Прогностические факторы раннего развития кардиогенного шока у пациентов с инфарктом миокарда без признаков шока при поступлении

Введение

Кардиогенный шок (КШ) остается одной из ведущих причин летальных исходов в стационаре при остром инфаркте миокарда (ИМ), несмотря на успехи интервенционной кардиологии, совершенствование систем организации помощи и внедрение методов механической поддержки кровообращения [1]. Наиболее частой причиной КШ остается ИМ, формируя отдельную нозологическую категорию — инфаркт-ассоциированный КШ (ИМ-КШ) [2]. Согласно классификации SCAI (Society for Cardiovascular Angiography and Interventions), летальность пациентов возрастает от 3% на стадии A до 67% на стадии E [1].

Одной из ключевых проблем в лечении КШ остается его поздняя диагностика: большинство пациентов идентифицируются на стадиях C-E, когда даже своевременно начатая интенсивная терапия с использованием наиболее продвинутых устройств механической поддержки кровообращения может оказаться недостаточно эффективной [3-8]. Для стандартизации диагностики и терапевтической тактики в 2019г Обществом сердечно-сосудистой ангиографии и интервенций (SCAI) была предложена 5-ступенчатая классификация КШ — от стадии A (угроза развития КШ) до стадии E (экстремальный шок) [9].

Стадия A представляет собой потенциальное "окно возможностей" для предотвращения декомпенсации и ассоциирована с улучшением прогноза при своевременном вмешательстве [10]. Однако она остается наименее изученной: критерии включения пациентов в эту категорию существенно варьируют, а в большинстве исследований данная группа либо исключается, либо представлена минимально [11].

Особый интерес представляет подгруппа пациентов, госпитализированных без признаков шока, у которых КШ развивается в течение первых суток пребывания в стационаре. Этот сценарий может отражать прогрессирование инфаркта, отсроченные осложнения (аритмии, дисфункцию левого желудочка, инфекцию) или задержку реперфузии. Именно эти пациенты могли бы потенциально быть отнесены к стадии A на момент поступления, но формально не идентифицированы как таковые. Учитывая тот факт, что именно эта группа пациентов представляет собой потенциально предотвратимую форму шока, её детальное клинико-лабораторное и прогностическое исследование может стать основой для выработки более точных диагностических критериев стадии A, внедрения алгоритмов динамического мониторинга риска развития КШ и персонализированного вмешательства. На сегодняшний день остается открытым вопрос: можно ли было идентифицировать этих пациентов на стадии A и провести терапевтическое вмешательство до декомпенсации? Ответ на этот вопрос имеет ключевое значение для совершенствования подходов к профилактике и лечению ИМ-КШ.

Целью исследования была оценка клинико-анамнестических, лабораторных, инструментальных и ангиографических характеристик пациентов с ИМ, поступивших без признаков КШ, но у которых в течение 48 ч после госпитализации развился шок стадии B или выше по классификации SCAI. Особое внимание уделено выявлению факторов, ассоциированных с неблагоприятным исходом, а также анализу признаков, потенциально свидетельствующих о стадии A при поступлении, с целью формирования предпосылок для уточнения критериев ранней стратификации риска и разработки прогностической модели.

Материал и методы

Дизайн исследования. Настоящее исследование представляет собой одноцентровое ретроспективное обсервационное исследование, проведённое на базе отделения неотложной кардиологии Федерального центра в период с января 2020г по декабрь 2024г. Проект был одобрен локальным этическим комитетом. В связи с ретроспективным характером исследования необходимость получения информированного согласия отсутствовала. Все данные были деперсонифицированы и обработаны в соответствии с этическими стандартами, закреплёнными в Хельсинкской декларации (2024), и локальными нормативами по защите персональных данных.

В исследование включались пациенты с ИМ, госпитализированные без признаков КШ при поступлении, у которых в течение первых 48 ч наблюдалось развитие КШ стадии B и выше по классификации SCAI. Основной конечной точкой исследования являлась смерть в стационаре.

