Влияние каротидного стентирования на уровень артериального давления у пациентов с ипсилатеральными стенозами: клинико-гемодинамические предикторы и их прогностическое значение

Введение

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) остаётся одной из ведущих причин смерти и инвалидизации в мире и Российской Федерации [1]. Значимая доля ишемических инсультов связана с атеросклеротическим поражением экстракраниальных отделов внутренней сонной артерии (ВСА), что обуславливает высокую потребность в эффективных методах профилактики инсульта и реперфузионных вмешательств¹ [2].

Артериальная гипертензия (АГ) является ключевым модифицируемым фактором риска ОНМК. Многочисленные исследования убедительно показывают, что снижение уровней артериального давления (АД) приводит к уменьшению частоты инсульта и сердечно-сосудистых событий [3-5]. Однако взаимосвязь между стойкой АГ и стенозирующим поражением ВСА остаётся предметом дискуссий. У части пациентов АГ может иметь вторичный характер, формируясь как компенсаторная реакция при хронической церебральной гипоперфузии [6][7]. В таких случаях устранение гемодинамически значимого стеноза способно влиять на системный уровень АД [6][7]. Этот феномен представляет особый интерес, поскольку сочетает нейрорефлекторные, сосудистые и метаболические механизмы, влияющие не только на церебральную, но и на системную перфузию. "Механизмы центральной регуляции системной гемодинамики основаны на взаимодействии двух антагонистических, но взаимодополняющих систем — прессорно-гипертензивной и депрессорно-гипотензивной. Их деятельность подчинена иерархической организации сосудодвигательных нервных центров. Основным регулятором АД является бульбарный прессорный центр. В продолговатом мозге расположены депрессорные структуры, контролирующие тонические разряды из бульбарного центра. Высшие центры регуляции вегетативных функций находятся в висцеральных отделах головного мозга (гипоталамус, ретикулярная формация среднего мозга) и оказывают свое влияние на бульбарный аппарат. При стимуляции центрального ядра гипоталамуса возникает диастолическая гипертония сопротивления, заднего ядра — систолическая гипертензия за счет преимущественного усиления сердечной деятельности, вентромедиального — одновременный рост минутного объема и общего периферического сопротивления сосудов" [8-10]. "Корковая регуляция кровообращения осуществляется при участии лимбических структур коры и коркового представительства сердечнососудистой системы в передней половине полушарий головного мозга" [7][9][11]. "Защита головного мозга от резкого снижения АД и гипоксии осуществляется рядом механизмов, регулирующих как общую, так и церебральную гемодинамику. Основным является рефлекторный механизм с участием синокаротидной зоны, депрессора аорты и кардиоваскулярного центра в продолговатом мозге, находящегося в непосредственной связи и под влиянием гипоталамо-мезенцефальных и подкорковых сосудодвигательных центров" [9][12]. "Каротидные барорецепторы относят к системе немедленной регуляции АД. Они способны изменить АД за секунды" [13].

Регуляция системной гемодинамики во многом обеспечивается барорецепторами каротидного синуса и хеморецепторами каротидного гломуса (glomus caroticum). При дилатации каротидного синуса и имплантации стента происходит механическая стимуляция баро- и хеморецепторов, что у части пациентов вызывает выраженные изменения АД — гипотонию, брадикардию и т.д. Эти механизмы описаны как при стентировании, так и при каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ) [14].

В последние годы проведён ряд крупных российских работ, посвящённых изучению влияния КЭАЭ на АД. В многоцентровом исследовании Казанцева А. Н., Виноградова Р. А., Чернявского М. А. и др. (2021) показано, что после КЭАЭ у пациентов с резистентной АГ наблюдается достоверное снижение АД, причём динамика зависела от сохранности каротидного гломуса. Исследования продемонстрировали как ранний (первые сутки), так и стойкий (до 12 мес.) гипотензивный эффект у пациентов с резистентной АГ. Эти данные свидетельствуют о важной роли рецепторных структур каротидной зоны в регуляции АД и подчёркивают, что вмешательства на каротидных артериях могут системно влиять на гемодинамику [15-17].

