Программный подход к профилактике и контролю артериальной гипертонии как ключевой резерв снижения смертности в Российской Федерации

Введение

Артериальная гипертония (АГ) — это значимый фактор риска (ФР) возникновения сердечно-сосудистых заболеваний и смерти от них во всем мире [1]. По данным исследования ЭССЕ-РФ (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в регионах Российской Федерации) в российской популяции повышенное артериальное давление (АД) увеличивает риск смерти в 2,2 раза в течение 7 лет [2].

Популяционные исследования также продемонстрировали достоверно более высокие средние значения АД в популяции Российской Федерации (РФ) по сравнению с популяциями ряда стран во всех возрастных группах [3], что является следствием как более высокой распространенности АГ, так и недостаточного контроля уровня АД.

Достижение контроля АГ — это глобальная проблема: в среднем, только 1 из 4 пациентов с АГ в развитых странах и <1 из 5 в развивающихся достигают контроля АГ¹.

На популяционном уровне при наличии качественных эпидемиологических данных, ситуацию с АГ в стране представляют в форме каскада контроля АГ, с расчетом количества населения, которое находится на каждой ступени каскада [4]. Выделяют категории пациентов с АГ:

— лиц, не имеющих АГ, у которых нужно предотвращать ее развитие,

— имеющих АГ, но не осведомленных о ее наличии вследствие отсутствия диагноза,

— тех, кто осведомлен о наличии АГ и заболевание диагностировано, но не принимают антигипертензивные препараты (АГП) — в условиях РФ не поставлен на диспансерное наблюдение (ДН),

— тех, у кого АГ диагностирована, пациент принимает АГП, но не достигает целевых значения АД,

— тех, кто достигает целевых значений АД.

Термин "каскад контроля АГ" выбран по аналогии с зарубежными исследованиями [4], т.к. он описывает именно континуум лиц с АГ, которые переходят с одной ступени на другую и в один момент могут находится только в определенном состоянии, при этом возможен переход как со ступени на ступени, так и через ступени, необязательно последовательно, в сторону улучшения и в сторону ухудшения контроля АГ.

Такой подход позволяет структурировать проблему АГ, определить ее масштабы, разработать меры, направленные на каждую из ступеней каскада и оценить их потенциальный эффект.

В РФ основным эпидемиологическим исследованием является ЭССЕ-РФ, проводимое ФГБУ "НМИЦ центр терапии и профилактической медицины" Минздрава России [5]. ЭССЕ-РФ представляет собой серию исследований: первое ЭССЕ-РФ было проведено в 2012-2014гг и включало 13 регионов РФ, второе — ЭССЕ-РФ2 — в 2017г (5 регионов) и третье — ЭССЕ-РФ3 — в 2020-2022гг (15 регионов РФ). Согласно данным исследования ЭССЕ-РФ3, более половины взрослого населения в возрасте 35-74 года имеет АГ (53,9%, в т.ч. 56,0% мужчин и 52,1% женщин). Это существенно выше, чем в начале XXIв в РФ и в ряде стран в настоящее время, хотя отмечена тенденция к снижению распространенности АГ по сравнению с 2017г (ЭССЕ-РФ-2). При этом только 53,5% мужчин с повышенным АД и 72,3% женщин принимают АГП, охват лечения по сравнению с предыдущим исследованием ЭССЕ-РФ2 (2017) даже снизился. Из тех лиц, которые принимают АГП, достигают целевых уровней АД 37,4% мужчин и 48,2% женщин. Процент достигающих целевого АД среди лиц с АГ, принимающих АГТ, мало изменился с 2017г [5], т.е. динамика эффективности лечения недостаточная. Контроль АГ, иными словами, достижение целевых уровней АД, среди всех лиц с АГ, по данным эпидемиологического исследования, зафиксирован только у 27% пациентов c АГ, фактически у каждого четвертого.

Цель настоящего исследования — оценка масштаба проблемы недостаточного контроля АГ в РФ, систематизация научных данных об эффективных мерах контроля АГ на разных ступенях и разработка предложений по мерам контроля АГ по ступеням каскада контроля АГ в РФ, как основы новой федеральной программы/проекта.

