Заседание Совета по терапевтическим наукам Отделения медицинских наук РАН от 14.05.2025 "Инновации в терапии"

14.05.2025 состоялось очередное заседание Совета по терапевтическим наукам Секции клинической медицины РАН под председательством академика РАН, д.м.н., профессора, директора института кластерной онкологии имени профессора Л. Л. Левшина, заведующего кафедрой онкологии, радиотерапии и реконструктивной хирургии Института клинической медицины им. Н. В. Склифосовского ФГАОУ ВО "Первый МГМУ им. И. М. Сеченова" Минздрава России (Сеченовский Университет) Решетова И. В. и академика РАН, д.м.н., профессора, директора ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России, главного внештатного специалиста по терапии и общей врачебной практике Минздрава России, заслуженного врача Российской Федерации, заведующей кафедрой терапии и профилактической медицины ФГБОУ ВО "Российский университет медицины" Минздрава России Драпкиной О. М. Заседание было посвящено обсуждению инновационных решений в терапевтической практике. После приветственных слов Решетова И. В., Драпкиной О. М. были заслушаны доклады Арутюнова Г. П., Кобалавы Ж. Д., Палеева Ф. Н., Мишланова В. Ю., Тимербулатова И. Ф. За каждым докладом следовало активное обсуждение участниками Совета.

Тема доклада: Комплексная коррекция внекардиальных проявлений недостаточности кровообращения — новая стратегическая цель лечения

Арутюнов Григорий Павлович — член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, директор Института клинической медицины ФГАОУ ВО "РНИМУ им. Н. И. Пирогова" Минздрава России (Пироговский Университет)

В последние годы отмечается омоложение пациентов с недостаточностью кровообращения и рост числа больных с хронической сердечной недостаточностью (СН) с сохранённой фракцией выброса (ХСНсФВ), особенно среди женщин. При этом в развивающихся странах, в отличие от государств с высоким уровнем дохода, ситуация продолжает ухудшаться [1]. Это заставляет пересмотреть традиционные подходы к лечению и уделить больше внимания внекардиальным факторам, влияющим на прогрессирование заболевания.

Одним из важнейших направлений стала борьба с модифицируемыми факторами риска, такими как избыточное потребление соли. Исследования показали, что среднее потребление натрия в мире расценивается примерно в 3,95 г в сутки, что значительно превышает безопасные нормы [2]. Эксперименты на животных и наблюдения за пациентами подтвердили, что избыток натрия накапливается в миокарде, связываясь с гликозаминогликанами, что приводит к увеличению жёсткости сердечной мышцы и нарушению её сократительной функции¹ [3]. При помощи методов машинного обучения сотрудниками Института клинической медицины ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России был разработан и валидирован опросник для оценки уровня потребления соли у взрослого населения [4]. Кроме того, было изучено влияние потребления соли на механические свойства миокарда в условиях натриевой нагрузки: уже через 28 дней высокосолевой диеты у добровольцев отмечались негативные изменения в работе сердца, а также рост уровня воспалительных маркеров [5-7].

К снижению качества жизни пациентов с СН также приводит саркопения. Она развивается не только из-за атрофии мышц, но и вследствие изменения структуры мышечных волокон¹, а также длительного приёма диуретиков, которые нарушают осмотический баланс в тканях [8]. Ультразвуковые и биопсийные исследования выявили, что у таких больных уменьшается угол крепления мышечных волокон к сухожилиям, что снижает их силу. Кроме того, поражение диафрагмы с замещением ее соединительной тканью увеличивает риск внебольничной пневмонии, по причине которой, согласно анализу данных регистра ОРАКУЛ-РФ, смертность в остром периоде декомпенсации хронической СН составляет 13%, что достоверно выше, чем в группе пациентов без внебольничной пневмонии [9].

Ещё одним критическим звеном патогенеза оказалось системное воспаление, связанное с изменением микробиоты кишечника. У пациентов с хронической недостаточностью кровообращения и саркопенией в толстой кишке увеличивается количество энтеробактерий, что повышает уровень эндотоксинов в крови и поддерживает хроническое воспаление [10][11]. Анализ короткоцепочечных жирных кислот выявил, что гексановая кислота может служить ранним маркером неблагоприятного течения болезни [12].

