Роль сердечно-сосудистых заболеваний и других причин смерти в изменении продолжительности жизни пожилых москвичей

Введение

Сохранение здоровья в пожилом возрасте является ключевым фактором, способствующим поддержанию независимости, безопасности и активного образа жизни. В настоящее время, благодаря последним достижениям науки, возможности оказания высококачественной профилактической и лечебной помощи пожилым людям значительно расширились. Если в 50-х годах старость приравнивали к понятиям "болезнь", а пожилых людей считали непродуктивным населением, то в настоящее время Всемирная организация здравоохранения предлагает новый термин "здоровое старение", что означает сохранение физических и ментальных способностей, необходимых для полноценной жизни в преклонном возрасте; более того предлагает считать возрастную группу 45-59 лет — лицами среднего возраста, а 60-74 лет — пожилого [1]. Такое смещение отражает не только глобальную тенденцию увеличения продолжительности жизни, но и признает, что в современных условиях пожилой возраст может быть периодом социальной активности, включая профессиональную занятость и участие в общественной жизни. В 2016г группой экспертов был представлен документ, в котором содержались рекомендации по подготовке стран к вызовам, связанным с постарением населения [2]. Позднее, в 2020г, Генеральная Ассамблея Организации Объединенных Наций объявила 2021-2030гг десятилетием здорового старения, подчеркнув важность разработки и реализации мер, направленных на повышение качества жизни пожилых людей. К числу приоритетных задач была отнесена разработка новых профилактических мероприятий, направленных на укрепление здоровья в пожилом возрасте и увеличение продолжительности здоровой жизни [3].

Социально-экономический прогресс и демографические изменения, произошедшие за последние 20 лет, привели к появлению новых проблем в сфере здравоохранения, среди них — борьба со старением, увеличением распространенности хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), в т.ч. нейродегенеративной и сердечно-сосудистой патологии, а также растущая потребность в паллиативной помощи для пожилых людей [4]. Общеизвестно, что ХНИЗ негативно сказываются на качестве жизни лиц старших возрастных групп, повышают затраты на медицинское обслуживание и создают дополнительную нагрузку на семьи и социальные службы, осуществляющие уход [5][6]. Рост распространенности ХНИЗ, в т.ч. происходит в условиях стремительной урбанизации населения [7]. Бóльшая часть мирового населения проживает в городах, при этом каждый восьмой человек — в одном из мегаполисов мира [8]. В течение последних 15 лет урбанизация, которая сопровождалась модернизацией инфраструктуры, расширением доступа к медицинской помощи, внедрением передовых технологий и образовательных ресурсов, должна была по прогнозам оказать положительное влияние на состояние здоровья населения, проживающего в условиях мегаполиса, изменить структуру заболеваемости, в т.ч. повлиять на причины смерти, а также на продолжительность жизни.

Таким образом, целью настоящего исследования стала оценка вклада сердечно-сосудистой патологии и других причин смерти в продолжительность жизни пожилых москвичей по данным популяционного и демографического исследований за последние 15 лет.

