Проведение суточного мониторирования артериального давления в стационаре: методические аспекты и результаты практического применения

Введение

Суточное мониторирование (СМАД) артериального давления (АД) обладает многими важными преимуществами по сравнению с офисным измерением АД (ОАД) [1][2]. СМАД обеспечивает большое число измерений в течение суток, позволяет наиболее точно выявить наличие гипертонии белого халата или исключить маскированную гипертонию, что резко повышает чувствительность и специфичность диагностики артериальной гипертонии (АГ) [1][2]. Только с помощью СМАД возможно получение информации о ночных значениях АД, которые являются важнейшими прогностическими показателями [1][2].

В современных рекомендациях 2023 и 2024гг предписано проведение СМАД в условиях повседневной деятельности (амбулаторно) [1][2]. Однако существуют обстоятельства, при которых это измерение может проводиться во время госпитализации. Определение уровня АД с помощью СМАД в условиях стационара может использоваться как у пациентов, госпитализированных по поводу АГ, так и по другим причинам. СМАД все чаще применяется для ведения больных в стационаре, в частности входит в программы обследования по обязательному медицинскому страхованию пациентов с АГ и др. болезнями системы кровообращения.

Вышеприведенные данные отражают актуальность проблемы изучения применения СМАД в условиях стационара, в т.ч. прогностическую значимость показателей СМАД в отношении ассоциации с риском смерти от всех причин. Систематизация имеющихся данных позволит более точно оценить значение параметров СМАД, полученных в госпитальных условиях, и целесообразность их подробного анализа.

Цель статьи — критический анализ исследований (в т.ч. авторских), имеющих отношение к проблеме применения СМАД в госпитальных условиях.

Методология исследования

В представленной работе (мнение по проблеме) проанализирована литература по проблеме применения СМАД в госпитальных условиях и значимости получаемых данных. Источники были идентифицированы путем поиска в базах данных РubMed, Medline, Scopus, Web of Science и e-Library с использованием следующих ключевых слов и их комбинаций на английском и русском языках: 24-h blood pressure, inhospital measurement, effect of hospitalization, СМАД, госпитальные условия, медицинские регистры, госпитальный регистр. Допускалось использование синонимов и изменение основы слова. Отбирались статьи, доступные в полнотекстовом формате. Глубина поиска составила 10 лет, начиная с 2015г. Дополнительно в обзор литературы включены архивные публикации (ранее 2015г), имеющие принципиальную научную значимость. Списки литературы из определенных статей были также просмотрены для выявления дополнительных релевантных ссылок. Критерии включения: оригинальные исследования, проведенные на людях; анализ взаимосвязи госпитализации с уровнем АД. Критерии невключения: исследования с участием пациентов <18 лет; обзоры литературы, метаанализы и методические статьи; исследования или статьи, не соответствующие критериям качества.

Работа дополнена некоторыми оригинальными результатами авторов настоящей статьи, отражающими типичные характеристики пациентов, которым СМАД в условиях стационара проводят наиболее часто, а также прогностическую значимость показателей "госпитального" СМАД. Для статистической обработки данных применялся статистический пакет SPSS Statistics 23.0 (IBM^®). Использовались методы описательной статистики с вычислением средних и стандартных отклонений (M±SD) для количественных переменных с нормальным распределением. Частотные характеристики представлены в долях (в %). Различия считались статистически значимыми при величине р<0,05. Статистическая обработка данных включала дисперсионный анализ ANOVA, построение моделей выживаемости Каплана-Мейера и анализ характеристик пациентов, влияющих на риск смерти, с помощью логистической регрессионной модели.

Результаты

Влияние госпитализации на уровень АД, измеренный с помощью СМАД

Влияние госпитализации на уровень АД недостаточно изучено. Согласно анализу литературных источников, было отобрано 7 статей, описывающих данную проблему [3-9]. С одной стороны, во время пребывания в стационаре происходит выраженное снижение физической активности, ограничение воздействия поведенческого стресса, что может привести к снижению уровня АД [3]. С другой стороны, госпитализация может быть причиной повышения уровня АД вследствие тревоги и стресса, вызванных новой средой, страха от перспективы диагностирования серьезного заболевания [10]. Кроме того, больничные условия могут нарушать сон, влияя как на продолжительность, так и на качество сна и, следовательно, на нормальное ночное снижение АД [8].