Несмотря на описанные физиологические механизмы, результаты исследований влияния каротидного стентирования на АД остаются неоднозначными. Ряд авторов [18-20] демонстрируют стойкое снижение АД после каротидной ангиопластики и стентирования (КАС). Однако существуют работы, в которых выявлено отсутствие значимой динамики [21][22]. Причины различий могут включать: неодинаковое строение Виллизиева круга, разную степень стенозирования и т.д. Отсутствие единообразия подчёркивает необходимость выделения предикторов стойкого гипотензивного эффекта. В ранее опубликованной нами работе (Шукуров Ф. Б. и др., 2019) была показана динамика АД в течение 12 мес. после КАС. Однако изучение предикторов стойкого гипотензивного ответа не проводилось [23]. Настоящее исследование сфокусировано на выявлении факторов, определяющих выраженность гипотензивного ответа.

Цель исследования — определить клинические, анатомические и интраоперационные предикторы стойкого снижения АД у пациентов с ипсилатеральным стенозом ВСА, перенёсших КАС.

Материал и методы

В одноцентровое проспективное нерандомизированное исследование включено 178 пациентов, которым выполнялось КАС в ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России в период с 1 января 2018 по 31 декабря 2022гг. От всех участников получено письменное информированное согласие на участие в исследовании и обработку персональных данных. Период наблюдения составил 12 мес.

Критерии включения и невключения. В исследование включались пациенты >18 лет, имевшие показания к эндоваскулярной реваскуляризации головного мозга: симптомный стеноз ВСА ≥50% или бессимптомный стеноз ≥70% по критериям NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial), при наличии хотя бы одного признака высокого хирургического риска согласно критериям SAPPHIRE (The Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy study).

Всем участникам проводилось суточное мониторирование АД (СМАД) за 1-5 сут. до вмешательства и повторно через 12 мес. после него, а также проводилась оценка антигипертензивной терапии.

Критерии невключения: абсолютные противопоказания к КАС; острый инфаркт миокарда или ОНМК (в течение 6 мес.); выраженную хроническую сердечную недостаточность (III-IV функционального класса по NYHA (New York Heart Association functional classification); двусторонние стенозы ВСА; хроническую болезнь почек с скоростью клубочковой фильтрации <30 мл/мин/1,73 м²; острые воспалительные процессы; активные онкологические или гематологические заболевания; психические расстройства; а также непереносимость контрастных веществ или противопоказания к двойной антиагрегантной терапии.

Методы оценки результатов. Госпитальные и 12-мес. результаты. В исследовании учитывались "большие" и "малые" осложнения. К "большим" осложнениям относили: ишемический инсульт, геморрагический инсульт, смерть от любой причины, острый инфаркт миокарда, острый тромбоз стента.

К "малым" осложнениям относили: транзиторные ишемические атаки, локальные осложнения в зоне доступа (гематома, псевдоаневризма, кровотечение, не требующее оперативного вмешательства).

Для анализа влияния КАС на показатели АД использовались два метода — офисное измерение АД и СМАД.

1. Офисное измерение АД

Измерение выполняли последовательно на обеих руках в положении сидя, после короткого отдыха. Регистрацию АД проводили трижды на каждой руке с интервалом в 3 мин, используя манжету, соответствующую окружности плеча. Для последующего анализа принимали во внимание значения, зафиксированные на руке с более высоким уровнем давления. Контрольные точки включали измерения за 24 ч до вмешательства, через 1 ч, 24 ч и 12 мес. после операции.

