Первичная аккредитация по специальности "Лечебное дело": опыт организации, подготовки и оценки

Введение

Современное медицинское образование помимо классических методик предусматривает использование современных образовательных технологий, позволяющих приобрести необходимые теоретические знания и практические навыки, необходимые для дальнейшей работы в сфере здравоохранения и прохождения предшествующей ей процедуры первичной аккредитации специалистов, введённой согласно ст. 69 Федерального Закона № 323-ФЗ "Об основе охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Первичная аккредитация, введённая с 2017г для всех выпускников медицинских вузов, определяет соответствие лица, получившего медицинское, фармацевтическое или иное образование, требованиям, предъявляемым к осуществлению медицинской деятельности по определённой медицинской либо фармацевтической специальности [1]¹. Основными принципами национальной системы аккредитации специалистов являются законность, обязательность, доступность, независимость и объективность, а также открытость и конфиденциальность [2].

Первичная аккредитация по специальности 31.05.01 "Лечебное дело" включает в себя 3 этапа: тестирование, оценку практических навыков в симулированных условиях и решение ситуационных задач². Второй этап аккредитации проводится в виде объективного структурированного клинического экзамена и предусматривает прохождение всеми аккредитуемыми станций "Базовая сердечно-­легочная реанимация и поддержание проходимости дыхательных путей", "Экстренная медицинская помощь", "Внутривенная инъекция", а также двух станций со случайным выбором, осуществляемым членом аккредитационной комиссии: "Сбор жалоб и анамнеза" или "Диспансеризация", "Физикальное обследование пациента (сердечно-­сосудистая или дыхательная система или желудочно-­кишечный тракт)"³.

Являясь средством объективной оценки фактического уровня формирования обязательных результатов образования и компетенций, первичная аккредитация повышает ответственность преподавателей и студентов, требуя от тех и других серь­ёзной предварительной подготовки. В этой связи анализ итогов, процессов подготовки и проведения данной процедуры представляет собой важную задачу, направленную на улучшение её результатов в дальнейшем.

Цель работы: оценить результаты и выявить проблемы, связанные с прохождением первичной аккредитации по специальности "Лечебное дело".

Материал и методы

Нами проанализированы результаты первичной аккредитации по специальности 31.05.01 "Лечебное дело" за период 2022-2024гг, проводимой в мультипрофильном аккредитационно-симуляционном центре, созданном на базе Санкт-Петербургского го­су­дар­ственного педиатрического медицинского уни­вер­ситета.

Оценивался суммарный процент лиц, прошедших каждый этап первичной аккредитации за рассматриваемый период, а также балльные результаты первого этапа. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием критерия хи-квадрат, различия считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Исходное количество лиц, желающих пройти первичную аккредитацию за три рассматриваемых года, составило 109, 153 и 151 человек, соответственно, из которых основную массу составили выпускники текущего года, при этом доля выпускников сторонних вузов не превышала 1%. Динамика числа сдающих связана с увеличением набора студентов в университете по специальности "Лечебное дело".

Общее число выпускников, успешно прошедших аккредитацию за анализируемые годы, постепенно снижалось, составив 62,4 и 45,7% в 2022 и 2024гг, соответственно (p<0,05) (рисунок 1).

Около половины аккредитуемых (48,4%) успешно завершили первый этап с первой попытки (рисунок 2), при этом статистически значимых изменений ежегодного показателя в течение всего анализируемого периода отмечено не было. Следует отметить увеличение с 2022 по 2024гг в 1,8 раза (p<0,01) доли лиц, не прошедших первый этап, используя все три разрешённые попытки.

Сохранялась общая тенденция успешного про­хождения второго этапа в 81,4-85,4% случаев, однако в 2023 и 2024гг в сравнении с 2022г регистрировалось увеличение процента положительного результата со второй попытки (p<0,05). Сходные результаты получены и на третьем этапе аккредитации, успешное прохождение которого отмечалось в 98-100% случаев, при этом регистрировалась тенденция к несколько большей частоте положительных результатов второй попытки (22,9% vs 16,2%) последнего анализируемого года в сравнении с первым.

