Регистр острого коронарного синдрома СТОКС с онлайн-мониторингом информации: проблема пропущенных данных

Введение

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) и острый коронарный синдром (ОКС) как его первое клиническое проявление, являются наиболее значимыми вариантами ишемической болезни сердца. Около 15 лет назад в Российской Федерации были организованы сосудистые центры, призванные повысить качество лечения больных с ОКС за счет внедрения современных видов лечения, в первую очередь, инвазивных методов реваскуляризации миокарда. Нисколько не умаляя значимости организации таких центров для практической медицины, следует признать, что их создание не решило целого ряда проблем, среди которых можно выделить одну из основных — задержку обращения больного за скорой медицинской помощью (СМП).

Наилучшим способом оценки реального состояния проблемы оказания СМП при ОКС, безусловно, являются медицинские регистры [1]. В большинстве из них, но далеко не во всех, оценивается так называемое время от появления первых симптомов заболевания (появления ангинозной боли) до поступления больного в стационар или до проведения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), включающее три основных периода: время от появления ангинозной боли до вызова бригады СМП, время от вызова бригады СМП до снятия электрокардиограммы (ЭКГ); время доставки бригадой СМП пациента в стационар. В тех российских регистрах, где определялись временные характеристики (преимущественно, от начала симптомов и до проведения фибринолиза или ЧКВ), их значения колеблются в достаточно больших пределах: от 80 мин до 48 ч [2-4]. Между тем, от того, каким является реальное время от появления ангинозной боли до доставки в стационар в значительной степени зависит прогноз жизни больного и выбор оптимальной тактики его лечения [5].

Немалую роль в неоднозначности получаемых результатов могут сыграть так называемые пропущенные данные (missing data) [6], недооценка которых может существенно исказить получаемый результат. Достойно удивления, что даже в крупных зарубежных регистрах ОКС упоминание о пропущенных данных в отношении времени начала болевого синдрома встречается далеко не всегда [7][8]. Особенно странно, что даже в тех исследованиях, которые специально посвящены изучению причин увеличения времени госпитализации при ОКС, нередко отсутствуют сведения о полноте данных или о наличии пропусков в отношении времени начала ангинозной боли [9-11]. Что касается российских регистров ОКС/ОИМ, то лишь в одном из них [12] удалось найти сведения о больных, у которых было невозможно собрать данные о времени начала болевого синдрома. Для изучения, в т.ч. указанных выше проблем, был организован регистр СТОКС (СТупинский регистр ОКС).

Цель исследования — анализ частоты пропущенных данных о времени начала болевого синдрома, полученных на основании сопроводительной медицинской документации и анкетирования пациентов с ОКС, и оценка факторов, связанных с пропуском этих данных.

Материал и методы

Протокол исследования СТОКС одобрен независимым этическим комитетом ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России. Каждый больной должен подписать письменное информированное согласие на обработку персональных данных и на участие в исследовании, в т.ч. на возможность телефонного контакта и опроса при проспективном наблюдении. При выписке из стационара всем больным выдается памятка, в которой указываются номера контактных телефонов врачей, ведущих мониторинг регистра. Исследование зарегистрировано на clinical.trials.gov № NCT06845384.

В регистр включаются все больные с ОКС или подозрением на него (включая диагноз нестабильной стенокардии и ОИМ, установленный бригадой СМП), которые последовательно поступают в региональный сосудистый центр при Ступинской клинической больнице Московской области, начиная с 10 января 2025г. В исследование не включаются больные, постоянно проживающие вне пределов Московской области, г. Москвы и сопредельных областей. Также не включаются больные, госпитализированные в стационар в плановом порядке. В настоящей работе представлены данные о 261 пациенте, поступившем в региональный сосудистый центр за первые 6 мес. исследования (с 10 января по 30 июня 2025г).

В регистре СТОКС используется ступенчатая система контроля за неверными и пропущенными данными, которая представлена на рисунке 1. Первоначально все данные о больных (анкеты больного при поступлении в стационар, сопроводительные листы станции СМП, ЭКГ, данные коронароангиографии, эпикризы и пр.) оперативно загружаются в online хранилище и подвергаются тщательному анализу врачами-исследователями ФГБУ "НМИЦ ТПМ", курирующими проведение регистра. При выявлении пропуска и ошибок ввода данных в первичном материале кураторы проекта связываются с лечащими врачами еще в период нахождения больного в стационаре, а в случае выписки из стационара — непосредственно с пациентами для восполнения пропущенных данных.

Все полученные после первого этапа контроля обезличенные данные вводятся в заранее составленные бумажные карты индивидуального наблюдения. После просмотра этих карт и при выявлении ошибочно указанных и неточных данных сведения уточняются и при необходимости корректируются, и только потом они вводятся в электронную базу данных. Электронная база данных, в свою очередь, также подвергается тщательному анализу с целью поиска оставшихся пропущенных данных, ошибок ввода и пр.

