Значение визуализирующих методов в реклассификации сердечно-сосудистого риска при добавлении к традиционной модели прогнозирования (SCORE2) у бессимптомных пациентов

Введение

Определение факторов сердечно-­сосудистого риска и их коррекция является одним из ведущих направлений, позволяющим использовать персонализированный подход для снижения риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний [1]. Этиология большинства сердечно-сосудистых осложнений связана с атеросклерозом, а также хроническим прогрессирующим воспалением, протекающим бессимптомно на протяжении многих лет. Нередко первым проявлением атеросклероза становятся острые сердечно-­сосудистые катастрофы в виде инфаркта миокарда или инсульта, или же стабильные формы атеросклеротических заболеваний диагностируются уже на далеко зашедшей стадии [2]. Поэтому выявление пациентов с бессимптомным течением атеросклероза в рамках первичной профилактики и последующей стратификации риска сердечно-­сосудистых заболеваний имеет первостепенное значение. Для оценки индивидуального сердечно-­сосудистого риска (ССР) предложены многочисленные шкалы, в которые добавляются различные дополнительные факторы риска (ФР) [3]. Однако степень ССР не всегда связана с реальной морфологией ангиографического поражения [4]. При этом использование методов прямой визуализации улучшает диагностику субклинического атеросклероза: эндотелиальная дисфункция, утолщение комплекса интима-­медиа, увеличение индекса коронарного кальция (ИКК), наличие гемодинамически незначимых стенозов крупных артерий [5][6]. ИКК позволяет определить риск развития ишемической болезни сердца у бессимптомных пациентов, что особенно актуально для лиц, связанных с безопасностью движения поездов и маневровой работой. Оценка ИКК помогает выбрать верную тактику коррекции ФР, более точно определить показания для проведения медикаментозной терапии [7]. Согласно клиническим рекомендациям по стабильной ишемической болезни сердца Минздрава России (2024) в качестве первого неинвазивного визуализирующего теста для диагностики ишемической болезни сердца рекомендуется оценка ИКК [8].

Цель — изучение роли визуализирующих технологий (ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий (БЦА), ИКК и мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) в реклассификации ССР и выборе тактики ведения бессимптомных пациентов.

Материал и методы

Анализ ССР был проведен в случайной выборке 137 бессимптомных пациентов в возрасте ≥40 лет (мужчины 85,4%, средний возраст 52,0±7,2 лет), которые последовательно отбирались из 578 пациентов, проходящих медицинский осмотр с 01.04.2024 по 30.06.2024 в рамках диспансеризации. В исследование включались железнодорожники, проживающие на территории Самары и Самарской области, Башкортостана, Татарстана, Мордовии, а также в Пензенской, Ульяновской, Оренбургской областях. Комплексное обследование сердечно-­сосудистой системы проводилось на базе ЧУЗ КБ "РЖД-Медицина" (Самара) и включало проведение биохимического исследования крови с определением уровня общего холестерина (ХС), ХС липопротеинов низкой плотности, триглицеридов, ХС липопротеинов высокой плотности, ХС, не входящего в состав липопротеинов высокой плотности (ХС неЛВП), уровня креатинина с последующим вычислением расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) по формуле CKD-EPI (мл/мин/1,73 м²). В исследование включали пациентов с нормогликемией натощак. Данные факта табакокурения получены по анамнезу. Показатели артериального давления (АД) учитывали по усредненным значениям АД за сутки по результатам суточного мониторирования АД. Глобальная оценка 10-летнего ССР проводилась с помощью шкалы SCORE2 (Systematic COronary Risk Evaluation 2) для стран с высоким ССР [9].

В исследование не включали пациентов: с перенесенными в анамнезе инфарктом миокарда, острым нарушением мозгового кровообращения, диагностированным сахарным диабетом 2 типа, уровнем общего ХС >8 ммоль/л, аллергическими реакциями на контрастное вещество.

Вторым этапом всем пациентам оценивали ИКК, выполняли ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) БЦА, а также МСКТ коронарных артерий (КА).

Критерием атеросклеротической бляшки (АСБ) при проведении УЗДГ БЦА считали увеличение толщины интима-­медиа >1,5 мм [10][11]. МСКТ КА выполняли на 160-срезовом спиральном компьютерном томографе Canon Aquilion Prime SP. Вначале проводили нативное сканирование для определения ИКК по Агатстону, который классифицировали следующим образом: 1-10 — низкий, 11-100 — умеренный, 101-400 — высокий, >400 — очень высокий риск [12]. Второй этап исследования проводился с кардиосинхронизацией после болюсного внутривенного введения рентгеноконтрастного вещества "Омнипак-350" в объеме 85 мл. Проходимость КА и распространенность атеросклеротического поражения исследовали с применением 3-мерных реконструкций и виртуальных проекций, анализируя локализацию, общий объем АСБ и ее структуру: объем компонентов низкой плотности (липиды), средней (фиброзная ткань) и высокой плотности (включения кальция).

