Психофизиологическая реабилитация с применением гипокси-гипероксической терапии у пациентов пожилого возраста с инфарктом миокарда и хронической сердечной недостаточностью

Введение

За последнее десятилетие наметилась тенденция в улучшении прогноза у больных после инфаркта миокарда (ИМ) в сочетании с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Несмотря на это, данные заболевания во всем мире являются одними из ведущих причин смерти и инвалидности среди лиц >50 лет [1].

Пациенты, перенесшие ИМ и страдающие ХСН, часто сталкиваются со значительным эмоциональным и психологическим стрессом, включая повышенную тревогу за свое здоровье и вероятность будущих сердечно-сосудистых событий (ССС), а также чувство депрессии, связанное с их внезапным заболеванием и изменением образа жизни [2].

Исследования показывают, что распространенность депрессии и тревоги у перенесших ИМ составляет от 20 до 40% [3], и данные состояния могут также впервые диагностироваться после ИМ, при этом риск развития тревоги и депрессии увеличивается в 5-7 раз [4].

Нарушения психического здоровья могут нарушать когнитивные функции, снижать мотивацию и препятствовать соблюдению назначенного плана лечения. Таким образом, тревога и депрессия становятся важными факторами, способствующими несоблюдению режима лечения (низкой комплаентности) у пациентов, перенесших ИМ [5].

В то же время, физиологические эффекты тревоги и депрессии, включая повышенный уровень гормонов стресса и нарушение вегетативной регуляции, могут усугублять прогноз и возникновение новых ССС. В частности, возникновение эмоционального стресса после ИМ, является фактором рис­ка повторных ССС и смерти [6].

Кардиореабилитация для пациентов с ИМ и ХСН рекомендуется как оптимальное возможное вмешательство для улучшения объективного и субъективного состояния здоровья пациентов и снижения риска последующих ССС [7]. Предлагаемые пациентам индивидуальные программы мероприятий по кардиореабилитации способствуют формированию здорового образа жизни, оптимизируют контроль факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, позволяют улучшить профилактическую фармакотерапию, эффективно улучшают качество жизни (КЖ) и прогноз [8].

Комплексная психосоциальная оценка и последующее лечение квалифицированными специалистами по поведенческому здоровью, при необходимости, также считаются ключевым компонентом вмешательства. Согласно имеющимся данным, интеграция психологического вмешательства в терапию пациентов с ИМ и ХСН превосходит по эффективности применение только стандартного медикаментозного лечения, оказывая положительное влияние как на течение основного заболевания, так и на снижение уровня депрессии после чрес­кожного коронарного вмешательства [9]. Однако несмотря на то, что большинство программ реабилитации регулярно оценивают уровень психического здоровья с помощью инструментов скрининга депрессии и тревоги и шкал КЖ, специфических ресурсов для проведения психологических и психиатрических вмешательств в области психического здоровья обычно не хватает [10].

Таким образом, актуальным является поиск и внедрение в программу реабилитации дополнительных, доступных и эффективных немедикаментозных методов, целенаправленно улучшающих психоэмоциональный статус пациентов.

Одним из относительно новых, но в то же время перспективных методов реабилитации пациентов, перенесших ИМ на фоне ХСН, является применение интервальной гипокси-гипероксической терапии (ИГГТ).

ИГГТ — неинвазивный метод, основанный на повторяющихся кратковременных воздействиях в покое газовой смеси с дефицитом кислорода (до 14-10% О₂), чередующихся с интервалами воздействия гипероксической (30-35% О₂) газовой смеси [11].

Механизм положительного влияния ИГГТ заключается в оптимизации митохондриального метаболизма, антиоксидантном действии, эндотелиопротекции и стимуляции неоваскулогенеза [12].

Однако анализ современной литературы выявляет существенный пробел в научном знании. С одной стороны, имеющиеся исследования по применению ИГГТ у кардиологических пациентов (при стабильной ишемической болезни сердца (ИБС), ИМ без зубца Q) в основном фокусируются на оценке ее влияния на толерантность к физической нагрузке и гемодинамические параметры, не изучая воздействие на психоэмоциональную сферу (тревогу, депрессию) и связанные с ней параметры КЖ¹ [13]. С другой стороны, единичные работы, демонстрирующие положительный эффект ИГГТ на симптомы депрессии, проводились у пациентов без сопутствующей кардиальной патологии [14].