Материал и методы

Изучались вопросы эффективности контроля АГ, барьеры к достижению контроля АГ, отечественный и международный опыт реализации мероприятий и программ улучшения контроля АГ, реализуемых на популяционном и индивидуальном уровнях. Анализировали литературные отечественные и зарубежные публикации, опубликованные в открытых научных источниках eLibrary, National Library of Medicine PubMed.gov за последние 15 лет. Отобраны полнотекстовые публикации на русском и английском языках, в которых описаны подходы к анализу контроля АГ и повышению его эффективности. Поиск выполнен по ключевым словам и словосочетаниям: "артериальная гипертония", "эффективность контроля артериальной гипертонии", "каскад артериальной гипертонии", "мероприятия по повышению контроля артериальной гипертонии", "программы по артериальной гипертонии", "hypertension", "hypertension control", "hypertension cascade", "hypertension control interventions", "hypertension programs".

Результаты

Каскад контроля АГ в РФ (взрослое население 35-74 лет)

Исследования показывают, что улучшение контроля АГ на популяционном уровне может достичь максимальной эффективности только при учете всех ступеней каскада и реализации мер, направленных на все его сегменты, включая тех лиц, у которых еще нет АГ, которые еще не осведомлены о наличии АГ или знают об АГ, но не находятся во взаимодействии с системой здравоохранения [6], а для этого необходим комплексный подход с проактивной работой системы как здравоохранения, так и с вовлечением разных секторов экономики и ведомств.

На основании доступных данных официальной статистики и исследования ЭССЕ-РФ3 определен каскад контроля АГ в РФ с расчетом количества человек на каждой ступени каскада (рисунок 1). Расчеты проводились только для взрослого населения в возрасте 35-74 года, т.к. данные, использованные для расчета количества людей на каждой из ступеней каскада, определены на основании результатов эпидемиологического исследования, полученных для данной возрастной группы.

Для расчета использовали данные Росстата о количестве взрослого населения в возрасте 35-74 года в РФ² и данные исследования ЭССЕ-РФ3 [5], в котором определена доля лиц по каждой категории каскада АГ в популяции РФ.

Согласно переписи населения 2021г, в РФ проживало 78,2 млн лиц в возрасте 35-74 года. В целом ~36 млн взрослого населения этой возрастной группы не имеют АГ и основная задача — снизить риск ее возникновения за счет формирования здоровьесберегающей среды и снижения бремени ФР. Еще 9,4 млн граждан РФ в возрасте 35-74 года АГ уже имеют, но не знают о ней и/или не имеют установленного диагноза. Порядка 6,0 млн имеют диагноз АГ, осведомлены о нем, но не принимают АГП, еще 15 млн, принимая АГП, не достигают целевых уровней АД, и только 11,8 млн принимают АГП и имеют целевые уровни АГ. В совокупности 30,4 млн лиц с АГ в возрасте 34-64 года, которые либо не знают об АГ, либо не принимают АГП, либо не достигают целевых уровней АД — это самый значимый на сегодняшний день резерв снижения смертности населения РФ в среднесрочной перспективе. Однако для лиц на каждой ступени каскада контроля АГ, как упоминалось выше, необходимо разработать и реализовать свой комплекс мер, направленный на предотвращение возникновения АГ, своевременную постановку диагноза АГ, повышение охвата лечением АГП и его эффективности, и в верхней части каскада контроля АГ, эти меры в значимой степени могут находиться за пределами системы здравоохранения.

Барьеры на пути достижения контроля АГ

Разрыв между рекомендациями по лечению АГ и реальной практикой наблюдается во всем мире. Поэтому в последние годы публикуются не только клинические рекомендации, но и консенсусные документы по внедрению стратегий улучшения контроля АГ на уровне популяции. В одном из таких документов [7] были выделены основные барьеры на пути достижения контроля АГ, разделенные на четыре категории: 1) индивидуальные (со стороны пациента и медицинского работника); 2) организационные (дефицит стандартизованных процедур измерения АД); 3) средовые (например, доступность здоровой еды и возможности заниматься физической активностью) и 4) пробелы в обеспечении и регулировании медицинской помощи (например, недостаточный объем медицинской помощи).