Для коррекции этих нарушений изучались различные подходы. Проведенный нами метаанализ показал, что метформин даже у пациентов без диабета способен замедлять потерю мышечной массы и оказать положительное влияние на уровень короткоцепочечных жирных кислот в плазме крови [13][14]. Нутритивная поддержка способна замедлить снижение мышечной массы, однако не влияет на выживаемость [15]. Колхицин в стандартной дозе 0,5 мг/сут. достоверно увеличивал мышечную силу при отсутствии влияния на мышечную массу¹ [16][17].

Таким образом, при ведении пациентов с ХСНсФВ необходимо учитывать внесердечные факторы: избыток потребления натрия, саркопению, в т.ч. связанную с длительной мочегонной терапией, системное воспаление и дисбиоз кишечника. Оптимизация потребления соли и пересмотр мочегонной терапии могут улучшить прогноз. Перспективны препараты, влияющие на воспаление и метаболизм мышц (колхицин, метформин), а также контроль микробиоты. Комплексная коррекция внекардиальных проявлений становится ключевым направлением в лечении недостаточности кровообращения, позволяя не только замедлить прогрессирование болезни, но и улучшить качество жизни пациентов.

Тема доклада: Управление бременем сердечной недостаточности: инновационные методы диагностики, лечения и оценки прогноза

Кобалава Жанна Давидовна — член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой внутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностики им. акад. В. С. Моисеева, директор Института клинической медицины медицинского института ФГАОУ ВО "Российский университет дружбы народов имени Патриса Лумумбы"

СН претерпела значительную трансформацию за последние десятилетия, превратившись в сложный мультисистемный синдром. Современные данные свидетельствуют о заметном изменении эпидемиологического профиля: стремительном росте случаев ХСНсФВ, увеличении несердечно-сосудистых коморбидностей и изменении структуры причин декомпенсации [18][19]. Все большую значимость приобретают неклассические причины, такие как амилоидоз, инфекционный эндокардит и цирротическая кардиомиопатия.

Ключевым достижением последних лет стал переход от кардиоцентрической модели к пониманию СН как системного заболевания с вовлечением множества органов и систем и несердечно-сосудистой коморбидностью [18]. Этот концептуальный сдвиг нашел отражение в современных терапевтических стратегиях, где особое внимание уделяется препаратам с мультиорганными протективными эффектами, в частности ингибиторам ангиотензиновых рецепторов и неприлизина и натрий-глюкозного ко-транспортера 2 типа. Кроме того, в свете изменения парадигмы СН существенно повышается роль терапевтического сообщества и увеличивается нагрузка на первичное звено здравоохранения^2,3.

В сфере первичной профилактики особый акцент делается на раннем выявлении и контроле ключевых факторов риска артериальной гипертензии (АГ) и сахарного диабета. У молодых пациентов распространённость АГ достигает 25-50%, при этом часто недооценивается роль систолического давления и артериальной ригидности [20]. В рамках исследования с применением машинного обучения и современных методов диагностики сотрудники кафедры внутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностики им. акад. В. С. Моисеева РУДН выявили высокую частоту изолированной систолической АГ и скрытых форм АГ; раннее поражение органов-мишеней, особенно миокарда, у 84% пациентов с устойчивой гипертонией; ассоциацию между инсулинорезистентностью, ожирением и субклиническим повреждением миокарда; высокая частота нарушений артериальной ригидности [21-26]. Для оценки последней применяются передовые отечественные разработки: объемно-компрессионная тонометрия c возможностью оценки центрального давления (АПКО-8-РИЦ-М), регистрация пульсовой волны методом бодиплетизмографии (Ангиоскан 01 и 01п), а также анализ пульсовых волн при осциллометрии (BPLab + технология Vasotens).

Фенотипирование гипертонии по уровню рениновой активности выявило, что большинство случаев неконтролируемой АГ у пациентов среднего возраста ассоциировано с низкорениновым профилем, что определяет эффективность персонализированного назначения блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и диуретиков [27]. Перспективным направлением в управлении СН представляется терапевтическое воздействие на натрийурез как ключевую патогенетическую мишень при АГ [28-30].

Ранняя диагностика СН у пациентов с сахарным диабетом требует комплексного подхода, включающего нагрузочное тестирование и применение специализированных шкал оценки [31]. Данные клинических регистров свидетельствуют о высокой диагностической ценности комбинированного использования шкал вероятности ХСНсФВ, концепции кардиального стресса и нагрузочного диастолического теста, демонстрирующих значительную согласованность результатов [32][33]. Особого внимания заслуживает разработанная методика многопараметрической пятиступенчатой стресс-эхокардиографии, выявляющая субклинический легочный застой у 20% пациентов с диабетом и подозрением на ишемическую болезнь сердца при отсутствии клинических проявлений [34]. Перспективным направлением является применение стресс-ультразвукового исследования легких в сочетании с шестиминутным тестом ходьбы, что позволяет объективизировать ранние признаки СН [35].