Реперфузионная терапия. У пациентов с ИМ с подъёмом сегмента ST (ИМпST) при невозможности выполнения первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) в рекомендуемые сроки (≤120 мин от первого контакта с медицинским персоналом) применялся фармакоинвазивный подход: проводилась системная тромболитическая терапия с последующей коронарографией и, при наличии показаний, ЧКВ в течение 3-24 ч от начала тромболитической терапии в соответствии с актуальными национальными рекомендациями [12].

У пациентов с ИМ без подъёма сегмента ST (ИМбпST) ЧКВ выполнялось в сроки до 24 ч от момента госпитализации при наличии показаний к ранней инвазивной стратегии либо экстренно — при наличии критериев очень высокого риска согласно действующим клиническим рекомендациям (гемодинамическая нестабильность, рефрактерная ангинозная боль, угрожающие жизни аритмии, остановка кровообращения) [13].

Оптимальной реперфузией считалось достижение кровотока TIMI 3 (Thrombolysis In Myocardial Infarction) в инфаркт-связанной коронарной артерии (ИСКА) после финальной процедуры (ЧКВ; при отсутствии ЧКВ — по ито­гам диагностической коронароангиографии/консервативного ведения). Неоптимальная реперфузия определялась как TIMI <3. Для регрессионного анализа использовалась бинарная переменная "оптимальная реперфузия (да/нет)".

Критерии включения

Пациенты включались в анализ при соблюдении следующих условий:

• Подтверждённый диагноз ИМ согласно 4-му универсальному определению (2018), на основании клинической картины, электрокардиограммы и повышения уровня специфических биомаркеров [14].
• Отсутствие признаков гипоперфузии, застойной симптоматики и гемодинамической нестабильности на момент поступления.
• Развитие КШ стадии B или выше по классификации SCAI не ранее чем через 2 ч и не позже 48 ч после госпитализации.
• Доступность полной медицинской документации, позволяющей провести ретроспективную реконструкцию клинической динамики и оценки стадии шока.

Критерии невключения

Пациенты не включались в исследование в случае наличия хотя бы одного из критериев:

• Первичное поступление с уже развившимся ИМ, КШ стадии B, C, D или E.
• Отсутствие подтверждения ИМ согласно 4-му универсальному определению ИМ.
• Фрагментарные или неполные медицинские данные, препятствующие достоверной верификации клинической динамики.
• Развитие шока менее чем через 2 ч (возможный признак недооценки исходной тяжести) или более чем через 48 ч от поступления.

Отбор пациентов

Пациенты были идентифицированы в базе данных регистра "ИМ-КШ" с использованием автоматизированного фильтра (по дате, диагнозу, исходам), после чего проводился ручной аудит историй болезни двумя исследователями (Д.С.В., Б.Н.А.). Верификация включала оценку клинических данных, лабораторных показателей и инструментальных результатов. В случае расхождений — финальное решение принималось путём консенсуса или привлечения третьего специалиста (К.М.А.).

Стадия A ретроспективно определялась по следующим критериям, зафиксированным в момент госпитализации:

• отсутствие признаков гипоперфузии (олигурия, спутанность сознания, мраморность кожи);
• отсутствие застойной симптоматики (набухание шейных вен, влажные хрипы);
• стабильная гемодинамика (среднее артериальное давление (АД) >65 мм рт.ст., частота сердечных сокращений <100 уд./мин);
• отсутствие потребности в вазоактивной и/или механической поддержке кровообращения;
• отсутствие лабораторных маркеров гипоперфузии (уровень лактата и креатинина).

В случаях неполных данных (например, отсутствие динамики эхокардиографии или лабораторных показателей) пациенты исключались из анализа.

Статистический анализ. Статистическая обработка выполнялась с использованием STATISTICA 10.0 и R (v4.3.0). Количественные переменные представлены как среднее ± стандартное отклонение (M±SD) или медиана и интерквартильный размах (Me [Q25; Q75]) — в зависимости от распределения, которое оценивали визуально и с применением критерия Шапиро-Уилка. Для сравнения использовали t-критерий Стьюдента или U-критерий Манна-Уитни. Категориальные данные анализировали с помощью χ²-критерия или критерия Фишера. Корреляции оценивались по Пирсону или Спирмену.