2. СМАД

Мониторирование выполнялось при помощи портативного осциллометрического устройства ABPM-50 (Ambulatory Blood Pressure Monitoring-50) в течение 24 ч на недоминантной руке. Интервалы измерений составляли 15 мин в дневное и 30 мин в ночное время. Исследование проводилось амбулаторно за 1-5 сут. до КАС и повторно через 12 мес.

Для статистического анализа принимались протоколы, содержащие не <56 корректных измерений за сутки, включая минимум 2 измерения в каждом часовом интервале.

По итогам 12-мес. периода пациенты были распределены в две группы:

I группа (n=82) — пациенты со снижением уровня АД через 12 мес. после КАС;

II группа (n=96) — пациенты без выраженной динамики АД.

Критерием гипотензивного эффекта считалось уменьшение среднесуточных значений систолического (САД)/диастолического АД (ДАД) на >10/5 мм рт.ст. по данным СМАД [18][23].

Анализ клинико-морфологических факторов. Для выявления факторов, ассоциированных с изменением АД, анализировались:

• анатомо-морфологические факторы: степень стенозирования, наличие кальциноза, морфология атеросклеротической бляшки, выполнение пре- и постдилатации, величина остаточного стеноза после имплантации стента, вариант строения Виллизиева круга (критерием разобщенного Виллизиева круга было принято определение — отсутствие передней и/или задней соединительной артерии [24][25]);
• клинико-антропометрические параметры: возраст, пол, индекс массы тела, курение, наличие интраоперационной гипотензии или брадикардии.

Оценка антигипертензивной терапии. Для анализа частоты и характера применения антигипертензивных препаратов использовались индивидуальные анкеты, основанные на валидированной шкале комплаентности Мориски-Грина (4-item Medication Adherence Report Scale).

Статистический анализ. Обработка данных выполнялась с использованием программ IBM SPSS Statistics 26 (IBM Corp., США) и Stata 15.0 (StatSoft Inc., США). Проверку нормальности распределения количественных переменных проводили при помощи теста Шапиро-Уилка. Количественные показатели описывались как среднее и стандартное отклонение (M±SD) или медиана [интерквартильный размах] — Me [ Q25; Q75], качественные — в виде абсолютных значений и относительных частот (%). Для сравнения независимых групп применяли t-критерий Стьюдента или U-критерий Манна-Уитни, для категориальных переменных — χ²-критерий Пирсона или точный критерий Фишера, для зависимых выборок — тест Уилкоксона. Для выявления факторов, связанных со снижением АД, использовали одно- и многофакторный логистический регрессионный анализ с расчётом отношения шансов (OR — odds ratio) и 95% доверительного интервала (ДИ). Статистически значимыми различия считались при p<0,05.

Настоящее исследование проводилось в строгом соответствии с международными стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и этическими принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования был предварительно рассмотрен и одобрен локальным этическим комитетом учреждения (№ 38/1 от 14.12.2017).

Результаты

Клиническая характеристика пациентов

Почти все обследованные (98,6%) имели диагностированную АГ, однако достижение целевых уровней АД (<140/90 мм рт.ст.) наблюдалось лишь у 28,4% больных. У большинства пациентов (52,8%) значения АД соответствовали АГ 1 ст., ещё у 12,5% — 2 ст., тогда как 6,3% имели неконтролируемое повышение АД, несмотря на медикаментозную терапию.

До вмешательства целевые значения АД (<140/90 мм рт.ст.) фиксировались у 28,4% пациентов (САД <140 мм рт.ст. у 28,4%, ДАД <90 мм рт.ст. у 48,9%). Через 12 мес. после КАС доля пациентов с контролируемым АД увеличилась до 62,5% (по САД — 62,5%, по ДАД — 72,7%).

По итогам годичного наблюдения отмечено повышение эффективности антигипертензивной терапии: АГ 1 ст. — у 50, АГ 2 ст. — у 14, неконтролируемая АГ у 2 пациентов и 110 пациентов достигли целевых уровней АД. Среднее количество назначаемых антигипертензивных препаратов до вмешательства составило 2,5/1 пациента (таблица 1).