При балльной оценке результатов первого этапа аккредитации отмечалось процентное уменьшение результатов "отлично" с 34,0 до 19,2% (p<0,05) как за счёт повышения числа неудовлетворительных результатов, так и за счёт процентного увеличения числа неявок в 1,7 раза (рисунок 3).

В связи с неуклонным увеличением числа иностранных студентов, обучающихся по специальности "Лечебное дело", равно как и ростом процента неудовлетворительного прохождения первого этапа, как фактором, определяющим прохождение аккредитации в целом, нами проведён анализ результатов прохождения первичной аккредитации студентов — граждан Российской Федерации (РФ) и иностранных обучающихся в 2024г (таблица 1).

Как видно из представленных данных, число заявлений для прохождения первичной аккредитации, поданных российскими и иностранными студентами, существенно не отличается. В то же время относительное число неявок на первый этап аккредитации среди иностранных студентов в 10 раз превысило аналогичный показатель студентов-­граждан РФ, а процент неудовлетворительных результатов на первом этапе — в 2,7 раза (p<0,05). Закономерным явилось и преобладающее в 2,8 раза суммарное число студентов — иностранных граждан, не прошедших данное испытание.

Обсуждение

Многоступенчатый процесс подготовки к пер­вич­ной аккредитации будущего выпускника и прак­тикующего врача начинается с освоения фун­да­мен­таль­ных предметов на младших курсах с постепенным углублением и расширением кругозора обучающихся в области разнообразных клинических дисциплин. При этом постепенный переход от освоения основ сестринского дела, базовых знаний методов обследования больного и семиотики, изучаемых в курсе пропедевтики внутренних болезней, до частных разделов медицины направлен на формирование клинического мышления, а также приобретение теоретических знаний и практических навыков, необходимых для последующей профессиональной деятельности.

Прохождение первичной аккредитации, выходящей за рамки обучения в медицинском вузе и не являющейся обязательным условием получения диплома о высшем образовании, является необходимым условием допуска специалиста к последующей практической работе. Следует отметить, что, хотя большинство выпускников и рассматривают первичную аккредитацию только как необходимость, регламентированную законодательством, значительная их часть видит в ней и позитивные стороны — возможность проверки собственных знаний и умений, а также быстрый путь к трудоустройству сразу после ее прохождения [3]. Являясь частью динамического быстро развивающегося образовательного процесса, аккредитация прочно вошла в систему подготовки кадров здравоохранения, однако её прохождение может как вызвать сложности у аккредитуемых, так и имеет ряд ограничений и трудностей субъективного и объективного характера.

Первый (тестирование) и третий (ситуационные задачи) этапы носят объективный формализованный характер, предлагая выбрать правильный ответ из предложенных, однако требуют детальной самостоятельной проработки материала аккредитуемыми. Наглядным показателем прохождения первого этапа является общий процент участников, успешно его завершивших, а также доля аккредитуемых, прошедших его с первой попытки и имеющих высокий уровень подготовки, что нередко встречается среди студентов, работающих в медицинских организациях во время обучения. Снижение общего процента аккредитуемых, прошедших первый этап, представленное нашими данными, объясняется прежде всего увеличением числа иностранных студентов, показавших неудовлетворительные знания или неявившихся для прохождения испытания. В то же время сохранение доли выпускников, успешно завершивших тестирование с использованием всех попыток, на прежнем уровне в течение трёх последовательных лет косвенно свидетельствует о возрастание числа аккредитуемых выпускников — граждан РФ, которые достигли положительного результата. Низкий процент сдачи и неявка иностранных студентов связаны, вероятно, с низкой мотивацией их к прохождению аккредитации в условиях её всеобщей доступности, а также возможными языковыми трудностями у части аккредитуемых даже по окончании обучения в медицинском вузе. В то же время стабильно высокий процент успешного прохождения третьего этапа первичной аккредитации связан как с высокой мотивацией, так и с достаточным уровнем знаний участников, допущенных к нему.