Материал и методы

Популяционные данные. Для исследования использовались данные популяционного исследования "Стресс, старение и здоровье" (Stress, Aging and Health in Russia — SAHR), проведенного в ФГБУ "Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины" (ФГБУ ГНИЦ ПМ) Минздрава России, в настоящее время в федеральном государственном бюджетном учреждении "Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России) в 2007-2009гг при участии Института Демографических Исследований Макса Планка (Росток, Германия) и Университета Дьюка (Дарем, США). Исследование было одобрено Независимым этическим комитетом ФГБУ "ФГБУ ГНИЦ ПМ" (выписка из протокола № 96 от 29.05.2006). Перед исследованием всеми участниками было подписано информированное согласие. Протокол исследования "Стресс, старение и здоровье" представлен ранее [9]. В настоящем исследовании популяционная выборка составила 1603 участника в возрасте ≥60 лет. Использовались данные опроса, который проводился по анкете модульного типа, специально разработанной специалистами ФГБУ НМИЦ ТПМ Минздрава России совместно с международными экспертами. В настоящем исследовании использовались результаты, полученные из модуля с перечнем заболеваний. Положительный ответ на вопрос "Говорил ли Вам врач о том, что у Вас имеется/имелось следующее заболевание" свидетельствовал о наличии заболевания на момент осмотра и в анамнезе. При этом, эпидемиологический диагноз стенокардии напряжения, инфаркта миокарда подтверждался, помимо положительного ответа на вопрос из модуля с перечнем заболеваний, еще и результатами опроса по вопроснику Роуза и данными электрокардиограммы (ЭКГ), закодированными с помощью Миннесотского кода. Все заболевания для анализа были объединены в группы: сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), злокачественные новообразования (ЗНО), болезни эндокринной системы (БЭС), болезни органов дыхания (БОД), болезни органов пищеварения (БОП), болезни мочеполовой системы (БМС), другие ХНИЗ. Эпидемиологический диагноз психических расстройств (ПР) устанавливался на основании положительного ответа на вопрос из модуля с перечнем заболеваний, результатов опроса по шкале оценки когнитивных функций (Mini-Mental State Examination) и по данным вопросника, посвященного депрессии, из Кембриджского Университета обследования психических расстройств пожилых людей (CAMDEX–Cambridge Examination for Mental Disorders of the Elderly). В 2024г был осуществлен сбор конечных точек (жив или умер, причина смерти) с использованием стандартных методов в условиях постоянно действующего реестра смертности. За период наблюдения, медиана которого составила 13 лет, было зарегистрировано 832 случая смерти от всех причин, из них 442 — от ССЗ.

Демографические данные. Для анализа численности и состава пожилого населения г. Москвы использовались данные Федеральной службы государственной статистики (Росстат), полученные из единой межведомственной информационно-статистической системы¹, о половозрастном составе населения России за 2009-2023гг (2009, 2019, 2023). С целью оценки причин смерти и вклада ХНИЗ в смертность пожилого населения г. Москвы с 2009 по 2023гг были построены таблицы смертности на основании официальных статистических данных (Росстат), включая информацию о половозрастной структуре населения, показателях смертности по причинам смерти и таблицах дожития².

Статистический анализ. Популяционные данные были проанализированы с помощью пакета статистических программ и доставки информации STATA 14.0 (Data Analysis and Statistical Software). Различия между группами для дискретных параметров оценивались при помощи точного теста Фишера. Ассоциации стресса с риском смерти от всех причин, от ССЗ изучались с помощью модели пропорциональных рисков Кокса с приведением отношения рисков (HR — hazard ratio) с соответствующими 95% доверительными интервалами. Значимость различий для всех проверяемых гипотез устанавливалась на уровне р<0,05.

Проведен комплексный демографический анализ с использованием Microsoft Excel 2024 (Microsoft Corp., USA) с применением встроенного пакета анализа данных. Применялись следующие методы: построение полных (1-летних) и кратких (5-летних) таблиц смертности; анализ возрастных коэффициентов смертности с выделением основных причин смерти; расчет вклада отдельных возрастных когорт и причин смерти (на уровне классов причин) в изменение средней продолжительности жизни (СПЖ) в период 2009-2023гг с использованием метода демографической декомпозиции. Для количественной оценки использовались статистические методы расчета абсолютного и относительного вклада различных причин смерти в изменение СПЖ, оценивались временные тренды смертности.

Результаты

Распространенность ХНИЗ среди населения ≥60 лет по данным популяционного исследования

В исследование были включены 771 мужчина и 832 женщины, средний возраст которых составил 71,3±7,1 и 69,5±6,4 лет, соответственно. По результатам исследования обнаружено, что только 3,6% опрошенных мужчин и 1% женщин не имели ХНИЗ (рисунок 1). При этом, среди лиц, отмечающих у себя <4 заболеваний, мужчин было больше в 2 раза по сравнению с женщинами. И наоборот, женщины в 2 раза чаще сообщали о наличии у них >5 ХНИЗ.

Чаще всего в исследуемой популяции выявлялись ССЗ (рисунок 2). Причем, распространенность ССЗ среди женщин была достоверно выше, по сравнению с мужчинами. Также женщины достоверно чаще сообщали о наличии у них БЭС и БМС. При этом, достоверных гендерных различий в распространенности ЗНО, БОД, БОП и ПР выявлено не было.