Особое внимание в регистре СТОКС уделяется изучению поведения больных при возникновении ОКС, а также оценке влияния различных поведенческих стратегий на ближайшие и отдаленные исходы болезни. Каждому больному при поступлении в региональный сосудистый центр предлагается заполнить несколько анкет, среди которых — оригинальная анкета больного при поступлении в стационар. Данная анкета была разработана в ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России. Она содержит вопросы о поведении больного при возникновении болевого синдрома, времени возникновения ангинозной боли, принятии решения о вызове бригады СМП, причинах запоздалого обращения за медицинской помощью (при выявлении такового), об информированности о своем заболевании и факторах риска, диспансерном наблюдении, приверженности к ранее назначавшемуся лечению (если таковое было).

Показатель, отражающий время начала болевого синдрома, оценивался двумя способами: регистрация в истории болезни, сделанная врачом стационара, и данные анкеты, заполненной пациентом.

Статистический анализ. Статистическая обработка проводилась с использованием программы IBM SPSS Statistics 23 (IBM Corp., США), использованы методы описательной статистики. Номинальные качественные показатели представлены в абсолютных значениях и в процентном соотношении. Нормальность распределения количественных показателей проверялась с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. При распределении, отличном от нормального, определяли медианы (Me) и интерквартильный размах (Q25; Q75). При сравнении данных с распределением, отличным от нормального, использовали критерий Манна-Уитни (U-критерий), для определения статистической значимости различий двух или нескольких относительных показателей использовался критерий согласия χ² Пирсона. Если число ожидаемых случаев в одной из сравниваемых групп было <5, применялся точный критерий Фишера.

Для оценки ассоциации различных независимых факторов с наличием пропусков сведений о времени начала ангинозной боли применялась модель бинарной логистической регрессии. Предварительно связь между независимыми факторами и зависимой переменной (наличие/отсутствие данных о времени начала ангинозной боли) определялась по критерию χ² Пирсона. В модель логистической регрессии включались факторы со значением р≤0,1). Различия считались достоверными при уровне значимости р<0,05.

Результаты

В таблице 1 представлены основные клинико-анамнестические и демографические характеристики когорты больных, включенных в регистр СТОКС. Среди больных преобладали мужчины. Медиана возраста у женщин была на 6 лет больше, чем у мужчин (р=0,022). Осложнения на догоспитальном этапе, в т.ч. потребовавшие реанимационных мероприятий, отмечены у 13 (5,0%) больных. Тромболитическая терапия на догоспитальном этапе проводилась 23 (8,8%) пациентам.

Направительные диагнозы и диагнозы, установленные при поступлении в стационар, представлены в таблице 2. Из таблицы следует, что почти у трети больных по диагнозу было невозможно оценить, сопровождался или нет ОКС изменениями сегмента ST на ЭКГ. Лишь непосредственное знакомство с ЭКГ, снятыми бригадой СМП и при поступлении в стационар, могли прояснить ситуацию.

Всем больным (кроме одной пациентки, умершей сразу после поступления в стационар) после поступления в стационар была проведена коронароангиография, ЧКВ в стационаре выполнены 84,7% больных. В стационаре умерли 9 (3,4%) больных. Медиана госпитализации составила 5 койко-дней.

Основные клинико-демографические и анамнестические характеристики больных с наличием и отсутствием данных о начале ангинозной боли по данным истории болезни представлены в таблице 3. Указание на время начала боли было у 212 больных, а у 49 (18,8%) — отсутствовало. Достоверно чаще врачи указывали время начала ангинозной боли у пациентов с наличием данных о подъеме сегмента ST в диагнозе и у больных с проведенным тромболизисом (у последних всегда имелось указание на время начала боли). Пропущенные данные о начале ангинозной боли статистически значимо чаще встречались у пациентов пожилого возраста, с наличием указания на подъем сегмента ST в диагнозе, перенесших ОИМ или острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) (в анамнезе). По результатам многофакторного логистического регрессионного анализа статистическая значимость сохранялась для факторов "пожилой возраст" и "ОНМК в анамнезе", что подтверждает неслучайность пропусков данных у таких больных (рисунок 2). Пропуски о времени начала ангинозной боли были зарегистрированы только в 8 (3,1%) анкетах пациентов. Следует подчеркнуть, что в анкетах впоследствии умерших пациентов эти сведения отсутствовали в 5 из 9 случаев.

Факторы, связанные с наличием пропусков данных об ангинозной боли согласно данным анкетирования пациентов, указаны в таблице 4. По результатам логистического регрессионного анализа с пропусками сведений о боли в анкетах статистически значимо ассоциировались пожилой возраст и факт смерти в стационаре (рисунок 3).

Обсуждение

При создании протокола регистра СТОКС был учтен опыт создания и проведения предыдущих регистров ОИМ и ОКС — ЛИС (Люберецкое Исследование Смертности), проспективного регистра ЛИС-3, РИМИС (Регистр Инфаркта МИокарда Сосудистого центра) [13-15], были максимально учтены неточности и ошибки, в первую очередь, при создании карт индивидуального наблюдения.

