Пациент с предожирением или ожирением: уроки пандемии новой коронавирусной инфекции (по результатам наблюдательного исследования ЕВА)

Введение

В мае 2023г Всемирная организация здравоохранения объявила о завершении чрезвычайной фазы пандемии новой коронавирусной инфекции 2019г (COVID-19 — COronaVIrus Disease 2019) [1]. Пандемия COVID-19 привела к избыточной смертности по сравнению с тремя допандемийными годами) приблизительно в 15 млн дополнительных смертей [1]. В это число вошли не только прямые смерти от COVID-19, но и косвенные, вызванные затрудненным доступом и большой нагрузкой на систему здравоохранения в условиях пандемии, а также обусловленным этими причинами ухудшением профилактических и лечебных мероприятий. Кроме того, с перенесенной COVID-19 связывают развитие осложнений и утяжеление течения многих хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) [2][3].

Согласно данным исследований, выполненных с момента начала пандемии COVID-19, количество пациентов, страдающих ожирением, за этот период существенно выросло, чему мог способствовать и карантин. Данные о влиянии ожирения на заболеваемость, тяжесть течения и исходы COVID-19 противоречивы. В среднем, среди заболевших COVID-19 ожирение было определено у 30-40% пациентов [4-6]. По результатам ряда исследований было показано, что ожирение является фактором риска более тяжелого течения и неблагоприятных исходов COVID-19, однако данные других работ, в т.ч. крупных регистров и метаанализов наблюдательных исследований, не подтвердили статистически значимого влияния ожирения на эти показатели [7-11].

Целью исследования, являющегося частью наблюдательной программы ЕВА (оцЕнка немедикаментозного и медикаментозного лечения избыточной массы тела (предожирения) и ожирения у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеВаниями или с высоким кардиоваскулярным риском по данным Анкетирования больных, в рамках амбулаторного регистра "ПРОФИЛЬ"), стала оценка состояния здоровья и исходов у пациентов с избыточной массой тела (МТ) (предожирением) или ожирением по окончании пандемии COVID-19.

Материал и методы

Наблюдательная программа ЕВА (программа зарегистрирована на сайте https://clinicaltrials.gov/ под номером NCT03908216) включала очный визит включения, состоявшийся за период с 08.04.2019 по 24.03.2020 во время очередного посещения пациентом Центра в рамках регистра или при включении больного в регистр ПРОФИЛЬ (Регистр сердечно-сосудистых заболеваний отдела специализированного кардиологического центра), и 2 телефонных контакта. Телефонные контакты выполнялись через 1 (период с 11.03.2020 по 03.04.2021) и 3 (период с 10.01.2023 по 01.11.2023) года после визита включения, что совпало с началом и окончанием пандемии COVID-19.

Протокол исследования ЕВА был одобрен Локальным этическим комитетом, все пациенты давали информированное согласие на участие в исследовании и обработку персональных данных.

Подробное описание протокола исследования ЕВА, характеристики пациентов, а также результаты опроса больных о субъективном отношении к проблеме ожирения и применяемых методах лечения на момент включения в исследование представлены в предыдущих публикациях [12][13].

В индивидуальной регистрационной карте пациента регистра ПРОФИЛЬ были собраны социально-демографические сведения, данные о сопутствующих кардиологических заболеваниях и других ХНИЗ, их факторах риска, о приверженности больных к лекарственной терапии (проводился врачебный опрос о регулярности приема препаратов: регулярно, нерегулярно, не принимает).

Наличие у пациента предожирения или ожирения определялось по значению индекса МТ (ИМТ), согласно классификации Всемирной организации здравоохранения: при ИМТ <25 кг/м² МТ расценивалась как нормальная, при значениях 25 кг/м²≤ ИМТ <30 кг/м² у пациента определялось наличие предожирения, при 30 кг/м²≤ ИМТ <35 кг/м² — ожирения 1 ст., при 35 кг/м²≤ ИМТ <40 кг/м² — ожирения 2 ст., при ИМТ ≥40 кг/м² — ожирения 3 ст.¹.