Ассоциации ХНИЗ со смертью от всех причин пожилого населения по данным популяционного исследования

В таблице 1 представлен анализ вклада ХНИЗ в риск смерти от всех причин обследуемой популяции. Обнаружено, что ССЗ и ментальные расстройства увеличивали риск смерти как среди мужчин, так и среди женщин. В Модели 1 (после поправки на возраст) у мужчин наличие ССЗ увеличивало риск смерти от всех причин в 1,87 раза, а у женщин — в 1,47. В Модели 2 (при поправке на возраст и другие ХНИЗ), ССЗ также статистически значимо ассоциировались со смертью от всех причин. В то же время ЗНО не ассоциировались со смертностью. Полученный результат связан с ограничениями популяционного исследования, где данные о наличии онкологического процесса собирались со слов участника исследования (вопросник — модуль о наличии заболеваний), тогда как ССЗ и ПР подтверждались данными различных методов, в т.ч. и результатами ЭКГ. Наряду с ССЗ, на риск смерти от всех причин также влияли заболевания, связанные с психическим здоровьем, в частности когнитивные нарушения и депрессия. Так, по данным многофакторного анализа, после поправки на возраст и вышеуказанные ХНИЗ, риск смерти от всех причин у мужчин увеличивался в >1,5 раза, а у женщин в >1,2 раза. Интересно, что риск смерти от всех причин при наличии БОП, наоборот, снижался в обеих моделях: на 20% в Модели 1 и Модели 2, но только у мужчин. В отношении женщин подобной связи выявлено не было. Также обращает на себя внимание, что БЭС, БОД и БМС не ассоциировались со смертью от всех причин.

Вклад изменения показателей смертности пожилого населения в сдвиги продолжительности жизни в Москве в 2009-2023гг по данным демографического анализа

В целом, продолжительность жизни населения мегаполиса в рассматриваемый период возросла на 7,4 года у мужчин и 5,1 года у женщин. Более 60% прироста СПЖ мужчин (4,5 года) и 75% прироста у женщин (3,9 года) внесло сокращение смертности лиц старше 60 лет. Максимальный эффект дало снижение смертности в самых старших возрастах (≥85 лет) — 0,98 года и 1,13 года, соответственно.

Наибольший положительный эффект на прирост СПЖ оказало сокращение смертности от ССЗ, при этом максимальный вклад определили именно пожилые возраста — ≥60 лет (3,256 года у мужчин и 3,214 года у женщин), а среди них — ≥85 лет (0,863 и 1,120 года, соответственно) (таблица 2, рисунок 3). Значимый вклад внесло снижение смертности от новообразований. Из общего вклада новообразований в прирост СПЖ — 1,115 года у мужчин и 0,748 года у женщин, сокращение смертности среди пожилых дало 0,816 и 0,571 года, соответственно. Причем, если в случае ССЗ наибольший эффект связан с позитивной динамикой среди самых старших возрастных групп (≥85 лет), то в случае новообразований — среди лиц 60-74 года у мужчин и 60-79 лет у женщин. Динамика смертности от остальных причин в меньшей степени влияла на изменение СПЖ. Вместе с тем, стоит обратить внимание на те причины, для которых эффекты сконцентрированы именно в пожилых возрастах. Это ПР, прежде всего у женщин, позитивная динамика смертности от которых определила прирост СПЖ 0,139 года, из них 0,088 года — за счет сокращения потерь среди лиц ≥60 лет. Возможно, полученный результат связан с неправильной кодировкой причины смерти — в качестве причины смерти от ПР указывается заболевание, которое относится к болезням нервной системы (БНС). Также это может быть связано с тем, что к ПР относят заболевания, связанные с употреблением наркотических и (или) психоактивных веществ и отравлений от них, что более заметно проявляется именно у мужчин. Аналогичные эффекты можно отметить в отношении БОД у мужчин: из 0,418 года общего прироста СПЖ, 0,181 года дали старшие возраста. Для БОП вклад пожилых составил 0,156 года для мужчин и 0,121 года для женщин из 0,354 и 0,210 года общего прироста, соответственно. Для внешних причин у мужчин практически весь позитивный эффект для СПЖ сконцентрирован именно в старших возрастах — 0,1741 года. При общем вкладе в 0,031 года это означает, что за счет сокращения смертности в старших возрастах был частично компенсирован негативный эффект роста смертности в более молодых возрастах. Вместе с тем, обнаружено, что некоторые заболевания снижали СПЖ в старших возрастах. Прежде всего, это БЭС, для которых был характерен рост смертности по данным проведенного анализа, особенно у мужчин, повлиявший на сокращение СПЖ 60-летних в пределах 0,015 года из 0,017 года общего снижения. Аналогичные эффекты характерны для БНС, причем не только у мужчин, но и у женщин. Из 0,111 года сокращения СПЖ мужчин и 0,188 года для женщин, 0,070 и 0,148 года, соответственно, обусловлены ростом смертности в возрастах ≥60 лет. Полученные данные, с одной стороны, могут быть связаны с лучшей выявляемостью данных патологий и более точной постановкой посмертного диагноза, а с другой — с эффективностью лечения других патологий, в частности ССЗ. В качестве еще одной причины смерти, неблагоприятно влияющей на продолжительность жизни пожилых, стали неточно обозначенные состояния. Это может свидетельствовать о снижении количества вскрытий, особенно в старших возрастных группах, так и о том, что зачастую лицам в возрасте ≥85 лет чаще в качестве причины смерти выставляли "старость".