Возможными путями повышения успешности прохождения первого этапа является повышение мотивации, прежде всего у иностранных учащихся, для которых прохождение первичной аккредитации необходимо только в случае дальнейшей практической работы на территории РФ. В качестве контроля подготовки к тестированию и ситуационным задачам может выступать предоставление студентами скриншотов об успешном выполнении соответствующих заданий на официальном сайте методического центра аккредитации специалистов⁴ преподавателям в 12 семестре обучения, при этом ограничением объективности данного способа контроля является отсутствие возможности установления достоверного авторства выполнения данных заданий, ввиду его выполнения во внеаудиторное время. В то же время объективная суммарная оценка прохождения тестирования возможна только при раздельном анализе результатов, показанных российскими и иностранными выпускниками.

В качестве предшествующей подготовки к тестированию оптимальным является выделение аудиторных часов в 11-12 семестрах обучения для прохождения пробного тестирования и решения си­туа­ционных задач в присутствии преподавателя. До­пол­нительным средством подготовки к указанным этапам аккредитации является использование фонда оценочных средств аккредитации для текущего рубежного и итогового контроля по соответствующим дисциплинам.

Трудности успешного прохождения второго (практические навыки) этапа первичной аккредитации со стороны выпускников заключаются прежде всего в низком исходном базовом уровне владения практическими навыками [4], а также в ряде расхождений программы подготовки, в частности, на кафед­ре пропедевтики внутренних болезней, и требований станций физикального обследования пациента (последовательность и набор методик физикального обследования, а также техника выполнения некоторых навыков, например, аускультации сердца). Нововведением для аккредитуемых является и выполнение практических навыков в симуляционных условиях, отличающихся от работы с реальными пациентами, чему не всегда уделяется внимание в процессе обучения, что способствует повышению уровня ситуационной тревожности накануне испытания [5]. Следует уточнить, что подготовка аккредитуемых к работе со стандартизированным пациентом в условиях симуляции в настоящее время не входит в программу обучения студентов в медицинском вузе, не являясь частью утверждённого учебного процесса [6].

С целью повышения качества подготовки ко второму этапу первичной аккредитации в мультипрофильном аккредитационно-­симуляционном центре, созданном на базе СПбГПМУ, в 12 семестре с участием профильных кафедр были организованы занятия для студентов, обучающихся по специальности "Лечебное дело" по следующим темам: физикальное обследование пациента (кафедра пропедевтики внутренних болезней в рамках цикла поликлинической терапии), внутривенная инъекция и диспансеризация (кафедра госпитальной терапии и эндокринологии в рамках цикла госпитальной терапии), базовая сердечно-­легочная реанимация и поддержание проходимости дыхательных путей, а также экстренная медицинская помощь (сотрудники симуляционного центра в рамках занятий вне учебного расписания). Следует отметить, что преподаватели, проводящие практические занятия для подготовки к сдаче практических навыков в рамках аккредитации, являются действующими экспертами аккредитационных комиссий других учреждений, что позволяет ориентировать обучающихся непосредственно на прохождение данного испытания. Введение подобной практики подготовки обучающихся с 2023г позволило повысить процент успешной пересдачи второго этапа, в случаях высокой тревожности аккредитуемых во время первой попытки даже при хорошем владении практическими навыками.

К сожалению, в нынешних условиях ввиду отсутствия контроля можно отметить низкую активность и отсутствие предварительных знаний содержания паспортов экзаменационных станции у студентов, приходящих на занятия в аккредитационный центр, а также низкую посещаемость и недис­цип­ли­ни­ро­ванность прежде всего иностранных студентов, что, безусловно, снижает эффективность их проведения и подготовки. Вероятным решением указанных недостатков может являться введение обязательного контроля выполнения практических навыков после включения данных занятий в программу обучения. Дополнительным фактором, повышающим эффективность подготовки, является привлечение наставников из числа студентов и клинических ординаторов, обучающихся на профильных кафедрах, использование методики "Стандартизированный пациент" для отработки коммуникативных навыков по программе коммуникативного тренинга или с использованием антропоморфного робота, эффективность применения которого не уступает живому человеку [7, 8].

