциация владельцев магазинов в Великобритании, поддерживаемая крупными табачными компаниями, также выступает против ограничений¹². Аналогичные структуры появляются и в России^15,16.

Табачные компании продолжают разрабатывать стратегии по привлечению молодежи, несмотря на запреты^12,13.

Табачная индустрия применяет стратегии, подрывающие реализацию политики эндшпиля ради сохранения прибыли, что мешает достижению целей охраны здоровья. Эффективное противодействие требует выявления этих стратегий. Основные меры включают: 1) интеграцию принципов Статьи 5.3 РКБТ ВОЗ (Рамочная конвенция ВОЗ по борьбе против табака) в законодательство; 2) создание реестров лоббистов и раскрытие взаимодействий с индустрией; 3) разработку этических норм, исключающих государственные инвестиции в табачный сектор, и институциональные структурные меры, описанные в предыдущей статье [6][26].

Другие барьеры на пути табачного эндшпиля

Кроме противодействия табачной индустрии есть ряд иных препятствий на пути эффективной реализации стратегий табачного эндшпиля, хотя многие из них, в конечном итоге, также являются продуктом активной деятельности табачных компаний [26].

Фрагментация мнений в сообществе по борьбе против табака и существующие разногласия относительно роли и регулирования электронных систем доставки никотина (ЭСДН) и бездымного табака осложняют борьбу против них, этому способствует и использует в своих коммерческих интересах табачная индустрия [27].

Новые НСП создают новые вызовы для регулирования. Некоторые страны включают эти продукты в свои эндшпильные цели, но эффективные стратегии по их контролю все еще разрабатываются¹⁷ [28].

Трансграничный маркетинг и продажи ТИ и НСП. Глобальный характер табачного рынка и развитие онлайн-торговли осложняют реализацию национальных эндшпильных инициатив, т.к. позволяют приобретать НСП в странах с менее строгим регулированием [29].

Недостаточная политическая воля правящих властей. Достижение табачного эндшпиля требует долгосрочной приверженности со стороны правительств и политиков. Во многих странах цели табачного эндшпиля не являются приоритетными для государственных властей [30]. Изменение политической ситуации, смена правящих властей (как это произошло в Новой Зеландии) может привести к ослаблению или отказу от ранее принятых мер.

Высокая распространенность курения в некоторых странах и среди отдельных социальных групп населения может затруднить достижение общенациональной цели по снижению распространенности потребления табака [31].

Недостатки существующего регулирования. Несмотря на жесткие меры регулирования, в принятых законах могут оставаться лазейки, приводящие к необходимости дальнейшего совершенствования законодательного регулирования ТИ и ЭСДН, которое в итоге происходит с видимыми послаблениями [32][33].

Неравномерное внедрение РКБТ ВОЗ и мер MPOWER. Уровень внедрения этих ключевых мер значительно различается между странами [31]. Страны с официальными эндшпильными целями демонстрируют более высокий уровень внедрения, но неравномерность может препятствовать достижению глобальной цели.

Перспективы и пути достижения целей табачного эндшпиля

Для достижения целей табачного эндшпиля рассматриваются различные механизмы, такие как поддержка общественности, сильное политическое лидерство [34] и внедрение инновационных мер помимо обязательств РКБТ ВОЗ. Первым шагом является полная реализация основных затратно-эффективных MPOWER и РКБТ ВОЗ и его руководящих принципов, что позволит шагнуть за рамки минимальных требований, ограниченных данным договором [26]. Наиболее эффективными представляются комплексные меры, объединяющие несколько стратегий, направленных на завершение табачной эпидемии, как например, в Новой Зеландии [31].

Ратификация РКБТ ВОЗ привела к внедрению ключевых мер, что способствовало значительному снижению потребления табака [35]. Однако реализация положений РКБТ ВОЗ и MPOWER осуществляется неравномерно и эффективность принимаемых мер варьируется между странами [31]. Существует большой разброс исполнения мер РКБТ ВОЗ и MPOWER в 53 странах европейского региона ВОЗ: от 28 до 86%, и от 31 до 96%, соответственно. Полнота реализации мер РКБТ ВОЗ значимо выше в странах с официальными конечными целями табачного эндшпиля по сравнению со странами, где таковые не приняты [31]. Тем не менее, далеко не все страны, официально обозначившие цели табачного эндшпиля, демонстрируют достижение целевых показателей ВОЗ. В настоящее время из 183 стран — сторон РКБТ ВОЗ 23 страны и 2 региона (ЕС и острова Тихого океана) двигаются к цели прекращения табачной эпидемии, и только у 8 из них, по прогнозам ВОЗ, высокая вероятность реализации этой цели в обозримом будущем [13], что свидетельствует о существенных потенциальных и фактических трудностях в их достижении.

В основном практикуются такие меры, как введение стандартной упаковки или заперт ароматов в ТИ и НСП, но практически не реализуются меры, ориентированные на рынок и предложение табака. Ни одна из стран не реализует прекращение коммерческой розничной продажи табака, сокращение квот на производство и импорт, снижение коммерческой жизнеспособности табачных компаний или резкое повышение налогов. Во всех странах, обозначивших цели табачного эндшпиля, приняты меры по снижению физической доступности табака: лицензирование, ограничения торговли. В Нидерландах и Франции предусмотрено постепенное ограничение продажи табака только специализированными магазинами [6].

Оценка готовности стран к противодействию вмешательствам табачной индустрии показала, что страны, в основном, ссылаются на приверженность реализации Статьи 5.3 РКБТ ВОЗ, хотя конкретные механизмы этого противодействия отсутствуют [14]. Примеры предпринятых мер включают: введение законодательных норм, лоббистских реестров, кодексов поведения, требований к публичному раскрытию переписки и расходов на лоббирование, ограничения на государственные инвестиции в табачную отрасль [14].

Несмотря на отсутствие цели табачного эндшпиля, в России реализуется комплексная антитабачная политика в рамках ратификации РКБТ ВОЗ и осуществления мер MPOWER, по оценке исследования ВОЗ — в 67,8 и 74%, соответственно [31]. Эта политика приводит к снижению распространенности курения табака в стране: по данным Росстата c 24,2% в 2019г до 18,7% в 2024г. Но за тот же период происходит рост потребления ЭСДН: с 0,3 до 4,4%¹⁸. Антитабачная политика в России реализуется в условиях серьезных вызовов, многогранного и постоянно совершенствующегося сопротивления табачной индустрии, появления новых продуктов и новых форм и путей их продвижения¹³ [36].

Заключение

Идея табачного эндшпиля крайне важна для ориентирования стран в направлении полного прекращения эпидемии потребления табака и иной НСП в целях снижения заболеваемости и смертности от НИЗ и увеличения ожидаемой продолжительности здоровой жизни людей. Исходя из текущих оценок распространенности употребления табака и ее динамики, достижение целей будет сложным, далеко не все страны сумеют достичь целевого ориентира ВОЗ в 2025г. Стратегии и меры, направленные на искоренение табачной эпидемии, во многом инновационные и выходящие за рамки РКБТ ВОЗ и мер MPOWER, необходимы для достижения этих целей. Они потребуют от правительств твердой политической воли, конкретных политических решений, готовности и умения противостоять вмешательствам табачной индустрии.

Отношения и деятельность. Государственное задание "Исследование взаимосвязей уровня госпитализаций и смертности от COVID-19 и основных сердечно-сосудистых и респираторных заболеваний с реализацией мер антитабачного законодательства в субъектах РФ". Рег. № 123020600064-2.