Проведенное 15-летнее наблюдение за когортой из 400 пациентов с инфекционным эндокардитом выявило, что СН изначально присутствует у 50% больных и прогрессирует у 78% на фоне инфекционного процесса. Продемонстрирована ключевая роль нейтрофильных внеклеточных ловушек и феномена макрофагального провала, приводящего к массивному выбросу провоспалительных цитокинов. Разработанный диагностический алгоритм, включающий ПЦР-анализ периферической крови и клапанного материала, позволил в 2 раза повысить выявляемость истинных возбудителей. Особое значение в ведении таких пациентов приобретает мультидисциплинарный подход с участием специализированной команды по эндокардиту [36-38].

Ключевое значение в ведении пациентов с СН имеет комплексный мониторинг застойных явлений, где особую роль играют современные инструментальные методы. Применение прикроватного ультразвукового исследования легких в сочетании с эластометрией печени и определением натрийуретических пептидов позволяет выявлять остаточный застой при выписке и дифференцировать кардиальные и пневмонические изменения [39-41]. Важным достижением стало использование непрямой эластометрии печени как чувствительного маркера правожелудочковой дисфункции, не связанного с фиброзными изменениями [42], при этом частота неалкогольной жировой болезни печени у пациентов с сохраненной фракцией выброса достигает 30%, но не ассоциирована с неблагоприятным прогнозом [43-45]. Особое значение приобретает прикроватная оценка венозного застоя в реанимационной практике.

Важным направлением развития признана организация "бесшовной" медицинской помощи, обеспечивающей преемственность между стационарным и амбулаторным этапами ведения пациентов. Создание специализированных центров СН и внедрение мультидисциплинарного подхода демонстрируют значительное улучшение клинических исходов.

Таким образом, современная концепция управления СН требует комплексного подхода, объединяющего инновационные методы диагностики, персонализированную терапию и оптимальную организацию медицинской помощи. Такой многоуровневый подход позволяет существенно улучшить прогноз и качество жизни пациентов с этим тяжелым заболеванием.

Тема доклада: Эффективность цифровых решений в контроле за факторами сердечно-сосудистого риска

Палеев Филипп Николаевич — член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, первый заместитель генерального директора — заместитель генерального директора по науке ФГБУ "НМИЦК им. акад. Е. И. Чазова" Минздрава России

Современные цифровые технологии демонстрируют значительный потенциал в управлении модифицируемыми факторами сердечно-сосудистого риска, что особенно актуально для России, где за счет их коррекции возможно предотвратить до 60% смертей [46]. Так, по программе федерального проекта "Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями" в рамках национального проекта "Продолжительная и активная жизнь" предусмотрено увеличение числа лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями, проживших предыдущий год без острых сердечно-сосудистых событий, на 10% к 2030г. Рост данного показателя возможен только при увеличении охвата населения диспансерным наблюдением и увеличении контроля над модифицируемыми факторами сердечно-сосудистого риска.

Для поиска цифрового решения данной задачи специалисты ФГБУ "НМИЦК им. акад. Е. И. Чазова" сосредоточились на двух ключевых направлениях: системы поддержки врачебных решений (СПВР) и дистанционное наблюдение за уровнем артериального давления (ДНАД) с использованием персональных медицинских помощников.

В рамках многоцентрового исследования SuccESS оценивалось влияние внедрения СПВР на соблюдение клинических рекомендаций, включая достижение целевого уровня холестерина липопротеинов низкой плотности у пациентов с очень высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений. Было показано увеличение доли электронных медицинских карт с наличием информации об уровне холестерина липопротеинов низкой плотности, а также большая частота назначения комбинированной и высокоинтенсивной статинотерапии. Кроме того, отмечалось снижение доли пациентов, перенесших инфаркт миокарда, имеющих диагноз нестабильной стенокардии или стабильной ишемической болезни сердца и при этом не охваченных диспансерным наблюдением. Результатом стало почти двукратное снижение частоты госпитализаций по поводу повторных сердечно-сосудистых событий [47].

После внедрения СПВР увеличилось количество медицинских карт с внесенной информацией об уровне артериального давления (АД) и о его контроле; количество пациентов, достигших целевых уровней АД, также увеличилось.