Для выявления факторов, ассоциированных с летальным исходом, применяли логистический регрессионный анализ. В выборке (n=60) не было пропущенных значений и выраженных выбросов. Мультиколлинеарность исключалась при коэффициентах Спирмена <0,75. Данные разделяли на тренировочную (85%) и тестовую (15%) выборки. Первичный отбор предикторов осуществлялся по значимым межгрупповым различиям. В однофакторный анализ включались переменные с p<0,05 или близкими значениями. Многофакторная модель формировалась методом пошагового исключения (backward elimination). Результаты регрессионного анализа представлены в виде отношения шансов (OR — odds ratio) с 95% доверительным интервалом (ДИ). Окончательная модель включила только статистически значимые переменные. Её точность оценивалась по ROC-кривой (AUC — Area Under The ROC Curve, площадь под ROC-кривой), чувствительность, специфичность, общая точность). Уровень значимости установлен при p<0,05.

Результаты

Общая характеристика выборки

В период с января 2020г по декабрь 2024г были проанализированы данные 5159 пациентов с подтвержденным острым ИМ согласно 4-му универсальному определению ИМ; 622 (12,1%) из них соответствовали критериям ИМ-КШ и были включены в регистр пациентов с ИМ-КШ. Среди них у 77 (12,4%) пациентов из группы КШ на момент поступления отсутствовали клинические признаки шока — артериальная гипотензия, гипоперфузия, застойная симптоматика и необходимость в вазоактивной поддержке — однако в течение первых 48 ч развился КШ стадии B и выше по классификации SCAI.

Из этой когорты 17 пациентов были исключе­ны: в 11 случаях — из-за неполноты клинико-анам­нестических и инструментальных данных, в 6 — в связи с сомнительной стадией шока или неяс­ностью исходной гемодинамической оценки. В результате в окончательный анализ включены 60 пациентов, у которых была проведена оценка кли­ни­ко-гемодинамических и лабораторных параметров, потенциально соответствующих стадии A КШ, а также их прогностической значимости. Этапы отбора представлены в флоу-чарте (рисунок 1).

Средний возраст составил 71,1±12,7 лет, мужчин — 51,7%. Индекс массы тела составил 28,9 кг/м² (25,0-31,3). Наиболее частыми факторами риска были артериальная гипертензия (96,7%), дислипидемия (70,0%), нарушение углеводного обмена (45,0%). Курили 38,3% пациентов, ожирение диагностировано у 33,3%, хроническая болезнь почек — у 76,6%, заболевания лёгких — у 33,3%. При поступлении пациенты находились в стабильном гемодинамическом состоянии: среднее АД (срАД) составляло 92,4 мм рт.ст. (81,2; 98,4), частота сердечных сокращений — 83 уд./мин (72; 95) (таблица 1).

Признаки синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) были выявлены у 45% больных (по ≥2 критериям) (дополнительная таблица 1).

Фенотип ИМпST регистрировался у 80% пациентов, передняя локализация инфаркта у 48,3%. Среднее время от начала симптомов до ­поступления — 218 мин (148; 632). Первичное ЧКВ выполнено в 81,7% случаев. До вмешательства TIMI 0 в ИСКА наблюдался у 60% пациентов, после — TIMI 3 достигнут лишь у 43,6%. Феномен no-reflow выявлен у 41,7% пациентов (таблица 2).

Средний уровень тропонина I при поступлении составил 3,8 (0,3; 40,0) нг/л, С-реактивного белка — 23,4 (10,8; 49,7) мг/л, лейкоцитов — 12,9×10⁹/л (9,24; 16,0). По данным эхокардиографии: фракция выброса левого желудочка — 36,6±11,7%, сердечный индекс — 2,2±0,6 л/мин/м² (таблица 3).

Развитие КШ сопровождалось снижением срАД до 80,8 (56,7; 91,3) мм рт.ст., в 28,3% случаев <65 мм рт.ст. Диурез снижался до 1,2 (0,3; 1,9) л/сут. Часто наблюдались признаки гипоперфузии: бледность кожи (61,7%), холодные конечности (31,7%), психомоторное возбуждение (11,7%). Лабораторно отмечались признаки метаболического дистресса: лактат — 2,6 (1,84; 4,1) ммоль/л, pH — 7,35 (7,28; 7,39), PvO₂ (венозное парциальное давление кислорода) — 45,1 (36,2; 51,4) мм рт.ст. (таблица 4).