Объективными недостатками второго этапа аккредитации на настоящий момент являются как формальное выполнение ряда манипуляций, так и их формальная оценка экспертом. В частности, выполнение ряда практических навыков при физикальном обследовании пациента (сравнительная перкуссия лёгких, подсчёт частоты пульса и дыхания, определение голосового дрожания, пальпация лимфатических узлов, пальпация живота) оцениваются только с позиций техники выполнения, а не получаемого результата (озвучиваемого помощником эксперта), что диктует необходимость заучивания последовательности выполнения физикального обследования, оставляя при этом непосредственное получение аккредитуемым только результатов аускультации сердца и лёгких. Следует отметить отсутствие вариативности и формальность сценариев предлагаемой патологии, правильное определение которых на станциях физикального обследования и экстренной медицинской помощи чаще всего происходит по какому-либо одному симптому (например, уровню артериального давления при различных сценариях физикального обследования сердечно-­сосудистой системы), что вообще не отражает уровень клинического мышления аккредитуемых. Станция "Внутривенная инъекция" не предусматривает оценку правильности выполнения самой манипуляции с позиций результата, а позволяет судить лишь о правильной последовательности и полноте действий аккредитуемого, что не даёт полного представления о владении указанным навыком. В то же время возможность объективной оценки показателей тренажёра (эффективность компрессии и параметров искусственного вдоха) при прохождении станции "базовая сердечно-­легочная реанимация взрослых и поддержание проходимости дыхательных путей", позволяющих сделать вывод о результативности выполнения навыка, выгодно отличает её от других.

Оценивание второго этапа аккредитации осуществляется по категоричной системе (да/нет) с использованием чек-листов, содержащих определённые и не всегда равнозначные пункты, полностью исключая выход за их пределы. Помимо имеющегося человеческого фактора, подразумевающего оценку непосредственно экспертом, строгое следование чек-листу не всегда позволяет сделать правильный вывод и зафиксировать наличие у аккредитуемого дополнительных и, возможно, достаточно важных умений и навыков, отражающих владение демонстрируемой манипуляцией в целом. В то же время встречаемые ошибки на втором этапе нередко связаны именно с условиями симуляции и вряд ли будут иметь место в реальной клинической практике. Это относится, например, к часто невыполняемым пунктам "предложил пациенту одеться" и "сделал отметку о выполнении манипуляции в медицинской документации" [9]. Оценка заключения по станциям физикального обследования пациента хоть и носит объективный характер, оцениваясь автоматически, имеет недостатки в виде лёгкого определения сценариев аккредитуемым и крайне формального изложения полученных данных (например, данные аускультации и перкуссии лёгких в сценарии двусторонней пневмонии распространяются на все отделы лёгких без уточнения локализации, а сухие и влажные хрипы описываются без уточнения их характера в зависимости от калибра бронхов).

Повысить эффективность прохождения этапа практических навыков может введение более гибкой системы оценивания, которая будет включать в себя и дополнительные пункты, находящиеся за пределами чек-листов, имеющие отношение к демонстрируемому навыку с минимизацией вклада в суммарный результат формальных позиций, выполнение которых связано исключительно с условиями симуляции. Безусловной окончательной целью второго этапа является уход от формального подхода с ориентацией на конечный результат выполняемого навыка.

Заключение

Положительные результаты прохождения первичной аккредитации по специальности "Лечебное дело" отмечаются у 2/3 подавших заявления выпускников. Неудовлетворительные результаты связаны преимущественно с первым этапом испытания, при этом значимый вклад в их структуру вносят результаты аккредитации иностранных студентов, требующих особого подхода в подготовке.

Введение подготовки ко всем этапам аккредитации в учебный план практических занятий в 12 семестре обучения с системой контроля знаний и практических навыков, в т.ч. и в симуляционных условиях, может повысить число лиц, успешно прошедших данное испытание, что демонстрирует приведённый опыт подготовки ко второму этапу.

Постепенный уход от присутствующей формализации выполнения и оценки практических навыков повысит качество подготовки ко второму этапу аккредитации, а также полноту представления о правильности его выполнения аккредитуемым в процессе испытания.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.