Персональные медицинские помощники — федеральный проект, охвативший более 55 тыс. пациентов в 26 субъектах Российской Федерации. Особенностью схемы реализации пилотного проекта персональных медицинских помощников стала специализированная информационная система дистанционного наблюдения, анализирующая большое количество данных с чувствительностью и специфичностью алгоритмов >90%.

Исследование выявило несколько важных закономерностей:

1. Объективный мониторинг показал, что лишь у 25% пациентов с установленным диагнозом АГ действительно наблюдалось стойкое повышение давления.
2. К концу 6-ти мес. наблюдения отмечалось существенное расхождение между субъективной оценкой достижения целевого уровня АД врачами (83,7%) и объективными данными (28%).
3. У 71,7% пациентов к 180-му дню наблюдался клинический эффект от ДНАД.

Потенциальный экономический эффект от массового внедрения оценивается в 53,7 млрд рублей ежегодно с сохранением 45 тыс. активных лет жизни.

Среди потенциальных сценариев применения ДНАД в реальной клинической практике — использование у пациентов с неконтролируемой АГ для подбора антигипертензивной терапии, в т.ч. для диагностики синдрома "белого халата". Кроме того, дистанционный мониторинг может быть полезен для оценки стабильности удержания целевого уровня АД, выявления сезонных колебаний АД, маскированной (скрытой) АГ, диагностики гипотонических состояний, оценки эффективности АГ терапии перед визитом в рамках диспансерного наблюдения.

Тема доклада: Удаленный мониторинг: задачи, методы оценки состояния больного и принципы коррекции программы длительного лечения

Мишланов Виталий Юрьевич — член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней № 1 ФГБОУ ВО "ПГМУ им. акад. Е. А. Вагнера" Минздрава России

Современная система удаленного мониторинга, разработанная в рамках национального проекта "Продолжительная активная жизнь", представляет собой интегрированное решение для динамического наблюдения за пациентами с хроническими заболеваниями. Наш опыт, основанный на масштабном исследовании в Пермском крае с участием >20 тыс. пациентов, продемонстрировал значительную эффективность данного подхода.

Ключевым элементом системы стал электронный офис врача, который автоматически анализирует поступающие данные и выделяет клинически значимые для врача показатели. Платформа включает шесть функциональных модулей, обрабатывающих >20 тыс. параметров с индивидуальными весовыми коэффициентами. Особое внимание было уделено разработке усовершенствованного алгоритма синдромной диагностики, позволяющего устанавливать диагноз с высокой точностью на основании строго определенного набора признаков.

Клинические результаты внедрения системы впечатляют: за несколько лет наблюдения удалось добиться снижения смертности от болезней органов дыхания до 30%, причем среди пациентов с хронической обструктивной болезнью легких этот показатель составил 38%. Важным достижением стала возможность коррекции терапии — у 4200 пациентов удалось успешно провести поэтапную отмену системных и/или ингаляционных глюкокортикоидов и оптимизировать схему лечения.

Для объективной оценки состояния пациентов были разработаны и апробированы инновационные методы мониторинга. Особого внимания заслуживает велометрический тест — биометрический тест на велотренажере, показавший высокую корреляцию с традиционным тестом 6-минутной ходьбы. В отличие от смарт-часов, которые не получили широкого признания среди пациентов, данный тест был воспринят положительно и вызвал активный интерес.

Система удаленного мониторинга реализует поэтапный подход к коррекции терапии: отмена опасных системных препаратов после стационара, переход на более безопасные схемы лечения, индивидуальный подбор медикаментов на основе объективных данных и профилактика осложнений. Его применение позволило снизить частоту обострений, количество вызовов скорой помощи и частоту госпитализаций.

Наиболее значимые результаты достигаются при комбинации трех ключевых компонентов: регулярных интерактивных опросов, объективных методов контроля состояния и периодических видеоконсультаций для коррекции лечения. Особенно важно отметить, что система не просто фиксирует показатели, но и предоставляет врачу возможность динамической оценки и коррекции терапевтической тактики.

Перспективы развития системы включают дальнейшую персонализацию цифровых моделей пациента, совершенствование алгоритмов искусственного интеллекта, расширение перечня контролируемых параметров и оптимизацию пользовательских интерфейсов. Полученные результаты убедительно доказывают, что современные технологии удаленного мониторинга становятся неотъемлемым инструментом повышения эффективности медицинской помощи при хронических заболеваниях, обеспечивая значительное улучшение клинических исходов при оптимальном использовании ресурсов здравоохранения.