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) потребовалась 75% пациентов (в среднем 2,6±2,2 сут.), неинвазивная вентиляция — 6,7%. Внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК) использовалась у 20% больных (в среднем 144 ч), инотропная поддержка — у 30%, заместительная почечная терапия — у 15%, в т.ч. CVVHDF (Continuous venovenous hemodiafiltration) в 10% (таблица 5).

Госпитальная летальность составила 55%. Средняя продолжительность госпитализации — 7,5 (4,0; 15,0) сут., пребывания в палате интенсивной терапии — 4 (2,0-11,0) сут. Частыми осложнениями стали отёк лёгких (71,7%), пневмония (35%), острое почечное повреждение (35%), сепсис (25%), кровотечения (21,7%), рецидив ИМ (30%) (таблица 5).

Сравнительный анализ групп (выжившие vs умершие)

Сахарный диабет (СД) 2 типа был значительно чаще у умерших (66,7 vs 18,5%; p<0,01), как и феномен no-reflow (51,6 vs 29,6%; p=0,03). Умершие реже достигали TIMI 3 после ЧКВ (30,3 vs 59,3%; p=0,06), чаще имели неоптимальный ангиографический результат (57,6 vs 37,0%; p=0,03) и сниженный суточный диурез (1,2 vs 1,7 л; p=0,04). Объём левого предсердия у умерших был выше (66,2 vs 41,3 мл; p<0,01). Им также чаще требовалась ИВЛ (97 vs 48,2%; p<0,01) и заместительная почечная терапия (24,2 vs 3,7%; p=0,03) (таблицы 1-5).

Регрессионный анализ предикторов летального исхода

На первом этапе выполнен однофакторный логистический анализ (таблица 6), по результатам которого значимыми ассоциированными с летальным исходом переменными оказались: наличие СД 2 типа (OR 8,8; 95% ДИ: 2,79-32,36; p<0,001), снижение суточного диуреза (OR 0,999; 95% ДИ: 0,998-1,000; p=0,030), многососудистое поражение коронарного русла (OR 4,50; 95% ДИ: 1,16-22,42; p=0,04), достижение оптимального ангиографического результата (TIMI 3), ассоциировавшееся с протективным эффектом (OR 0,31; 95% ДИ: 0,10-0,90; p=0,036), феномен no-reflow (OR 3,36; 95% ДИ: 1,14-10,62; p=0,032). Уровень систолического АД при поступлении показал тренд к статистической значимости (OR 1,02; 95% ДИ: 1,001-1,05; p=0,067) (таблица 6).

В многофакторный логистический анализ были включены переменные, достигшие статистической значимости в однофакторной модели, а также систолическое АД при поступлении как переменная с близким к пороговому уровню значением p. Итоговая модель была сформирована методом пошагового исключения (backward elimination) и включила три независимых предиктора летального исхода (таблица 7): наличие СД 2 типа (OR 149,6; 95% ДИ: 12,17-7094,6; p=0,001), оптимальный ангиографический результат (TIMI 3), который ассоциировался с выраженным протективным эффектом (OR 0,009; 95% ДИ: 0,001-0,278; p=0,015), более высокий уровень систолического АД при поступлении (OR 1,08; 95% ДИ: 1,03-1,18; p=0,015).

Прогностическая точность модели оценивалась на тестовой выборке с использованием ROC-анализа: площадь под кривой (AUC) составила 0,70, чувствительность — 62,5%, специфичность — 77,8%, общая точность — 71% (рисунок 1).

Обсуждение

Настоящее исследование направлено на ретроспективную верификацию категории пациентов с ИМ, у которых в течение первых 48 ч после госпитализации развился КШ стадии B и выше. Полученные результаты подтверждают наличие характерного клинико-гемодинамического и лабораторного профиля, предшествующего развитию декомпенсации, что соответствует концепции ранней стратификации риска, предложенной в классификации SCAI [9].