В первом из упомянутых исследований 1981г, в котором использовалось непрерывное внутриартериальное мониторирование АД у 9 пациентов в стационарных и в амбулаторных условиях, показано, что среднее систолическое АД (САД) было выше дома, чем в больнице — 152,0±16,0 vs 138,0±11,0 мм рт.ст. (p<0,01) [3]. Однако в исследовании использовалась инвазивная методика и оно имело низкую статистическую мощность для получения ответа на вопрос о влиянии госпитализации на уровень АД. Похожие результаты были получены в более поздних исследованиях 1998 и 2010гг [5][8]. Так, в исследовании Paschalis-Purtak K, et al., описывающем 44 служащих с нелеченой АГ 1 ст., на 4-й день госпитализации наблюдалось более низкое среднее дневное АД по сравнению с амбулаторным — 132/82 vs 138/85 мм рт.ст., соответственно [5]. В работе Pikilidou MI, et al., изучающей влияние госпитализации на уровень АД и степень снижения ночного АД у 40 пациентов с диагностированной АГ, было выявлено, что среднее дневное САД ниже во время госпитализации по сравнению с домашними условиями (средняя разница 4,3±10,4; р=0,01) [8]. Схожие результаты отмечены в перекрестном рандомизированном исследовании, проведенном на базе ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России в 2003г. У 23 больных с неосложненной АГ СМАД проводилось дважды в госпитальных и дважды в амбулаторных условиях с последующей оценкой среднесуточного САД и других показателей. Среднесуточное САД было достоверно ниже (на ~4,2 мм рт.ст.) в стационаре по сравнению с амбулаторными условиями¹.

В то же время, в исследовании, сравнивавшем уровень АД в стационаре и амбулаторно у 20 беременных женщин с АГ и 20 беременных женщин с нормальным АД значимых различий в среднесуточных САД и диастолическом АД (ДАД) выявлено не было [7]. Однако у женщин, получавших антигипертензивную терапию (АГТ), обнаружена значительно бóльшая разница между значениями домашнего и стационарного АД по сравнению с женщинами, не получающими АГТ — 5,8 vs 3,3 мм рт.ст. (р=0,02) [7]. В многофакторной линейной регрессионной модели только применение АГТ было связано с более значительными различиями между АД в стационаре и амбулаторно [7].

В других исследованиях описаны диаметрально противоположные результаты. Анализ 30 стабильных реципиентов трансплантата сердца выявил, что среднесуточные САД и ДАД были ниже при оценке в амбулаторных условиях по сравнению с первым днем госпитализации для ежегодного осмотра — 130,0±11,0/87,0±7,0 vs 137,0±12,0/93,0±7,0 мм рт.ст. (р<0,01) [6]. Однако эти пациенты не являются типичными больными с АГ, поскольку их лечили иммунодепрессантами (такими как циклоспорин, который, как известно, повышает АД) и подвергали различным обследованиям во время измерения АД в стационаре [6]. Исследование 2006г, в котором оценивались 42 пациента, показало, что только среднесуточное ДАД было выше в больнице, чем в амбулаторных условиях (71,0±9,0 vs 70,0±8,0 мм рт.ст.; р=0,016), среднесуточное САД значимо не различалось (120,0±15,0 vs 119,0±14,0 мм рт.ст.; р>0,05) [4]. В самом последнем, на сегодняшний день, исследовании 2017г, в котором изучали влияние госпитализации на показатели СМАД у очень пожилых пациентов >70 лет (средний возраст 83,5±4,0 лет), Cappelleri C, et al. также описали бо́льшие значения среднесуточного САД (133,5±15,6 vs 126,2±14,4 мм рт.ст.; р=0,008) и среднесуточного ДАД (71,0±9,0 vs 68,3±8,6 мм рт.ст.; р=0,046) в госпитальных условиях по сравнению с домашними [9].

Важно отметить, что в вышеизложенных статьях средний возраст больных был различен (от 35 до 84 лет), также различны были основная причина госпитализации и спектр процедур во время пребывания в больнице, что могло повлиять на разницу в значениях СМАД в амбулаторных и стационарных условиях [3-9]. В исследованиях, выявивших более высокие уровни среднесуточных САД и ДАД в госпитальных условиях по сравнению с амбулаторными, описаны специфические группы больных (пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию, очень пожилой возраст обследуемых — средний возраст 84 года) [6][9]. В то же время более низкие значения среднесуточных САД и ДАД в госпитальных условиях отмечены у пациентов более молодой возрастной категории (возраст — от 45 до 65 лет) и с менее выраженной коморбидностью [3][5][8].