Среди индивидуальных факторов большое значение имеют представления пациента о своем заболевании и методах лечения, которые являются значимым барьером к эффективности контроля АГ [8], и зачастую в их основе лежит недостаточная грамотность пациентов в вопросах здоровья. Не принимают АГП чаще более молодые пациенты, без ожирения и сопутствующих заболеваний, с хорошей самооценкой здоровья и не посещающие врача [9]. Тесная связь дефицита контроля АГ с отсутствием визитов к врачу в течение последних 12 мес. показана неоднократно [4][10]. Приверженность к лечению является настолько значимым фактором эффективности лечения АГ, что этой проблеме посвящен отдельный консенсусный документ медицинской ассоциации [11].

Индивидуальные факторы со стороны врача включают терапевтическую инертность, восприятие клинических рекомендаций как сложных, опасение по поводу коморбидности пациента и др. [12].

Средовые факторы также связаны с районом обитания человека. Инфраструктура района проживания связана с вероятностью развития АГ [13] и вероятностью достижения контроля за счет доступа к физической активности, здоровому питанию и медицинским услугам. Например, в исследовании, проведенном в Южной Корее, показано, что плотность размещения точек продажи фаст-фуда достоверно связана с распространенностью АГ у жителей района и с частотой инсультов, как следствием и высокой распространенности, и недостаточного контроля АГ [14].

Для контроля АГ имеют значение такие факторы как охват медицинской помощью, доступность аппаратов для мониторинга АГ и лекарственных препаратов [15][16].

Основные подходы к снижению бремени АГ и улучшению ее контроля

Для снижения риска возникновения АГ и развития осложнений у пациентов, уже страдающих АГ, крайне важна коррекция ФР ее развития [17], которая может осуществляться на популяционном и индивидуальном уровнях.

На популяционном уровне важно формировать здоровьесберегающую среду по месту жительства и работы человека: за счет создания инфраструктуры, способствующей здоровому образу жизни (ЗОЖ) и информационно-коммуникационных мер, направленных на формирование приверженности к здоровым привычкам.

Здоровьесберегающая среда по месту жительства человека включает доступность объектов для физической активности, точек продажи здорового питания и зеленых зон (парков, скверов). Так, увеличение пешеходной проходимости района проживания человека ассоциировано со снижением систолического АД (САД) и диастолического АД и, соответственно, снижением риска развития АГ [18].

Значимым элементом здоровьесберегающей среды должно стать формирование возможностей для снижения потребления соли, которое четко ассоциировано с повышенным риском смерти в российской популяции, а основной механизм этой ассоциации — развитие АГ и неблагоприятных исходов [19]. Действительно, было показано, что при снижении содержания соли в готовых продуктах питания, согласно рекомендациям, удалось бы существенно сократить долю лиц с ее избыточным потреблением [20]. Согласно данным метаанализа Yin X, et al., замещение традиционной соли на ее заменители с уменьшенным содержанием Na приводит к снижению САД на 4,6 мм рт.ст., независимо от статуса АГ, возраста и массы тела [21]. По результатам этого же метаанализа снижение содержания NaCl на 10% ассоциировано со снижением САД на 1,5 мм рт.ст. В популяционном исследовании, выполненном в Перу, было показано, что замена всей продаваемой соли в магазинах сельских населенных пунктов на соль с пониженным содержанием Na (25% K), поддержанная коммуникационной кампанией, в течение 3 лет привела к сокращению вероятности развития АГ на 51% [22]. В популяции Китая в исследовании, проведенном в 600 селах (21 тыс. человек), но с включением не всех, а только лиц >60 лет или более молодых, но перенесших инсульт или имеющих неконтролируемую АГ, замена обычной соли на соль с пониженным содержанием Na привела к снижению риска смерти от всех причин и инсультов без увеличения риска развития гиперкалиемии [23]. У пациентов с АГ, принимающих АГП, эффект солезаменителей также остается весьма значительным, сопровождаясь снижением риска на 19% по сравнению с теми, кто потреблял обычную соль [24].