Динамика АД в госпитальном периоде

Данные офисного измерения АД представлены в таблице 2. Через сутки после КАС зарегистрировано достоверное снижение как САД, так и ДАД.

Медианное уменьшение составило 43 мм рт.ст. для САД и 23 мм рт.ст. для ДАД (p<0,001).

Во время вмешательства у 52 пациентов наблюдались эпизоды симптомной гипотензии (АД <90/60 мм рт.ст.), в 15 случаях сопровождавшиеся брадикардией (частота сердечных сокращений 20-30 уд./мин), а в 7 случаях — кратковременной асистолией в момент дилатации баллонными катетерами в зоне каротидного сплетения. Данная группа включала пациентов как с транзиторной (краткосрочной) гипотонией, купировавшейся в раннем послеоперационном периоде, так и с долговременным снижением АД, сохранявшимся на протяжении суток и более.

Наиболее выраженное снижение АД зафиксировано у пациентов с разобщённым вариантом строения Виллизиева круга, где медианное падение САД достигало 49 мм рт.ст. в течение первых суток наблюдения.

Отдалённые результаты (через 12 мес. наблюдения)

В таблице 3 представлены данные СМАД, демонстрирующие достоверное снижение средних дневных уровней АД через 12 мес. после КАС. Отмечено уменьшение как САД, так и ДАД при сохранении стабильных ночных показателей. Дополнительно выявлено снижение вариабельности суточного САД.

Среднее ночное САД существенно не изменилось. Вариабельность АД оставалась в пределах нормы, однако вариабельность суточного САД снизилась с 14,5 [ 13; 15,75] до 12,8 [ 11; 13,8] мм рт.ст. (p=0,011).

Анализ циркадного профиля выявил недостаточное ночное снижение АД: медианное уменьшение составило 7,5 [ -3,0; 14,8] мм рт.ст. для САД и 9,8 [ -3,0; 16,4] мм рт.ст. для ДАД. У подавляющего большинства пациентов выявлены отклонения от нормального dipper-профиля, что отражает нарушение регуляции АД и повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений в данной группе. Нормальный тип суточного профиля наблюдался у 42% обследованных (рисунок 1).

Среднее снижение суточного АД через 12 мес. составило 12/9 мм рт.ст. (p<0,001). В подгруппе с разобщённым строением Виллизиева круга средняя разница до и после вмешательства достигала 22 мм рт.ст. (рисунки 2, 3).

Факторы, влияющие на гипотензивный эффект

Все пациенты были распределены в две группы в зависимости от выраженности снижения АД: те, у кого наблюдалось снижение АД после КАС, и те, у кого отсутствовала динамика снижения АД.

Критерием гипотензивного эффекта считалось уменьшение среднесуточных значений САД/ДАД на >10/5 мм рт.ст. по данным СМАД. Пациенты, у которых отмечалось сокращение количества антигипертензивных препаратов (n=12), также включались в группу со снижением АД.

Сравнительный анализ клинических характеристик пациентов (таблица 4) показал, что группа со стойким снижением АД и группа без выраженной динамики были сопоставимы по основным факторам сердечно-сосудистого риска, включая сахарный диабет обоих типов, ишемическую болезнь сердца (ИБС), перенесённый инфаркт миокарда, хроническую сердечную недостаточность, фибрилляцию предсердий (ФП) и т.д.