Обсуждение

Старение населения приводит к самым разнообразным изменениям в среднесрочной и долгосрочной перспективе. Рост доли пожилого населения означает увеличение численности экономически зависимых лиц при одновременном сокращении трудоспособного населения — основной группы, обеспечивающей их социально-экономическую поддержку. В настоящее время многие страны сталкиваются с проблемами, связанными со старением населения, в частности Китай, Южная Корея и ряд европейских стран [10-12]. Несмотря на то, что Китай добился определённых успехов в решении проблем, связанных со старением населения, демографические изменения, по-прежнему, сопровождаются значительным ростом возраст-ассоциированных ХНИЗ, в частности ССЗ и ментальных расстройств [13]. Аналогичные тенденции наблюдаются на протяжении последних десятилетий и в Российской Федерации. Результаты настоящего исследования свидетельствуют о высокой распространенности ХНИЗ в 2009г у населения ≥60 лет, проживающего в условиях крупного мегаполиса. Более чем 95% участников сообщали о наличии у них хотя бы одного ХНИЗ, причем у каждого пятого мужчины и у 45% женщин были зарегистрированы 5 и более заболеваний. Данные результаты согласуются с проведенными ранее исследованиями, посвященными изучению гендерного парадокса — женщины несколько чаще отмечают у себя наличие множественной патологии, при этом живут дольше [14]. Возможные причины этого парадокса до настоящего времени остаются предметом дискуссий. С одной стороны, это может быть связано с различиями в профиле факторов риска и их влиянии на продолжительность жизни [15], с другой, с тем, что женщины несколько более внимательно относятся к своему здоровью, чаще обращаются за медицинской помощью и лучше лечатся [16].