Формирование среды, в которой будут доступны солезаменители, и мотивирование населения к их использованию, как в исследованиях, приведенных выше, может стать эффективным подходом к снижению риска развития АГ на популяционном уровне и улучшению контроля АГ у пациентов, уже имеющих это заболевание. На основании накопленных научных данных применение солезаменителей вошло в рекомендации по АГ как с целью профилактики ее возникновения, так и с целью снижения рисков при уже развившейся АГ [25]. Очевидно, что и в РФ необходимо активное продвижение использования солезаменителей в рамках коммуникационных кампаний и мер, направленных на развитие этого рынка.

Роль изменения образа жизни у пациентов с уже развившейся АГ часто недооценивается. Так, в исследовании Korhonen MJ, et al. показано, что у пациентов, начинающих прием АГП, происходит нарастание некоторых ФР по сравнению с теми, кто ее не начинает (снижение физической активности, увеличение массы тела) [26].

В то же время, изменение образа жизни крайне важно в лечении АГ: так, китайские авторы показали, что изменение питания в сочетании с гимнастикой Тай-Чи приводит к снижению САД на 21,8 мм рт.ст. и диастолического АД на 13,6 мм рт.ст. по сравнению с обычным ведением пациента, ограничивающимся рекомендациями по здоровому образу жизни и медикаментозной терапией [27].

Показано, что именно при комбинации изменений образа жизни с АГП происходит существенное снижение риска [28], причем не только сердечно-сосудистых событий, но и онкологических заболеваний. Более того, в наблюдательных исследованиях показано, что при умеренной АГ изменение образа жизни более эффективно, чем медикаментозная терапия [29]. Действительно, у лиц, изменивших образ жизни, но не принимавших АГП, риск развития хронической сердечной недостаточности был ниже по сравнению с теми, кто принимал препараты, но не менял образ жизни [30][31].

На индивидуальном уровне коррекция ФР развития и прогрессирования АГ реализуется в формате профилактического консультирования в индивидуальном и групповом (Школы здоровья) форматах.

Как показывают исследования, часто сами врачи не верят в возможность изменения образа жизни пациентов и поэтому не уделяют должного внимания коррекции ФР и профилактическому консультированию [32]. Однако, согласно полученным данным, направление пациентов лечащим врачом к специальному консультанту по ЗОЖ, как части ведения пациентов, приводит к повышению эффективности контроля АГ за счет модификации образа жизни [33].

В настоящее время в РФ внедряется новая концепция работы Центров здоровья, в рамках которой эти профилактические структуры концентрируются на индивидуальной и групповой работе с ФР, включая углубленное профилактическое консультирование и формирование индивидуальных планов по ЗОЖ [34].

Для выявления лиц с АГ, не осведомленных о наличии у них этого заболевания, а также для повышения эффективности ДН пациентов с АГ, важно повышение охвата измерением АД в популяции и повышение точности его измерения врачами на приеме.

Показана эффективность повышения доступности измерения АД в разных условиях за пределами медицинских организаций. Так, измерение АД и назначение АГП фармацевтом в парикмахерских способствовало уточнению диагноза и повышению охвата лечением лиц с АГ [35]. В РФ также проводятся скрининговые кампании по измерению АД вне медицинских организаций, что позволяет увеличить охват и повысить уровни приверженности и информированности населения [36].

В РФ основным подходом к выявлению АГ является диспансеризация населения, которой охвачено 70% взрослого населения в год, однако выявление АГ в рамках диспансеризации хотя и увеличивается, все же остается ниже, чем в эпидемиологических исследованиях, что является резервом для повышения эффективности контроля АГ.