Таким образом, на сегодняшний день отсутствуют данные о влиянии ИГГТ на уровень тревоги, депрессии и КЖ именно у пожилых пациентов, перенесших ИМ в сочетании с ХСН. Эта группа пациентов характеризуется особой уязвимостью, высокой распространенностью психоэмоциональных расстройств и ограниченным арсеналом безопасных немедикаментозных методов их коррекции в рамках стандартной кардиореабилитации.

Научная новизна настоящего исследования заключается в комплексной оценке влияния курса ИГГТ, добавленного к стандартной программе кардиореабилитации, не только на физическую толерантность, но и на ключевые психологические параметры (уровень тревоги и депрессии по шкале HADS — Hospital Anxiety and Depression Scale, госпитальная шкала тревоги и депрессии) и КЖ (по опроснику EQ-5D — EuroQol группа) у пациентов пожилого возраста с ИМ и ХСН, что ранее не изу­чалось в рамках рандомизированных контролируемых исследований.

Основная гипотеза исследования. Добавление курса ИГГТ к стандартной программе кардиореабилитации у пожилых пациентов, перенесших ИМ в сочетании с ХСН, будет способствовать не только улучшению переносимости физической нагрузки, но и значимому снижению уровня тревоги и депрессии, а также повышению КЖ по сравнению со стандартной реабилитацией без ИГГТ.

Цель исследования — изучить влияние реабилитации с применением ИГГТ на уровень тревоги и депрессии, КЖ и толерантность к физической нагрузке у пожилых пациентов с ИМ и ХСН.

Материал и методы

В одноцентровое проспективное рандомизированное контролируемое клиническое исследование в параллельных группах было включено 102 пациента пожилого возраста с ИМ различной этиологии. Все пациенты проходили реабилитацию на базе ГБУ "Рязанский областной клинический кардиологический диспансер" Минздрава России (ГБУ РО ОККД) в период с ноября 2024 по июнь 2025г.

Исследование выполнено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации и было одобрено локальным этическим комитетом ГБУ РО ОККД (выписка № 3 от 11.11.2024).

Включенные пациенты были рандомизированы случайным образом методом жеребьевки в две группы:

— опытную (n=51), которую составляли пациенты, получающие в дополнение к стандартной реабилитации терапию Reoxy;

— контрольную (n=51), которую составляли пациенты, получающие только стандартную программу реабилитации.

Критерии включения:

• пациенты после ИМ 1-го типа по универсальному определению ИМ [15] в подостром периоде заболевания на 10-14 сут. от индексной госпитализации с полной или частичной реваскуляризацией миокарда после чрес­кожного коронарного вмешательства;
• наличие признаков и симптомов ХСН 1 стадии и II-III функциональных классов (ФК);
• фракция выброса левого желудочка (ЛЖ) ≥40%;
• подписанное информированное согласие пациента на участие в клиническом исследовании;
• возраст 60-74 лет.

Критерии невключения:

• Фракция выброса ЛЖ <40%;
• клиника стенокардии в раннем постинфарктном периоде;
• ХСН IV ФК;
• нарушения сердечного ритма в постинфарктном периоде: желудочковая экстрасистолия ≥IVА градации; пароксизмальная фибрилляция предсердий (ФП);
• нарушения проводимости: синоатриальная и атрио­вентрикулярная блокады 2-3 ст. (кроме пациентов с имплантированными кардиостимуляторами);
• артериальная гипертензия с нецелевым уровнем систолического артериального давления (САД) >160 мм рт.ст. и диастолического артериального давления (ДАД) >100 мм рт.ст.
• синкопальные состояния;
• острый перикардит или миокардит;
• неконтролируемый сахарный диабет;
• острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) или транзиторная ишемическая атака (в сроки до 3 мес.);
• острое инфекционное заболевание (в т.ч. и вирусные инфекции);
• тяжелые сопутствующие заболевания, препятствующие выполнению нагрузочного теста и физических тренировок (хроническая обструктивная болезнь легких тяжелой степени, острые воспалительные заболевания, патология опорно-двигательного аппарата и мышечной системы, резидуальные явления после перенесенного ОНМК и пр.);
• сочетание ИБС и клапанных пороков сердца, наличие аневризмы ЛЖ;
• тромбофлебиты и варикозная болезнь вен нижних конечностей с хронической венозной недостаточ­ностью 3-4 ст.;
• атеросклероз артерий нижних конечностей с хронической ишемией нижних конечностей >IIА стадии;
• аневризмы и диссекция аорты;
• декомпенсация ХСН;
• гемодинамически значимые стенозы экстракраниальных артерий;
• применение антидепрессантов, анксиолитиков и седативных препаратов;
• количество баллов по Монреальской шкале оценки когнитивных функций (МоСА) ≥20 баллов.