В настоящее время в ряде экономически развитых и развивающихся стран наблюдается третий эпидемиологический переход, когда на фоне снижения рождаемости и увеличения доли пожилого населения, бремя болезней переходит от четырёх основных (ССЗ, ЗНО, сахарный диабет 2 типа, БОД) к менее предотвратимым ХНИЗ, таким как нейродегенеративные заболевания, например, болезнь Альцгеймера [17]. Интересно, что в российской популяции распространенность ССЗ и смертность от них по результатам настоящего исследования остаются на высоком уровне. Это несмотря на значительный прогресс в лечении ССЗ в течение последних 15 лет, который способствовал увеличению продолжительности жизни на 3,3 года у мужчин и на 3,2 года у женщин в возрасте ≥60 лет. Полученный результат может быть следствием, с одной стороны, сохраняющейся в старших возрастных группах высокой распространенности кардиометаболических и поведенческих факторов риска, в частности повышенного уровня артериального давления, ожирения, дислипидемии и курения, с другой — со сложностями при получении доступной и комплексной медицинской помощи [15][18]. Пожилые люди часто сталкиваются с различными организационными, культурными и средовыми препятствиями, ограничивающими своевременный доступ к первичной медико-санитарной помощи. Недостаточная осведомленность о своих медицинских потребностях и низкое доверие к системе здравоохранения в сочетании с этими преградами приводят к тому, что пациенты данной возрастной группы обращаются за помощью преимущественно при острых и неотложных состояниях [19][20]. С другой стороны, высокая смертность от ССЗ может быть связана с неточным заполнением свидетельств о причинах смерти и неправильным использованием кодов международной классификации болезней [21]. Результаты предыдущих исследований свидетельствовали о неточностях в верификации причин смерти, связанных с ограниченным объемом инструментальных исследований, неполным использованием медицинской документации при установлении причины смерти, а также методологическим ограничением, заключающемся в учете только первичной причины смерти, исключая возможные осложнения и сопутствующие заболевания [22]. Косвенным подтверждением этого стали результаты, полученные в настоящем исследовании. Несвоевременная диагностика ЗНО и БЭС, а также проблема некорректной кодировки причин смерти, когда, например, сахарный диабет 2 типа не указывали, как основную причину смерти, а БНС некорректно отнесли к ПР, могли обусловить отсутствие ассоциаций между этими патологиями и показателями общей смертности.

Следует отметить, что наряду с ССЗ, по результатам настоящего исследования, риск смерти от всех причин также увеличивался в случае наличия ПР, в т.ч. сниженной когнитивной функции, которая является предиктором развития старческой деменции. Полученные результаты согласуются с данными ранее проведенных исследований. По данным Son S, et al. общая смертность от всех причин была выше у людей с ПР по сравнению с людьми без данных заболеваний [23]. Более того, у лиц с сопутствующими ХНИЗ и ПР был зарегистрирован повышенный риск смерти от всех причин, по сравнению с теми, у кого был диагностирован аналогичный набор ХНИЗ, но без ПР [23].

Интересно, что данные эпидемиологического исследования и результаты демографического исследования свидетельствовали об увеличении продолжительности жизни, ассоциированной с наличием БОП в когорте пожилых людей. Подобный результат может быть связан как с успехами в первичной и вторичной профилактике и лечении патологии желудочно-кишечного тракта, так и с проблемами некорректной кодировки основной причины смерти [24][25].

Полученные результаты имеют важное практическое значение для системы здравоохранения в целом. Они свидетельствуют о необходимости разработки и актуализации комплексных программ в рамках диспансеризации и профилактического консультирования пожилых пациентов с целью своевременного выявления и лечения ССЗ и ПР.

Ограничение исследования. Ограничением настоящего исследования является проведение анализа только на популяции, проживающей в г. Москве.

Заключение

Анализ данных популяционного исследования свидетельствует, что ССЗ до сих пор остаются ведущими причинами смерти пожилого населения, проживающего в условиях мегаполиса. Наряду с этим, с риском смерти от всех причин также ассоциировались и ПР, к которым относятся некоторые психические и неврологические патологии, характерные для пожилого возраста. Примечательно, что БОП, наоборот, являлись прогностически благоприятными заболеваниями у мужчин. Демографический анализ свидетельствует об увеличении продолжительности жизни с 2009 по 2023гг преимущественно за счет сокращения смертности от ССЗ и новообразований. Данный эффект ослабляется за счет негативного влияния БЭС и БНС. Полученные результаты, с одной стороны, свидетельствуют, что ССЗ до сих пор остаются ведущими причинами смерти пожилого населения, несмотря на это проводимые лечебно-профилактические мероприятия в отношении ССЗ и ЗНО эффективны, а с другой — диктуют необходимость разработки мер профилактики своевременного выявления и коррекции заболеваний, характерных преимущественно для лиц старших возрастных групп, например, когнитивных нарушений или старческой депрессии.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.