Новые технологии обнаружения лиц с АГ без посещения медицинских организаций включают фотоплетизмографию на основании видеоизображения лица для выявления АГ, в т.ч. в дистанционном формате, которая также может использоваться в разных локациях: торговых центрах, на остановках транспорта и т.п. [37]. Исследования возможностей этого метода ведутся и в РФ, они направлены на проведение скрининга АГ вне медицинских организаций, в т.ч. дистанционно [38].

Небольшое количество исследований было направлено на разработку опросника, который позволил бы дистанционно выявлять лиц с риском АГ для мотивации их посещения медицинской организации и установки диагноза. В китайском исследовании разработан такой опросник с хорошей чувствительностью и специфичностью, который позволяет установить риск АГ на основании вопросов о семейном анамнезе, ожирении, сахарном диабете [39].

Однако важно, что после выявления АГ должна использоваться схема маршрутизации пациента для уточнения его диагноза и лечения.

Несмотря на то, что измерение АД — это рутинная процедура, периодическое обучение врачей и среднего медицинского персонала правилам измерения АД привело не только к повышению точности измерения, но и к снижению терапевтической инертности и улучшении контроля АГ у пациентов [40].

Для улучшения контроля АГ крайне важны меры, направленные на повышение приверженности пациентов к лечению, реализуемые в системе здравоохранения и за ее пределами. К таким мерам относится максимальное упрощение режима лечения (одна таблетка/1 раз/день) [41], включая полипилл. До сих пор большинство пациентов с АГ принимает один препарат (53%) и только 10% — фиксированные комбинации [42], поэтому целесообразно увеличить назначение фиксированных комбинаций, в т.ч. в формате полипилл у коморбидных пациентов [43]. Преимущества назначения фиксированных комбинаций показаны отечественными исследователями, которые продемонстрировали повышение приверженности пациентов к лечению по сравнению с использованием свободных комбинаций [44].

Другие вмешательства включают напоминания (мобильные приложения), привлечение фармацевтов, повышение грамотности пациентов в вопросах здоровья и их мотивацию [45]. Мобильные приложения, в т.ч. разработанные специально для пациентов с АГ, увеличивают приверженность к лечению и контроль заболевания [46][47].

Меры, направленные на повышение качества оказания медицинской помощи, включают несколько направлений.

Эффективным подходом к повышению качества оказания медицинской помощи является мультикомпонентная стратегия, предусматривающая участие не <2 специалистов системы здравоохранения, ведущих пациентов, например, медицинской сестры или фармацевта в дополнение к врачу; эта форма наиболее эффективна в достижении целевых уровней АГ, со средним снижением САД на 7,1 мм рт.ст. [48].

Еще одним подходом к увеличению точности измерения АД и повышению эффективности лечения может быть дистанционный мониторинг АГ с передачей данных, что особенно актуально в местах с ограниченным доступом к медицинской помощи [49]. Была показана эффективность цифрового подхода к ведению пациентов с АГ, при котором дистанционный мониторинг АГ сочетается с онлайн-консультациями и онлайн-наблюдением пациентов старшего возраста; это позволило улучшить контроль АГ по сравнению с группой сравнения без вмешательства (снижение САД на 4,2 мм рт.ст.) [50].

В недавно опубликованном систематическом обзоре показано, что все цифровые подходы к контролю АГ приводят к снижению АД и увеличению вероятности достижения целевого АД по сравнению с обычной практикой вне зависимости от типа вмешательства, его длительности и характеристик пациентов [51]. В РФ активно применяется дистанционный мониторинг АД, эффективность которого в отношении снижения АД подтверждена в научных исследованиях [52] и который реализуется в рамках Федеральных проектов РФ.

Системные меры, направленные на повышение качества оказания медицинской помощи, способствуют повышению эффективности контроля АГ [53]. К таким мерам относятся мероприятия, направленные на врача — обучение, напоминание, аудит и обратная связь. В одной из программ, направленных на врачей, чьи пациенты исходно имели низкие показатели достижения целевого АД, эффективность контроля АГ у пациентов удалось повысить с 54 до 86% в результате обучения и методического сопровождения [54].