В однофакторном анализе со снижением АД были ассоциированы: выраженная степень стеноза ВСА, разобщённый Виллизиев круг, периоперационная гипотония и дилатация зоны стеноза (p<0,05). Также отмечалась тенденция к связи возраста и женского пола с выраженностью гипотензивного эффекта (p≈0,05). Однако в многофакторной модели оба параметра утратили самостоятельное прогностическое значение. Это подтверждает, что их влияние опосредовано анатомическими и гемодинамическими характеристиками — в первую очередь, степенью стенозирования и вариантом строения Виллизиева круга, которые оказались независимыми предикторами. Другие клинические параметры (сахарный диабет, ИБС, постинфарктный кардиосклероз, ФП, хроническая обструктивная болезнь легких, курение, транзиторные ишемические атаки, хроническая ишемия нижних конечностей, чрескожное коронарное вмешательство/коронарное шунтирование) статистически значимых ассоциаций не продемонстрировали (p>0,05).

Многофакторный регрессионный анализ показал, что интраоперационная гипотония, степень стеноза ВСА (80 [ 70-90]%) и разобщённое строение Виллизиева круга являлись независимыми предикторами стойкого снижения АД после КАС (таблица 5).

У пациентов с ограниченными возможностями коллатерального кровотока при разобщённом строении Виллизиева круга вероятность формирования долговременного гипотензивного эффекта была в ~4 раза выше (OR 3,71; 95% ДИ: 2,85-11,32; p=0,007).

Различий по частоте больших осложнений между группами не было. В каждой группе зарегистрировано по одному случаю госпитального ишемического инсульта и одному случаю инфаркта миокарда в течение года наблюдения. Малые осложнения также возникали с сопоставимой частотой: гематома в зоне доступа отмечена у 1 пациента в группе со снижением АД и у 2 пациентов в группе без динамики АД. Статистически значимых различий по частоте осложнений между группами не выявлено (p>0,05).

Динамика антигипертензивной терапии

В раннем послеоперационном периоде схема антигипертензивной терапии подбиралась индивидуально с последующим возвращением к исходной перед выпиской.

Длительная гипотония отмечалась у 17 пациентов; у 12 из них дозы или количество препаратов были снижены из-за сохраняющегося понижения АД и ухудшения самочувствия — эти пациенты отнесены к группе со снижением АД.

У 2 больных, напротив, потребовалась эскалация дозировки, и они были включены в группу без динамики АД.

Сравнение классов антигипертензивных средств до и через 12 мес. после вмешательства представлено в таблице 6.

Обсуждение

В настоящем исследовании проанализированы факторы, ассоциированные со стойким снижением АД после КАС у пациентов с ипсилатеральными гемодинамически значимыми стенозами ВСА. Отсутствие ассоциации между классическими факторами сердечно-сосудистого риска (сахарный диабет, ИБС, постинфарктный кардиосклероз, ФП, курение и др.) и снижением АД согласуется с данными литературы, где показано, что гипотензивная реакция после КАС определяется преимущественно анатомическими и гемодинамическими, а не клиническими характеристиками [18-20]. Вышеперечисленные параметры отражают общий сердечно-сосудистый риск, но не влияют на барорефлекторную чувствительность и состояние церебральной ауторегуляции, определяющие динамику АД после КАС. Полученные результаты демонстрируют, что выраженный гипотензивный эффект наблюдается преимущественно у пациентов с разобщённым вариантом строения Виллизиева круга, высокой степенью стенозирования (>80%) и эпизодами периоперационной гипотонии, связанными с воздействием на барорецепторы каротидного сплетения.

Разобщённость артериального круга головного мозга отражает ограниченные возможности коллатеральной компенсации кровотока при стенозе ВСА. У таких пациентов формируется состояние хронической церебральной гипоперфузии, сопровождающееся повышением системного АД за счёт активации симпатической нервной системы. Этот механизм служит компенсаторной реакцией, поддерживающей церебральное перфузионное давление на грани нарушенной ауторегуляции [25-27].

После устранения стеноза ВСА и восстановления прямого кровотока потребность в компенсаторном прессорном ответе исчезает. На фоне нормализации церебрального перфузионного давления происходит быстрое снижение симпатической активности и падение системного АД. Аналогичные механизмы были описаны в работе Chung J, et al. (2014) и в исследованиях Santiago-Dieppa DR, et al. (2017), показавших, что пациенты с разобщенным Виллизиевым кругом демонстрируют наиболее выраженное снижение АД в течение 12 мес. после КАС [18][25].