Обследованная когорта была клинически тяжёлой: Me возраста составила 71 год; >75% пациентов страдали хронической болезнью почек, треть — ожирением, почти половина — СД 2 типа. При этом при поступлении ни у одного пациента не отмечались классические признаки КШ, включая гипоперфузию и потребность в вазоактивной поддержке. Однако уже на этом этапе у 45% были признаки ССВО, снижение диуреза и повышенные баллы по шкале ORBI (Observatoire Régional Breton sur l'Infarctus), что может свидетельствовать о "доклинической" фазе шока.

Несмотря на относительно короткое время от начала симптомов до выполнения ЧКВ (Me — 218 мин), оптимального ангиографического результата (TIMI 3) удалось достичь лишь у 43,6% пациентов. Эти показатели, хотя и выше, чем в общей популяции больных с ИМпST [15-18], вероятно, отражают выраженное поражение микроциркуляторного русла, ассоциированное с воспалением, микрососудистой дисфункцией и диабетической ангиопатией — ключевыми патогенетическими механизмами феномена no-reflow [19-21].

Неоптимальный результат ЧКВ (TIMI <3), достигнутый несмотря на технически полноценную реперфузию, мог быть обусловлен как развитием no-reflow, так и процедурными осложнениями (диссекцией, перфорацией, острым тромбозом, неуспешной реканализацией при выраженном кальцинозе или сложной анатомии). Решение этой проблемы требует стратификации риска до и во время ангиографии, применения методов микроциркуляторной поддержки (ингибиторы IIb/IIIa, вазодилататоры, сорбция воспалительных медиаторов), а также совершенствования технологий визуализации [20][21].

Достижение кровотока TIMI 3 в ИСКА оказалось независимым протективным фактором. Этот результат согласуется с данными литературы о ведущей роли микроциркуляторных нарушений и феномена no-reflow в прогнозе пациентов с ИМ и подчёркивает ключевое значение оптимизации реперфузионных стратегий как основной цели ведения больных высокого риска [20].

На фоне раннего метаболического дистресса (лактатацидоз, снижение PvO₂, олигоанурия, гипотензия), возникшего вскоре после поступления, можно предположить, что у части пациентов стадия A уже была клинически манифестна при первичном осмотре. Это подчёркивает необходимость разработки универсальных критериев диагностики стадии A, что может повлиять на маршрутизацию и раннюю тактику ведения пациентов.

Высокая частота применения ВАБК в группе пациентов с летальным исходом, по-видимому, отражает не влияние самой методики, а более тяжёлое течение заболевания с ранним развитием гемодинамической нестабильности. Несмотря на отсутствие признаков КШ при поступлении, у части больных уже в первые часы после ЧКВ могла развиваться его клиническая картина. Вероятно, срабатывал эффект обратной причинности: ВАБК применялась у пациентов с наиболее неблагоприятным течением, а её использование становилось косвенным маркером тяжести, а не причиной исхода.

Госпитальная летальность составила 55%, что сопоставимо с результатами нашей работы, посвящённой изучению ИМ-КШ [22]. Однако в отличие от большинства подобных исследований, в нашем случае все пациенты изначально находились в клинически стабильном состоянии. Это подчёркивает скрытый характер начальной стадии КШ и указывает на важность её раннего выявления. Высокая частота осложнений дополнительно подтверждает выраженность системного воспаления и наличие кардиоренального синдрома.

Одной из основных задач исследования стало построение прогностической модели летального исхода на основе данных, доступных при поступлении и в первые сутки. В итоговую многофакторную модель вошли три независимых фактора: наличие СД 2 типа, недостижение TIMI 3 и более высокое систолическое АД при поступлении. Каждый из них имеет патогенетическую обоснованность и отражает ключевые аспекты развития КШ — хроническое сосудистое поражение, неоптимальную реперфузию и раннюю вазоплегию на фоне воспаления.

Особое внимание привлекает крайне высокая степень ассоциации летального исхода и СД 2 типа (OR 149,6), что, вероятно, обусловлено не только ангиопатией, но и активацией воспалительных путей, нарушениями энергетического обмена и иммунной дисфункцией [22-30].