Снижение затрат пациента на лекарственные средства повышает эффективность контроля АГ [16]. Несмотря на то, что дженерики АГП могут быть относительно дешевы, у коморбидных пациентов с большим количеством принимаемых препаратов и эти затраты могут быть значимым барьером [55].

Кроме стоимости препаратов, имеет значение и цена приборов для измерения АД, особенно в случае, если это приборы с дистанционной передачей данных. Показано, что в случае медицинского страхования, покрывающего стоимость АГП и приборов для измерения АД, эффективность контроля АГ увеличивается без роста общих затрат, т.к. увеличение затрат на лекарства и приборы компенсируется сокращением количества осложнений и госпитализаций [56].

Программный подход к улучшению контроля АГ

Специалисты многих стран приходят к выводу о целесообразности формирования специальных программ по контролю АГ, которые охватывают все уровни каскада и выходят за пределы системы здравоохранения, что позволяет координировать усилия министерств и ведомств. Эти программы формируются международными сообществами для тиражирования и адаптации³ [57] и на уровне отдельных стран [58]. Ряд из них продемонстрировали ощутимый эффект по улучшению контроля АГ [59][60].

Опыт такой программы был и в РФ, как на национальном уровне [61], так и в отдельных регионах [62]. Федеральная целевая программа по АГ, реализованная в течение 10 лет (2002-2012гг), привела к улучшению первичной выявляемости больных АГ, повышению охвата ДН, совершенствованию структуры назначения препаратов врачами, увеличению частоты достижения целевых уровней АД и снижению смертности среди лиц трудоспособного возраста [61]. В рамках данной программы реализовывался эпидемиологический мониторинг, комплекс мер в первичном звене здравоохранения, активно внедрялись школы здоровья для пациентов с АГ [63].

В Ярославской области была реализована масштабная программа, которая за 4 года (2011-2014гг) привела к улучшению контроля АГ и снижению частоты инсультов (с 4,6 до 3,7/1000 человек населения) [62]. Программа включала детальный анализ исходной ситуации с последующей информационной кампанией для населения — обучение врачей и внедрение детальных протоколов лечения, формирование регистра пациентов.

В недавно опубликованном метаанализе программного подхода к улучшению контроля АГ показано, что программы, реализованные на уровне community (что в РФ эквивалентно уровню муниципалитета), — т.е. с участием медицинских учреждений, но шире, с вовлечением населения, — приводило к снижению уровня САД на 7,26 мм рт.ст. и диастолического АД на 2,77 мм рт.ст. [64].

Предложения по мерам, направленным на снижение бремени АГ и улучшение ее контроля по сегментам каскада АГ в РФ

В таблице 1 суммированы меры, направленные на снижение бремени АГ и повышение ее контроля, сформированные на основе текущей ситуации, отечественного и зарубежного опыта.

На все ступени каскада должен быть направлен эпидемиологический мониторинг АГ [65] для анализа ситуации и ее изменений под влиянием реализованных мер, и меры по формированию здоровьесберегающей среды и мотивации к ведению ЗОЖ.

Для лиц без АГ важно сформировать условия для снижения риска ее развития за счет сокращения бремени ФР, что необходимо делать на популяционном и индивидуальном уровнях. На популяционном уровне меры по формированию здоровьесберегающей среды по месту жительства и работы в настоящее время целесообразно закладывать в рамках региональных, муниципальных и корпоративных программ укрепления здоровья Федерального проекта "Здоровье для каждого". Здоровьесберегающая среда — это формирование инфраструктуры для ведения ЗОЖ (доступность здорового питания и физической активности и ограничение доступности никотин-содержащей продукции и алкоголя) и получения профилактической медицинской помощи в индивидуальном порядке при поддержке информационно-коммуникационными мерами, направленными на формирование мотивации к ЗОЖ и ответственному отношению к своему здоровью.