Таким образом, структурная несостоятельность коллатерального кровотока создаёт условия, при которых нормализация церебральной перфузии после КАС приводит к максимальному "обрушению" компенсаторного симпатического тонуса — отсюда выраженный и стойкий гипотензивный эффект.

Высокая степень стенозирования (>80%) также закономерно приводит к выраженному градиенту давления и снижению церебрального перфузионного резерва. При этом организм поддерживает адекватный кровоток за счёт стойкого повышения системного АД, что служит адаптационным механизмом.

КАС устраняет ключевое препятствие току крови, тем самым, резко снижая сопротивление в ипсилатеральном сосудистом бассейне. Восстановление адекватного церебрального кровотока устраняет необходимость в поддержании повышенного системного давления, что приводит к снижению АД уже в ранние сроки после вмешательства.

Еще одним фактором, ассоциированным со стойким снижением АД после КАС, являлось возникновение периоперационной гипотонии. Растяжение стенки артерии при баллонной дилатации и присутствие стента приводят к активации парасимпатических эффекторов, что проявляется снижением частоты сердечных сокращений и падением сосудистого тонуса.

Исследования Lin PH, et al. [28], Trocciola SM, et al. [29], Lavoie P, et al. [30] и Ryu JC, et al. [31] показали, что выраженная периоперационная барорефлекторная реакция предсказывает последующее устойчивое снижение АД. Постоянное присутствие стента в зоне каротидного синуса может поддерживать лёгкую, но длительную стимуляцию барорецепторов, что приводит к стойкому снижению симпатического влияния и стабилизации АД на более низком уровне.

Наши результаты подтверждают эту концепцию: пациенты, у которых регистрировалась периоперационная гипотония, имели в 2,4 раза более высокую вероятность стойкого снижения АД в отдалённые сроки [28-31].

Таким образом, все три предиктора отражают различные аспекты единой патофизиологической модели. Совокупность этих механизмов объясняет, почему именно данная группа пациентов демонстрирует наиболее выраженный и устойчивый гипотензивный эффект после КАС.

В дополнение, при анализе динамики суточного профиля АД у значительной части пациентов исходно наблюдался патологический ночной профиль (non-dipper, reverse-dipper). Через год после вмешательства отмечено увеличение доли пациентов с нормальным (dipper) профилем и уменьшение частоты патологических типов (non-dipper, riser). Это может свидетельствовать о восстановлении автономной регуляции и нормализации суточной вариабельности АД и может расцениваться как благоприятный эффект КАС (рисунок 3).

Контроль АД в раннем послеоперационном периоде имеет ключевое значение. Избыточное повышение АД на фоне нарушенной ауторегуляции мозгового кровотока увеличивает риск гиперперфузионного синдрома, тогда как избыточное снижение АД чревато развитием гипоперфузионных неблагоприятных неврологических событий [32-35]. С накоплением опыта нами введен алгоритм ведения пациентов: антигипертензивная терапия отменяется в день вмешательства, а коррекция проводится короткодействующими препаратами при АД >180/100 мм рт.ст.

Реализация алгоритма предоперационной коррекции антигипертензивной терапии позволила снизить частоту периоперационных гипотоний и стабилизировать гемодинамику в раннем послеоперационном периоде, что также является профилактикой развития синдрома гиперперфузии головного мозга.

Заключение

Наиболее выраженный гипотензивный эффект отмечается у пациентов с разобщённым строением Виллизиева круга, выраженным стенозом и эпизодами периоперационной гипотонии. Полученные данные подтверждают необходимость оценки цереброваскулярных и анатомических факторов при прогнозировании гемодинамической реакции на КАС и оптимизации антигипертензивной терапии в послеоперационном периоде.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.