Влияние субоптимального ангиографического результата подтверждено и в других исследованиях, где остаточная ишемия и микрососудистая дисфункция ассоциировались с повышенным риском летального исхода — независимо от фракции выброса и уровня АД [31][32].

Более высокое систолическое АД при поступлении оказалось независимым предиктором летального исхода. На первый взгляд, такой результат может показаться парадоксальным, т.к. традиционно низкие значения АД рассматриваются как неблагоприятный прогностический фактор. Возможными объяснениями выявленной ассоциации могут быть особенности популяции: высокая распространённость артериальной гипертензии в анамнезе и, как следствие, смещение порога ауто­регуляции, при котором даже умеренные изменения перфузии могут поздно распознаваться. Кроме того, избыточное применение гипотензивных препаратов в остром периоде, включая нитраты, могло усиливать гемодинамическую нестабильность у пациентов с исходно высоким АД. Наконец, нельзя исключить, что повышенное АД при поступлении в ряде случаев отражало выраженную нейрогуморальную активацию и стресс-реакцию, ассоциированную с неблагоприятным прогнозом. Полученные результаты требуют подтверждения в более крупных выборках и дополнительного анализа подгрупп.

Таким образом, стадия A представляется не теоретической конструкцией, а клинически выявляемым фенотипом, сочетающим воспаление и ранние гемодинамические изменения. Важно отметить, что в исследование включались только пациенты, у которых в течение первых 48 ч от момента поступления развился КШ стадии B или выше. Соответственно, выявленные характеристики не могут рассматриваться как универсальные предикторы шока в целом, а скорее отражают особенности его неблагоприятного течения.

Ограничения исследования. Настоящее исследование имеет ряд ограничений, которые следует учитывать при интерпретации результатов. Во-первых, ретроспективный одноцентровый дизайн снижает возможность экстраполяции выводов на более широкую популяцию. Во-вторых, относительно небольшая численность выборки ограничивает статистическую мощность и не позволяет провести стратифицированный анализ по подгруппам. Третьим важным ограничением является отсутствие ряда значимых лабораторных и инструментальных параметров, таких как уровни N-концевого промозгового натрийуретического пептида, интерлейкина-6, внеклеточной дезоксирибонуклеиновой кислоты, а также данных по давлению заклинивания лёгочной артерии и постнагрузке, что снижает полноту оценки сердечной и системной гемодинамики. Кроме того, не во всех случаях была стандартизирована методика эхокардиографической оценки диастолической функции, что могло повлиять на точность отдельных показателей. Также следует учитывать, что в исследование включались только пациенты, у которых шок развился в течение первых 48 ч от поступления. Это ограничивает возможность оценки факторов, ассоциированных с развитием КШ у исходно стабильных пациентов, и сужает ретроспективную стратификацию стадии A.

Заключение

Основным оцениваемым исходом в данном исследовании являлась смерть в стационаре. Среди пациентов, у которых в течение первых 48 часов ИМ развился КШ, её частота достигла 55%. Независимыми предикторами летального исхода явились СД 2 типа и более высокий уровень систолического АД при поступлении. При этом достижение оптимальной реперфузии (поток TIMI 3) ассоциировалось с выраженным протективным эффектом.

Выявленные закономерности клинически значимы для ранней оценки риска КШ и летального исхода. Достоверность результатов подкрепляется полнотой собранных данных, однородностью когорты и тщательной верификацией исходов, что формирует основу для дальнейших проспективных работ в области профилактики ИМ-КШ.

Отношения и деятельность. Работа проводилась в рамках НИР по гранту РНФ № 25-25-00177 "Комплексная оценка активности системного воспалительного ответа в развитии и прогрессировании кардиогенного шока у пациентов с острым коронарным синдромом", на базе лаборатории инфаркт миокарда-ассоциированного шока, НИИ Кардиологии Томского НИМЦ.

Приложение 1

Критерии диагностики стадии А по SCAI

Критерии включают наличие острого инфаркта миокарда с высоким риском ухудшения гемодинамики (одного из): — Обширный инфаркт миокарда; — Постинфарктный кардиосклероз (Q-образующий); — Наличие симптомов острой или декомпенсированной сердечной недостаточности.

Отсутствие признаков гипоперфузии и гемодинамической нестабильности.