На федеральном уровне необходимо внесение изменений в технические регламенты по маркировке готовой продукции. В настоящее время — это технический регламент Таможенного союза (ТР ТС 022/2011), что означает необходимость его наднационального согласования. В РФ, как и в других странах таможенного союза, в настоящее время необязательно указывать количество соли в готовой продукции, что делает практически невозможным контроль использования соли, избыточное потребление которой является значимым ФР АГ. Основным источником соли в пище является не добавленная соль из солонки, а соль, содержащаяся в продуктах — хлебе, соусах, готовых блюдах. Изменение определенных регламентов маркировки в настоящее время возможно только на уровне Евразийского экономического союза, но поскольку это общая проблема региона, особенно стран средней Азии, то необходимы консолидированные усилия. В РФ действует добровольная маркировка Светофор, разработанная Роспотребнадзором⁴ и часть производителей продуктов питания, ориентированных на здоровое питание, ее успешно внедрили.

Еще одной федеральной мерой, направленной на стимулирование здорового питания, должно стать ограничение рекламы продуктов с высоким содержанием соли, сахара и насыщенных жиров в средствах массовой информации, включая Интернет, направленной на детей и подростков, как мера профилактики развития АГ в молодом возрасте.

Важным направлением формирования здоровьесберегающей среды является работа с производителями пищевой продукции, нацеленная на сокращение содержания соли, прежде всего в хлебе, как рацион-формирующем продукте для РФ, возможно, в т.ч. установление пороговых уровней содержания соли. В 2019г Федеральным Исследовательским Центром питания были разработаны рекомендации по снижению рецептурного количества соли пищевой в хлебобулочных изделиях, которые носят добровольный характер. Необходимой мерой является и развитие рынка заменителей соли с пониженным содержанием Na и популяризация использования такой соли в рационе. Реализация описанных выше мер находится за пределами системы здравоохранения и требует налаживания межведомственного взаимодействия на уровне Правительства страны и регионов, однако именно система здравоохранения должна стать драйвером этого процесса.

На индивидуальном уровне необходимо усиливать профилактическое направление в первичной медико-санитарной помощи за счет профилактического консультирования по здоровому питанию и физической активности, как в рамках новой модели работы Центров здоровья, так и повышая уровни компетенций в профилактическом консультировании врачей всех специальностей.

Важно отметить, что меры по снижению бремени ФР должны быть направлены на все ступени каскада контроля АГ и наличие диагноза должно способствовать не ослаблению, а усилению мер, направленных на коррекцию ФР этого заболевания.

Значительное количество пациентов с АГ (9,3 млн в возрасте 35-74 года) не знают об АГ. Для этой категории первостепенной задачей является выявление АГ, для чего необходимы усилия по двум направлениям: формирование инфраструктуры для измерения АД за пределами медицинских организаций и повышение качества профилактического медицинского осмотра и диспансеризации в части выявления АГ и постановки диагноза. Анализ динамики смертности от сердечно-сосудистых причин в РФ показал, что существенный вклад в снижение этого показателя в период 2010-2019гг внесло улучшение выявления АГ с началом проведения программы диспансеризации определенных групп взрослого населения [66].

Измерение АД должно быть доступно в автоматическом режиме в максимально возможном количестве мест пребывания людей (рабочее место, аптека, торговый центр). Важным является развитие технологий бесконтактного измерения АД на основании методов фотоплетизмографии с возможностью определения повышенного АД в местах массового нахождения людей (входная зона мест работы, торговые центры, транспорт) со сформированной системой информирования человека о необходимости измерения АД.

Разработка и внедрение скрининговых опросников в мессенджере МАХ и на Госуслугах, направленных на выявление риска АГ, с последующей настоятельной рекомендацией пройти диспансеризацию также может увеличить охват измерением АД. При анализе обнаружения АГ в рамках диспансеризации выявляется существенная вариабельность по регионам, при которой одни регионы демонстрируют выявление, сопоставимое с эпидемиологическими данными, а другие — более низкие значения. Процесс цифровизации оказания медицинской помощи, происходящий в настоящее время, будет способствовать объективизации картины и отслеживанию случаев, когда пациент с выявленным повышением АД не был обследован дополнительно. Однако этого недостаточно и необходимо обучение медицинского персонала измерению АД (несмотря на то, что это рутинная процедура), обучение критериям постановки диагноза и разработке пошаговых алгоритмов действий по выявлению повышенного АД при проведении профилактического медицинского осмотра. Кроме того, необходимо проводить регулярный анализ частоты АГ в рамках каждой поликлиники и каждого терапевтического участка.