Клиническое значение СМАД в стационаре

Проведение СМАД в стационаре имеет как преимущества, так и недостатки. В исследовании 2006г Conen D, et al. показано одно из преимуществ проведения СМАД в стационаре, связанное с перспективой диагностики впервые выявленной АГ [4]. Из 139 пациентов с ранее неизвестной АГ, 53 (38%) были идентифицированы как больные, имеющие АГ, на основании среднесуточных САД и ДАД по результатам внутрибольничного СМАД [4]. Из 53 пациентов с вновь выявленной АГ, 42 дополнительно провели СМАД в амбулаторных условиях [4]. У 12 (86%) пациентов была подтверждена АГ и по данным амбулаторного СМАД [4].

В редакционном комментарии Parati G и Waeber B на эту статью указано, что проведение СМАД в стационаре действительно не лишено определенных достоинств: объективность результатов, большое количество получаемых данных, информация о ночных значениях АД [11]. Главным преимуществом стационарного СМАД является стандартизация данных АД в течение суток, связанная со схожим временем пробуждения и отхода ко сну, временем приема пищи у всех пациентов в стационаре [11]. Данные условия особенно важны при планировании клинических исследований [11]. Упомянутые выше благоприятные особенности внутрибольничных записей в сочетании с хорошо известными преимуществами СМАД [12][13] могут представлять собой весьма важное методологическое преимущество для исследований, направленных на изучение вариабельности АД и частоты сердечных сокращений в течение 24 ч, а также вопросов клинической фармакологии, таких как распределение во времени эффектов конкретных антигипертензивных препаратов или их комбинаций [11]. Вместе с тем, авторитетные итальянские ученые указывают, что СМАД, проведенное в госпитальных условиях, подобно ОАД может подвергаться воздействию "эффекта белого халата" [1][11]. Данный феномен может привести к переоценке уровня АД и интенсификации АГТ [1][2]. Также в стационаре могут отмечаться более низкие значения показателей СМАД по сравнению с амбулаторными условиями, что приведет к гиподиагностике АГ [1][2][11]. Результаты АД, полученные в амбулаторных условиях с помощью СМАД, лучше отражают сердечно-сосудистый прогноз по сравнению с госпитальными [1]. На момент написания редакционного комментария не получено доказательств того, что показатели СМАД, проведенного в стационаре, могут предоставлять клиническую информацию с такой же степенью прогностической значимости, как и информация, полученная с помощью амбулаторного СМАД [11].

Тем не менее, в реальной клинической практике в России СМАД в стационаре проводится для оценки уровня АД и определения дальнейшего прогноза у больных, госпитализированных по поводу АГ, острых нефатальных сердечно-сосудистых событий, а также по другим причинам. Данные СМАД на госпитальном этапе в ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России представлены в двух регистрах: РЕКВАЗА-КЛИНИКА (РЕгистр КардиоВАскулярных Заболеваний клиники ФГБУ НМИЦПМ Минздрава России) и ГАРАНТ (ГоспитАльный Регистр пАциеНТов центра терапии и профилактической медицины). Регистр РЕКВАЗА-КЛИНИКА включает 3101 больных, страдающих АГ и госпитализированных с 01.04.2013 по 31.12.2015гг. Из 3101 больных СМАД выполнено 2234 (72,0%) пациентам. Регистр ГАРАНТ включает 5781 пациентов, госпитализированных в ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России за период с 01.01.2022 по 31.12.2022гг, из которых у 4725 (81,7%) диагностирована АГ [14]. СМАД выполнено 16,8% (792 из 4725) больным с АГ [14]. Таким образом, СМАД в стационаре проводится достаточно часто. Изучение информации, получаемой данным методом, представляется актуальным.

Проведение СМАД в стационаре в России в реальной клинической практике

Типичные характеристики пациента

При анализе в 2024г госпитального регистра ГАРАНТ, отмечено, что в реальной клинической практике СМАД в стационаре чаще проводится лицам с АГ более молодого возраста (63,9±13,9 vs 65,8±10,7 лет; р<0,01) и преимущественно женщинам (59,1%) [14]. Такие больные характеризуются менее выраженной кардиоваскулярной коморбидностью (3,2 vs 7,3%; p<0,001), более высоким уровнем офисного САД (146,7±22,1 vs 136,9±19,7 мм рт.ст.; р<0,01) и ДАД (83,9±11,6 vs 79,2±10,4 мм рт.ст.; р<0,01) и более частым выявлением повышенного уровня АД (≥140/90 мм рт.ст.) (62,8 vs 45,9%; p<0,001) при поступлении в стационар, по сравнению с больными, которым СМАД в стационаре не проводилось [14]. Значительная доля больных, которым проводилось СМАД в стационаре, имели АГ в качестве единственного сердечно-сосудистого диагноза (39,0 vs 13,8%; p<0,001) [14].