При телефонных контактах через 1 и 3 года наблюдения проводился опрос по разработанным исследователями опросникам. У пациентов собиралась информация о весе (со слов больных). Опросники состояли преимущественно из вопросов закрытого типа, собирающих информацию о субъективной оценке пациентами собственной МТ, необходимости похудения, предпринятых попытках похудения и используемых для этого методах (физические нагрузки, ограничения пищевого рациона ("диета"), лекарства, биологически активные добавки, хирургические вмешательства). Кроме того, на этапе 3 лет наблюдения выполнялся сбор данных о перенесенной COVID-19, наличии госпитализаций по поводу COVID-19, ухудшении имевшихся и возникновении новых ХНИЗ.

Для достижения поставленной цели исследования анализировались данные телефонных опросов, а также исходы, зарегистрированные за весь период наблюдения программы ЕВА.

Статистическая обработка результатов выполнялась в пакетах программ Excel, MS Office 2019 и SPSS Statistics, IBM, v.23. Описательная статистика: непрерывные количественные данные представлены в виде средних и среднеквадратичных отклонений или в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха (Q25; Q75) в зависимости от нормальности распределения; в виде Me (Q25; Q75) представлены дискретные, порядковые количественные данные. Для качественных переменных приведены абсолютные и процентные значения. Аналитическая статистика: для сравнения количественных переменных использовался критерий Манна-Уитни, для качественных переменных применялись критерии χ² Пирсона, точный критерий Фишера (при количестве наблюдений в одной из ячеек таблицы сопряженности 2×2 <5). Предикторы неблагоприятных исходов определялись при построении регрессионной модели пропорциональных рисков Кокса. Статистическая значимость была установлена на уровне р<0,05.

Результаты

Средний срок наблюдения пациентов исследования ЕВА до первого телефонного контакта составил 1,0±0,1 года, а до второго телефонного контакта и окончания наблюдения был равен 3,6±0,5 года.

Из 295 пациентов с избыточным весом или ожирением регистра ПРОФИЛЬ, включенных в исследование ЕВА, через 1 год наблюдения удалось получить сведения о 283 (95,9%): трое пациентов умерли (причины смерти: рак молочной железы, острая сердечно-сосудистая недостаточность, COVID-19), 280 больных были живы. С 12 пациентами связаться не удалось.

Через 3 года наблюдения (по окончании пандемии COVID-19) была получена информация о 261 (88,5%) пациенте: всего 18 больных умерли (включая 3 человек, умерших на этапе 1 года наблюдения), 243 пациента были живы, остальные 34 (11,5%) человека были потеряны для наблюдения.

Причины смерти 18 пациентов (8 женщин и 10 мужчин) исследования приведены в таблице 1. У 4 из этих больных родственники не знали и не смогли указать причину смерти.

Из 295 включенных в исследование пациентов 129 (43,7%) перенесли COVID-19 (сероподтвержденный). Из указанных 129 пациентов у 41 (31,8%) была выявлена ковидная пневмония, по поводу которой 34 человека были госпитализированы, 5 (3,9%) из них умерли вследствие COVID-19. У 119 выживших и оставшихся под наблюдением пациентов, а также у остальных 13 умерших больных подтвержденного заражения коронавирусом не было.

Согласно критерию χ² Пирсона, с заражением COVID-19 были статистически значимо связаны только два фактора: приверженность лечению — приверженные пациенты оказались меньше подвержены риску заражения по сравнению с неприверженными (р=0,015), и возраст — пациенты, перенесшие COVID-19, были несколько моложе лиц, избежавших заражения COVID-19 (р=0,043). По остальным параметрам подгруппы пациентов, перенесших COVID-19 и не болевших данным инфекционным заболеванием, не различались (таблица 2).

При выполнении дополнительного сравнительного анализа было обнаружено, что приверженные пациенты оказались статистически значимо старше, чем больные, нарушающие врачебные рекомендации (р=0,009).