Формирование инфраструктуры измерения АД за пределами системы здравоохранения — это межведомственная задача, обусловленная не только необходимостью установки соответствующего оборудования, но и выстраиванием маршрутизации в учреждения системы здравоохранения. Повышение качества диспансеризации и цифровизация — это процессы, активно реализуемые в настоящее время в системе здравоохранения, однако необходимо усиливать компоненты, связанные с контролем АГ.

В случае, если АГ диагностирована, но пациент не состоит на ДН и не принимает АГП, необходимы меры, направленные как на пациентов, так и на врачей. Следует повышать приверженность пациентов к лечению за счет информирования и мотивации. Одним из механизмов этого являются Школы для пациентов с АГ, которые с 2025г финансируются из средств обязательного медицинского страхования. Эта профилактическая мера особенно важна для лиц с впервые выявленной АГ; такие школы должны проводиться в соответствии с рекомендациями, не быть формальными и реализовываться не только очно, но и в онлайн-формате для охвата работающих пациентов. В российском исследовании выделена категория пациентов с полным отказом от медикаментозной терапии и проанализированы его причины по данным регистров, включая хорошее самочувствие, высокую стоимость лечения и нежелание длительно принимать препараты [67]. Способом повышения приверженности также является назначение фиксированных комбинаций в максимально простом режиме дозирования — 1 раз/день. Эффективность фиксированных комбинаций в отношении приверженности показана российскими исследователями [68].

С позиции системы здравоохранения и медицинских работников необходимо наладить систему мониторинга случаев отсутствия постановки на ДН в региональной медицинской информационной системе для привлечения внимания к этим пациентам и активного взаимодействия с ними, в т.ч. с привлечением страховых представителей. Процент охвата пациентов с АГ ДН должен быть одним из индикаторов эффективного контроля этого заболевания у пациента.

Указанные выше меры реализуются внутри системы здравоохранения за исключением охвата работающего населения, для чего необходимо взаимодействие с работодателями.

Большое количество пациентов с АГ в возрасте 35-74 лет принимают АГП, но не достигают целевых уровней АД (15 млн). На этой ступени каскада контроля АГ усилия должны быть направлены как на врачей, так и на пациентов, поскольку причины недостижения целевых уровней АГ многообразны. Что касается пациентов, то все меры по повышению приверженности к лечению, описанные на предыдущей ступени, в данном случае релевантны, включая Школы для пациентов с АГ и назначение фиксированных комбинаций лекарственных препаратов. Что касается врачей, то важно обучение врачей современным подходам к ведению АГ, в т.ч. с использованием простых алгоритмов назначения АГП. Образовательные программы для врачей-терапевтов участковых оказывают положительный эффект на достижение целевых уровней АД пациентов без отрыва врачей от лечебного процесса и при умеренных затратах [69].

Эффективным подходом является использование дистанционного мониторинга АГ для подбора терапии и отслеживания эффективности, этот подход в настоящее время активно внедряется в рамках Национального проекта "Продолжительная и активная жизнь". Обсуждается целесообразность льготного лекарственного обеспечения пациентов с АГ с позиции повышения приверженности к терапии.

Заключение

АГ — это мощный ФР преждевременной смерти и инвалидизации, воздействие на который требует скоординированных действий системы здравоохранения и других ведомств. Каскад контроля АГ в РФ только в возрастной группе 35-74 года включает 30 млн человек, требующих активных действий для снижения риска.

Достижение эффективного контроля АГ возможно при объединении необходимых мер в рамках специальной программы, т.к. часть этих мер находится за пределами системы здравоохранения. Новая федеральная программа по АГ была бы обоснованным шагом к повышению продолжительности активной жизни населения РФ.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.