Общая характеристика больных, поступающих с ОКС, в регистре СТОКС существенно не отличалась от таковой в других российских регистрах ОКС [2-4]. Обращает внимание, однако, что далеко не во всех случаях по установленным диагнозам можно определить вид ОКС, как того требуют современные клинические рекомендации [5]. Невысокая госпитальная летальность требует отдельного анализа. Наиболее вероятным объяснением представляется то, что многие больные просто не были доставлены в стационар и умерли либо до приезда бригады СМП, либо в машинах скорой помощи.

В регистре СТОКС впервые использован метод загрузки первичной медицинской документации в online хранилище для оперативного контроля за пропущенными данными. Значимость проблемы пропущенных данных для полученных результатов и их трактовки многократно в течение многих лет подчеркивалась рядом специалистов в самых различных областях клинической медицины [16]. Опубликован обширный программный документ [17] об основных способах предупреждения пропущенных данных в клинических исследованиях и методах их замещения. Однако хорошо известные методы замещения пропущенных данных [18] применимы только для регистров, в которые включаются тысячи и десятки тысяч больных. В клинических регистрах, т.е. тех, где имеется непосредственный контакт исследователя с больным, в которые обычно включаются несколько сотен пациентов, даже небольшая потеря данных может привести к существенному смещению результата, и, соответственно, попытки замещения этих данных могут существенно исказить смысл получаемого результата. Вот почему нам представляется единственно возможным способом борьбы с пропущенными данными не попытки их замещения, а попытки их восполнения с помощью описанных выше методов.

Впервые в отечественных регистрах такая система контроля за пропущенными данными была применена в регистре ТАРГЕТ-ВИП (проспекТивный госпитАльный РеГистр пациЕнТов с предполагаемыми либо подтвержденными коронаВИрусной инфекцией (COVID-19) и внебольничной Пневмонией) [19], где применялась двойная система контроля за пропущенными данными (восполнение пропущенных данных исследователями еще во время пребывания больного в стационаре, контакт исследователя с больным непосредственно после выписки из стационара).

Полученные в настоящем исследовании результаты показали, что даже при таком (двойном) способе контроля за пропущенными данными их доля оказалась достаточно большой. Отчасти это было связано с ненадлежащим заполнением историй болезни врачами (случайные пропуски данных, missing at random, MAR), а отчасти с объективными причинами — смертью или тяжелым состоянием больных, т.е. пропущенные данные были неслучайными (missing not at random, MNAR) [20].

Как уже отмечалось, особую значимость в регистрах ОКС/ОИМ играет оценка такого показателя, как время начала ангинозной боли. Необходимо отметить, что частота пропущенных данных в отношении этого ключевого показателя разительно отличалась при анализе историй болезни, заполненных врачом, и при анализе заполненных пациентом анкет. При этом более логичными представляются данные, полученные при заполнении анкеты больными. Данные о начале болевого синдрома, указанные в историях болезни, заставляют сомневаться в их истинности. Так, непонятно, каким образом эти данные были получены почти у всех (за исключением одного) умерших в стационаре больных, учитывая тяжесть состояния, с которым они поступали. Аналогично, вызывает сомнение точное указание в истории болезни времени начала боли у всех больных, которым на догоспитальном этапе была проведена тромболитическая терапия. Более вероятным представляется, что таким образом врачи хотели оправдать правильность выбранного ими метода лечения.

Представляет интерес сравнение полученных нами данных с результатами других (немногочисленных) исследований, в которых также изучалась проблема пропущенных данных. Несмотря на значительные различия в количестве включенных в эти исследования больных, доля больных с отсутствующими данными оказывается на удивление похожей — от 10,5% (анализ на базе исследования TRACE — Trandolapril Cardiac Evaluation) [21] до 22,3% (исследование AMIR (Acute Myocardial Infarction in Russia)) [12], в большинстве исследований она составляла ~15% [22][23]. Тем не менее, в регистре СТОКС удалось частично решить проблему случайных пропусков (MAR): пропущенные в историях болезни данные о начале ангинозной боли были восполнены сведениями из анкет пациентов (в анкетах пропусков о начале боли было в 6 раз меньше, чем в историях болезни).

Ограничения исследования: ограничением исследования является проведение регистра в одном медицинском учреждении и небольшой объем выборки для предварительного анализа данных (набор пациентов в регистр еще не завершен), что может не в полной мере отражать практику сбора важной медицинской информации у пациентов с ОКС на догоспитальном и госпитальных этапах в других сосудистых центрах.

Заключение

Результаты выполненного исследования показали, что пропущенные сведения о начале боли имелись почти в каждой пятой истории болезни и только в 3% структурированных опросников, которые заполняли пациенты. Факт отсутствия информации о начале болевого синдрома в медицинской документации и в анкетах пациентов нередко не является случайным и ассоциирован с рядом факторов (пожилой возраст, наличие ОНМК в анамнезе, смерть в стационаре). Пропущенные данные о начале боли можно частично восполнить с помощью структурированного опроса пациентов, но совсем исключить пропуски практически невозможно.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.