После перенесенной COVID-19 40 (32,3%) человек отметили ухудшение в течении имевшихся ХНИЗ (28 случаев сердечно-сосудистой патологии, в т.ч. 10 случаев сердечно-сосудистой коморбидности, по 5 случаев обострения болезней суставов и сахарного диабета 2 типа (СД-2). У 29 (23,4%) пациентов, перенесших COVID-19, были диагностированы новые заболевания: у 8 — сердечно-сосудистые заболевания (фибрилляция предсердий, артериальная гипертония, хроническая сердечная недостаточность, 1 больной перенес острый инфаркт миокарда (ИМ), у 6 пациентов развились различные воспалительные процессы в мышечно-суставной системе, у 6 человек диагностированы злокачественные новообразования; также отмечены 3 новых случая СД-2, 2 случая когнитивных нарушений, по 1 случаю тромбоза вен нижней конечности, невралгии тройничного нерва, хронического цистита, хронической обструктивной болезни легких.

Распределение пациентов в подгруппы предожирения и трех степеней ожирения не претерпело значимых изменений за 3 года наблюдения (рисунок 1). Тем не менее, отмечено, что у 9 человек на момент второго телефонного контакта (3 года наблюдения) МТ соответствовала нормальным значениям (ИМТ ≤24,9 кг/м²).

В таблице 3 представлены данные по наличию предожирения или ожирения, рассчитанные по значению ИМТ, а также результаты субъективной оценки МТ пациентами во время визита включения и при телефонных контактах через 1 и 3 года наблюдения (приведены данные ответивших на данный вопрос пациентов).

За период пандемии в исследуемой когорте отмечено некоторое снижение критичности в субъективной оценке наличия предожирения или ожирения пациентами, особенно у больных с предожирением, 40% из которых посчитали имеющиеся значения МТ нормальными (во время визитов включения и телефонного контакта 1 года наблюдения так считал лишь каждый пятый пациент с предожирением) (таблица 3).

На рисунках 2 и 3 представлены результаты опроса пациентов (на этапах включения в исследование и при двух телефонных контактах) о необходимости снижения веса и используемых для этого способах (указано количество положительных ответов по каждому способу снижения МТ).

Среди способов снижения МТ, используемых пациентами исследуемой когорты, были различные ограничения рациона питания. После визита включения увеличилась частота применения лекарственных препаратов (преимущественно сахароснижающих средств) с целью снижения веса. В течение 3 лет наблюдения доля ответа "диета" среди остальных снизилась с 69 до 48%, в то же время возросла популярность ответов "увеличение физической нагрузки" и "хирургические методы лечения ожирения".

При сравнительном анализе подгрупп умерших (n=18) и выживших (n=243) пациентов (таблица 4), статистически значимые различия обнаружены только по наличию ишемической болезни сердца (55,6 vs 32,1%, р=0,042) и ИМ в анамнезе (44,4 vs 15,2%, р=0,002).

В регрессионную модель пропорциональных рисков Кокса были введены следующие независимые предикторы неблагоприятного исхода: возраст, пол, ИМТ, ишемическая болезнь сердца, перенесенный ИМ, фибрилляция предсердий, хроническая сердечная недостаточность, СД-2. Методом Вальда определены переменные, значимо ассоциированные с развитием летального исхода у пациентов с предожирением/ожирением: перенесенный ИМ в анамнезе — отношение рисков (HR — hazard ratio)=6,10; 95% доверительный интервал (ДИ): 1,18-31,46 (р=0,031), наличие СД-2 — HR=2,78; 95% ДИ: 1,03-7,51 (р=0,043) и ИМТ — HR=1,12; 95% ДИ: 1,01-1,24 (р=0,035) (рисунок 4).

Обсуждение

Пандемия COVID-19 внесла существенные изменения в деятельность различных звеньев систем здравоохранения большинства стран мира, существенно увеличив нагрузку на них, снизив (в т.ч. в результате карантинных мероприятий) доступность и своевременность оказания медицинской помощи населению, результатом чего стало дополнительное увеличение смертности по причинам, связанным с ХНИЗ и их осложнениями.

С начала пандемии новой коронавирусной инфекции по данным целого ряда исследований ожирение попало в список одного из значимых факторов, коррелирующих с повышенным риском заражения COVID-19, более тяжелым течением инфекционного процесса, более частой необходимостью в госпитализации по поводу COVID-19 и применении искусственной вентиляции легких, а также с более высокой смертностью в период пандемии [14-16]. Согласно полученным нами результатам, повышение ИМТ на 1 кг/м² было статистически значимо ассоциировано с увеличением риска неблагоприятного исхода при COVID-19 на 12% (HR=1,12; 95% ДИ: 1,01-1,24, р=0,035), что согласуется с приведенными выше данными.