В дальнейшем проводилась рестратификация риска согласно национальным клиническим рекомендациям по нарушениям липидного обмена [13].

Статистическая обработка проводилась в программе SPSS Statistics 25 PS for Windows 11 (IBM, USA). Соответствие нормальному закону проверяли с помощью критериев Колмогорова-Смирнова с поправкой Лилиефорса. При подчинении закону нормального распределения ко­ли­чест­венные данные представлялись в виде среднего ариф­ме­тического и стандартного отклонения (M±SD). При отклонении количественных показателей от нормаль­ного распределения данные представлены в виде медианы (Ме) и интерквартильного размаха (Q25; Q75). Для определения статистических различий для двух несвязанных групп применяли критерий Стьюдента или критерий Манна-Уитни. Критическое значение уровня значимости (p) принимали с учётом метода применяемой статистики p<0,05.

Качественные показатели представлены в абсолютных величинах c указанием доли. Для расчёта статистической значимости различий качественных признаков в случае, если количество наблюдений в любой из ячеек таблицы с результирующими данными было ≥10, применяли критерий χ² Пирсона; если количество наблюдений составляло от 5 до 9, то использовали поправку Йетса на непрерывность; при количестве наблюдений в любой из ячеек <5 применяли точечный тест Фишера. Исследование взаимосвязей осуществляли с помощью корреляционного анализа Спирмена. Сила связи оценивалась по шкале Чеддока.

Результаты

С учетом значимости ИКК в оценке ССР [7-9] было принято решение первоначально разделить исследуемую когорту пациентов на две группы. Группа 1 — 78 (56,9%) пациентов с ИКК =0, медиана возраста 50,0 (44,0; 53,0) лет, 83,3% мужчин. Группа 2 — 59 (43,1%) пациентов с ИКК >0, Ме возраста 53,0 (49,0; 59,0) лет, 88,1% мужчин. Медианное значение ИКК во 2 группе составило 87,0 (16,5; 187,0), а распределение пациентов в зависимости от значения ИКК представлено на рисунке 1.

Исходная клиническая характеристика включенных в исследование пациентов представлена в таблице 1. Пациенты 2 группы оказались старше по возрасту, чем пациенты 1 группы (р=0,001) и имели меньшую рСКФ. Кроме этого, у них несколько чаще встречалась гипертоническая болезнь, потребовавшая приема антагонистов кальция (р=0,002), блокаторов ренин-­ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) (р=0,037), а также ацетилсалициловой кислоты (р=0,009).

С целью изучения взаимосвязи между величиной ИКК и другими ФР, а также возможности рестратификации ССР, был проанализирован вклад следующих параметров: значение рСКФ, критериев АСБ по данным УЗДГ БЦА, а также значение ИКК и состояние КА.

Прямая корреляционная взаимосвязь ­была уста­новлена между ИКК и возрастом (r_xy=0,338; p<0,001, рисунок 2) и обратная между ИКК и рСКФ ­(r_xy=-0,225; p=0,008, рисунок 3), но не ХС неЛВП (р=0,169, рисунок 4).

При проведении УЗДГ БЦА у 42,3% обследуемых выявлены АСБ, преимущественно (в 95,1% случаев) стенозирующие <50%. Стенозы в сонных артериях >50% были обнаружены только у трех (2,2%) бессимптомных пациентов.

Согласно результатам МСКТ КА, пациенты обеих групп статистически значимо различались по частоте поражения КА (таблица 2). У 12,4% (17/137) пациентов было выявлено однососудистое поражение КА, двухсосудистое — у 7, а трехсосудистое — у 2 пациентов. Особенности поражения коронарного русла в зависимости от ИКК представлены в таблице 3. В группе с ИКК =0 только у одного пациента было обнаружено 36%-ное стенозирование правой КА, вызванное мягкой АСБ. В целом у пациентов преобладали гетерогенные АСБ (90,3%). Пациенты с гемодинамическими значимыми стенозами КА были своевременно направлены на инвазивную коронарографию с последующим проведением чрескожного коронарного вмешательства.

Проведение УЗДГ БЦА и МСКТ КА позволило реклассифицировать риск у 28 (20,4%) из 137 пациентов. При этом в 1 группе пациентов с ИКК =0 это произошло у 10 (12,8%) из 78 пациентов (рисунок 5), а во второй группе с ИКК >0 у 18 (30,5%) из 59 пациентов (рисунок 6). Реклассификация рис­ка на основании визуализирующих методов привела к значительному изменению медикаментозной терапии, в первую очередь — в частоте назначения статинов, а также блокаторов РААС и антагонистов кальция (таблица 4).