На основании сравнительного анализа данных регистра ГАРАНТ и результатов ранее опубликованных зарубежных научных работ [3][5][8][14] можно предполагать, что в РФ при проведении СМАД в условиях реальной клинической практики значения среднесуточных САД и ДАД будут ниже в стационарных условиях по сравнению с амбулаторными. Косвенным подтверждением такого вывода служат результаты перекрестного рандомизированного исследования, проведенного на базе ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России в 2003г.¹

Краткие сведения о прогностическом значении СМАД

Было изучено прогностическое значение данных госпитального СМАД в отношении риска смерти от всех причин на основании регистра РЕКВАЗА- КЛИНИКА. Из регистра были отобраны истории болезни за период с 01.04.2013 по 31.12.2015гг, соответствующие следующим критериям включения: постоянное проживание в Москве, наличие: АГ в анамнезе, валидного СМАД на госпитальном этапе (не <15 измерений в дневное время и 3 в ночное), информированного согласия; отсутствие фибрилляции и трепетания предсердий, возможность установления телефонного контакта (388 историй болезни). Через 8-11 лет после референсной госпитализации был установлен витальный статус участников. Далее анамнестические данные были проанализированы с точки зрения взаимосвязи с витальным статусом.

В окончательный анализ включено 358 пациентов. Среди всех больных (средний возраст на момент госпитализации (M±SD) 72,9±12,0 [ мин — 25 лет, макс — 97 лет], мужской пол — 31,0%) умерло 77 человек (средний возраст на момент госпитализации 82,1±9,9, мужской пол — 20,8%). Больные характеризовались как неосложненной АГ (одно сердечно-сосудистое заболевание (ССЗ)) — 205 (57,3%) человек, так и наличием сопутствующих ССЗ — 2 диагноза ССЗ: АГ+1 диагноз ССЗ) — 80 (22,3%) человек, 3 ССЗ: АГ+2 диагноза ССЗ — 39 (10,9%) больных, ≥4 ССЗ: АГ+3 диагноза ССЗ — 34 (9,5%) человека. Распределение сердечно-сосудистой коморбидности в двух группах больных представлена в таблице 1. Выявлена прямая зависимость риска смерти от всех причин от кардиоваскулярной коморбидности: 2 ССЗ (β=0,856; p=0,007), 3 ССЗ (β=0,953; p=0,017), ≥4 ССЗ (β=1,157; p=0,005).

По причине выявления различий в возрастных группах (<75/≥75 лет), анализ взаимосвязи параметров СМАД, проведенного в госпитальных условиях, и риска смерти от всех причин в соответствующих группах проводился независимо (рисунок 1).

В группе больных <75 лет (n=197) в многофакторном анализе с риском смерти от всех причин достоверно ассоциировались следующие показатели: сопутствующие ССЗ (β=1,177; p=0,027), средняя 24-ч реальная вариабельность САД (β=0,178; p=0,038) и среднесуточное пульсовое АД (β=0,052; p=0,002) (таблица 2).

В группе больных ≥75 лет (n=161) достоверный вклад в риск смерти от всех причин внес возраст — отношение рисков (HR — hazard ratio) =1,17; 95% доверительный интервал: 1,12-1,23 (p<0,001). Связи с полом, показателями СМАД и сопутствующими ССЗ не отмечалось.

Заключение

В условиях реальной клинической практики в РФ уровень АД, по данным СМАД, в стационаре по сравнению с амбулаторными условиями, в среднем, ниже. Во время госпитализации СМАД чаще проводится лицам с АГ более молодого возраста и с менее выраженной кардиоваскулярной коморбидностью. СМАД в стационаре имеет определенное значение как для выявления гипертонии белого халата, так и для первичной диагностики АГ. Несмотря на имеющиеся ограничения, связанные с проведением СМАД в стационаре, оно, по-видимому, сохраняет свое прогностическое значение, в т.ч. взаимосвязь с риском смерти от всех причин. У пациентов <75 лет, несмотря на выраженное влияние на риск смерти от всех причин сердечно-сосудистой коморбидности и возраста, прогностически значимы не только средние величины АД, но и расчетные показатели.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.