Среди причин смерти у пациентов настоящего исследования наравне с COVID-19 (n=5) фигурируют сердечно-сосудистые заболевания (n=6) и другие ХНИЗ (n=3), что, несмотря на небольшое число неблагоприятных исходов, в целом соответствует структуре смертности в Москве во время пандемии коронавирусной инфекции [17]. Главными предикторами, ассоциированными с неблагоприятными исходами, по результатам нашего исследования были перенесенный ИМ, СД-2 и более высокие значения ИМТ.

В настоящем исследовании динамика приверженности к лечению не оценивалась, однако было показано, что приверженность пациентов к терапии была одним из двух факторов за весь период наблюдения, статистически значимо ассоциированных с отсутствием инфицирования COVID-19. При этом вторым фактором оказался более молодой возраст. При дополнительном анализе выяснилось, что приверженные пациенты были статистически значимо старше неприверженных больных. Если расценивать приверженность к лечению как общую поведенческую реакцию пациента по отношению к выполнению всех, в т.ч. и немедикаментозных врачебных рекомендаций (например, соблюдение карантинных мероприятий, ношение маски и др.), можно предположить, что в период пандемии это сыграло протективную роль в отношении COVID-19. Большинство исследований демонстрируют влияние пандемии COVID-19 на изменение приверженности к терапии [18-21], преимущественно в отрицательную сторону. Работ, обнаруживших закономерность, показанную в нашем исследовании, не было.

Недостаточная критичность в субъективной оценке пациентами своего веса отмечалась уже во время их включения в исследование [13]. Полученные результаты показали, что пандемия COVID-19 усугубила данную проблему у больных всех изучаемых подгрупп — с наличием предожирения и ожирения различной степени тяжести. Следует также отметить, что к окончанию наблюдения каждый четвертый пациент считал, что в снижении веса не нуждается. Даже с учетом нормализации МТ у 9 человек в течение исследования, полученные данные свидетельствует о том, что >20% пациентов к окончанию наблюдения, по завершении пандемии COVID-19 не рассматривали наличие предожирения или ожирения, как проблему, требующую внимания и какого-либо вмешательства.

Следует подчеркнуть, что при ведении регистра были выполнены все правила для исследований данного типа (сплошное включение пациентов, удовлетворявших критериям включения в регистр, тщательный сбор данных в соответствии с пунктами индивидуальной регистрационной карты регистра, соблюдение этико-правовых аспектов при работе с персональными данными пациентов), также был получен хороший отклик (88,5%), что обеспечивает достаточную надежность и достоверность полученных результатов.

Ограничения исследования. Исследование было одноцентровым, что, вероятно, обусловливает некоторую селективность исследуемой когорты пациентов. Имелись ограничения, характерные для исследований обсервационного дизайна: наличие систематической ошибки отбора, невозможность учесть влияние всех возможных конфаундеров и установить причинно-следственные связи.

Заключение

По результатам наблюдательного исследования ЕВА 44% пациентов с предожирением/ожирением перенесли COVID-19. Значимыми предикторами неблагоприятного прогноза у больных за 3-летний период наблюдения оказались наличие ИМ в анамнезе, СД-2 и увеличение значения ИМТ. У трети больных, перенесших COVID-19, отмечено прогрессирование имевшихся ХНИЗ, у каждого четвертого пациента — развитие нового ХНИЗ.

Неприверженность оказалась одним из двух факторов, ассоциированных с инфицированием COVID-19, что, вероятно, подтверждает протективную функцию выполнения врачебных рекомендаций, особенно во время пандемии. Вторым фактором был более молодой возраст, причем и этот фактор был связан с приверженностью, т.к. такие больные отличались меньшей приверженностью, чем лица более старшего возраста.

За время пандемии COVID-19 отмечено некоторое снижение критичности в субъективной оценке собственной МТ пациентами с предожирением или ожирением.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.