Тема доклада: Системный подход к превенции суицидов у детей, подростков и молодежи

Тимербулатов Ильгиз Фаритович — д.м.н., профессор, главный врач ГБУЗ МО "Центральная клиническая психиатрическая больница им. Ф. А. Усольцева", главный психиатр Московской области, заведующий кафедрой наркологии, профессор кафедры психотерапии и клинической психологии ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования" Минздрава России, профессор кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФГБОУ ВО "Российский университет медицины" Минздрава России, профессор кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФГБОУ ВО "Башкирский государственный медицинский университет" Минздрава России

Суициды среди детей и подростков представляют собой одну из наиболее острых медико-социальных проблем современности. Согласно статистическим данным, они занимают третье место среди причин смерти в возрастной группе 15-29 лет, при этом каждый завершенный случай сопровождается примерно 20-ю суицидальными попытками⁴. Наш пятнадцатилетний опыт работы в Башкирии и Московской области позволил не только глубоко изучить эту проблему, но и разработать эффективную систему профилактических мер.

Основой для понимания проблемы стало исследование механизмов дезадаптации у подростков. Мы выявили, что около 30% молодых людей демонстрируют аутопластический тип адаптации, когда требования окружающей среды значительно превышают их адаптационные возможности. Это приводит к формированию "невротической триады", включающей высокую фрустрацию, тревожность и ригидность. Особую опасность представляет ситуация, когда уровень депрессии начинает преобладать над тревожностью — в этом случае риск суицидального поведения возрастает в разы [48].

Одной из главных проблем в оказании помощи оказалась глубокая стигматизация психиатрической службы. Наше инновационное решение заключалось в создании отдельной психотерапевтической службы (впервые в России) и передаче функций по оказанию помощи при пограничных состояниях от психиатров к психотерапевтам [49]. Этот организационный прорыв позволил добиться впечатляющих результатов: в Башкирии обращаемость за помощью выросла втрое, а смертность от суицидов снизилась в аналогичной пропорции.

Особое внимание в нашей работе уделялось исследованию интернет-зависимости как фактора суицидального риска [50][51]. Комплексные исследования выявили учащихся со сформированной интернет-зависимостью и разработали уникальные объективные методы ее диагностики, включая метод биоакустической коррекции. Эти наработки легли в основу программы многовекторной профилактики, учитывающей различные уровни риска.

Параллельно велась серьезная научная работа по изучению генетических основ стресс-ассоциированных заболеваний и суицидальности [52][53]. Наши исследования в этой области позволили выявить специфические фармакогеномные и фармакометаболомные маркеры и разработать персонализированные подходы к терапии [54]. Особое внимание уделялось инновационным методам лечения, таким как транскраниальная стимуляция и специальные протоколы для беременных подростков.

Практическим воплощением наших наработок стала пятилетняя государственная программа профилактики суицидов, которая не только достигла, но и значительно превысила все плановые показатели. На базе этого успешного опыта мы предлагаем создать научно-практический центр социальной и клинической суицидологии. Этот центр должен объединить лаборатории по изучению возрастных аспектов суицидальности, отделы исследования культурных и транскультуральных факторов, а также центры разработки инновационных методов диагностики и терапии.

Наш опыт убедительно доказывает, что только системный междисциплинарный подход, сочетающий организационные инновации, фундаментальные научные исследования и практическую работу с различными группами населения, может обеспечить значимые результаты в профилактике суицидов среди детей и подростков. Реализация предлагаемой модели позволит не только снизить показатели суицидальной смертности, но и создать эффективную систему психологического благополучия подрастающего поколения.

Заключение

Участники заседания констатировали высокую значимость СН в терапевтической практике, выделив в качестве ключевых направлений ее лечения персонализацию терапии, коррекцию внекардиальных проявлений и внедрение цифровых технологий, включая системы удаленного мониторинга, доказавшие свою эффективность для улучшения контроля заболевания. Было отмечено, что успешная профилактика суицидов среди молодежи требует комплексной стратегии, сочетающей организационные и научные подходы. В связи с этим принято решение способствовать внедрению в клиническую практику наиболее эффективных цифровых решений. Кроме того, целесообразно рассмотреть вопрос о разработке образовательных программ для врачей первичного звена по раннему выявлению риска суицидального поведения у пациентов.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.