В настоящем исследовании между снижением рСКФ и увеличением ИКК была отмечена корреляционная связь (рисунок 3), а поскольку рСКФ используется для оценки ССР, было решено проанализировать вклад определения СКФ при использовании визуализирующих технологий. Оказалось, что у троих пациентов с высоким риском по шкале SCORE2, сохранивших неизменным свой ССР после проведения УЗДГ БЦА и МСКТ КА, отмечалось умеренное снижение рСКФ, также не повлиявшее на степень ССР.

Среди пациентов, у которых риск был реклассифицирован на основании визуализирующих технологий, также оказалось два пациента со снижением рСКФ. Таким образом, учет рСКФ повысил класс ССР у 2,9% пациентов, что соответствовало повышению степени риска при проведении визуализирующих методов.

Обсуждение

Не всегда традиционные шкалы оценки ССР способны оценить все многообразие ФР. На практике атеросклеротическое поражение артерий, причем, нередко гемодинамически значимое, обнаруживается у пациентов, имеющих низкую вероятность его развития. МСКТ КА позволяет неинвазивно, точно и быстро оценить значение ИКК, а также выявить атеросклеротическое поражение и оценить степень стенозирования КА [14]. Использование визуализирующих методов позволяет реклассифицировать ССР. Так, у бессимптомных лиц с умеренным риском наличие ИКК >100 по Агатстону или наличие АСБ в сонной или бедренной артерии по данным дуплексного сканирования позволяет перевести их в категорию более высокого риска [15][16].

Многочисленные исследования указывают на низкий риск сердечно-­сосудистых событий у бессимптомных пациентов с ИКК =0 [17][18]. Однако полностью исключить наличие "мягких" АСБ, не имеющих отложения кальция, нельзя [19]. Развитие кальциноза КА (увеличение ИКК) является частью атеросклеротического процесса, свидетельствуя о более высоком риске будущих сердечно-­сосудистых событий, независимом от традиционных ФР [20]. Значение ИКК, как правило, выше у мужчин и увеличивается с возрастом [21].

Кроме этого, оценка ИКК может повлиять и на выбор тактики медикаментозного лечения [22]. На основании показателей коронарного кальция разработаны алгоритмы медикаментозной терапии: для ИКК <100 — стандартная медицинская помощь; ИКК 100-399 — назначение статинов; и назначение статинов в сочетании с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента для ИКК >400 [23]. ИКК лучше выявляет тех бессимптомных пациентов, которые будут иметь положительный эффект от назначения статинов, аспирина, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, чем другие калькуляторы риска или биомаркеры [24]. В российских рекомендациях по кардиоваскулярной профилактике коронарный кальций считается модификатором ССР для лиц, у которых риски находятся в пограничных значениях для принятия терапевтических решений (класс рекомендаций IIb, уровень доказательности B). Стартовая терапия статинами в умеренных или высоких дозах у пациентов высокого ССР является приоритетом для его снижения [25].

Мы провели подробный анализ клинико-лабораторных параметров 137 бессимптомных пациентов, которым исходно оценивали ССР по шкале SCORE2, а затем выполнили оценку ИКК/состояния КА с помощью МСКТ КА и УЗДГ БЦА.

В настоящем исследовании почти половина (43,1%) пациентов имели ИКК >0, что может определять дальнейший неблагоприятный прогноз. Однако следует отдельно подчеркнуть, что даже в относительно небольшой группе пациентов с ИКК =0 (n=78) у одного пациента было обнаружено гемодинамически незначимое поражение правой КА.

Проведение УЗДГ БЦА и МСКТ КА позволило реклассифицировать риск у каждого пятого пациента, при этом только у 13% пациентов с ИКК =0, а вот если ИКК был >0 — уже у каждого третьего пациента. Выполненная на основании визуализирующих методов реклассификация ССР привела к увеличению назначения статинов в 4-6 раз, а также блокаторов РААС и антагонистов кальция.

Известно, что хроническая болезнь почек является независимым фактором риска сердечно-сосу­дистой смерти [26][27]. Вместе с тем, в настоящем исследовании, приоритетным в реклассификации ССР оказалось использование визуализирующих методов.

Ограничения исследования. В исследование включались бессимптомные пациенты, преимущественно мужчины. У части пациентов в начале исследования выполнена оценка риска по SCORE2 на фоне приема статинов и антигипертензивной терапии, что могло привести к заниженным показателям, особенно у пациентов 2 группы, которые в дальнейшем реклассифицированы на основании результатов визуализирующих исследований, возможно, к исходному высокому уровню ССР.

Заключение

Дополнение традиционной оценки ССР по SCORE2 у бессимптомных пациентов визуализирующими методами (оценка ИКК, МСКТ КА, УЗДГ БЦА) позволяет реклассифицировать каждого пятого пациента, что способствует реальному внедрению персонализированного подхода к первичной профилактике сердечно-­сосудистых осложнений.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.