Критерии исключения:

• отзыв пациентом подписанной формы информированного согласия на участие в исследовании;
• продолжение участия в исследовании противоречит интересам пациента;
• клинически значимые нежелательные явления, не позволяющие пациенту продолжать участие в исследовании;
• пациент нуждается в лечении, которое может повлиять на оцениваемые параметры безопасности.

Медиана возраста пациентов опытной группы (получавших комбинированную программу реабилитации с включением ИГГТ) составила 67,0 (63,0; 71,0 лет, пациентов контрольной группы (стандартная реабилитация) — 65,0 (63,0; 68,5) лет (таблица 1).

По половому составу (соотношение мужчин и женщин), индексу массы тела, окружности талии, частоте Q позитивного (+) и Q негативного (-) ИМ, полной и час­тичной реваскуляризации пациенты обеих групп были сопоставимы (p>0,05) (таблица 1).

Аналогичным образом не было выявлено достоверных различий между группами по частоте основных сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь, ФП, сахарный диабет 2 типа, ожирение, хроническая ишемия головного мозга, ОНМК в анамнезе) (таблица 1).

Продолжительность ИГГТ составила 5 ежедневных сеансов/нед. в течение 2 нед., т.е. в сумме 10 процедур. ИГГТ проводилась с помощью аппарата дыхательной терапии ReOxy (AI Mediq S. A.). Для проведения ИГГТ пациенту через ротоносовую маску подается в интервальном режиме азотно-кислородная газовая смесь с изменяющимся (от 10 до 40%) содержанием кислорода. Концентрацию кислорода нежелательно опускать в дыхательной смеси <11%. Это может привести к недостаточному насыщению артериальной крови кислородом, что опасно для пациента, т.к. выраженная гипоксия обладает неблагоприятными эффектами. Данный диапазон концентрации рассчитывается индивидуально для каждого пациента в зависимости от уровня О₂, необходимого для достижения минимального насыщения крови кислородом (SpO₂), зафиксированного во время гипоксического теста (нижняя граница), и в зависимости от того, при какой концентрации кислорода будут достигнуты исходные значения SpO₂ и исходная частота сердечных сокращений (ЧСС) (верхняя граница). Подача гипоксической смеси чередуется с подачей оксигенированной газовой смеси. Таким образом, один цикл процедуры состоит из десатурации и оксигенации, длительность которых устанавливается индивидуально для каждого пациента на основании времени, необходимого для десатурации от исходного уровня SpO₂ до минимального уровня, и времени, необходимого для восстановления до исходного уровня SpO₂. Число циклов в одной процедуре — 5-8, а продолжительность тренировки от 20 до 40 мин.

Перед первой процедурой оценивали способность организма адаптироваться к состоянию гипоксии путем проведения гипоксического модифицированного теста.

Гипоксический модифицированный тест — функцио­нальный двухфазный нагрузочный тест на основе кратко­временного вдыхания через лицевую маску нормобарической изокапнической азотно-кислородной газовой смеси с изменяющимся (от 10 до 40%) содержанием кислорода для оценки индивидуальной реакции организма на гипоксическое воздействие (фаза десатурации) и особенностей восстановления в фазу реоксигенации.

В опытной группе пациенты одновременно с ИГГТ получали стандартный комплекс реабилитации, состоящий из физических тренировок, включающих комплексы лечебной гимнастики по Аронову Д. М. № 2, 3 или 4 в зависимости класса тяжести ИМ по Killip, дозированную пешую ходьбу с индивидуально рассчитанной тренировочной ЧСС по формуле Карвонена:

ЧСС тренировочная = (ЧСС максимальная — ЧСС покоя) × 60% + ЧСС покоя,

где ЧСС максимальная — это ЧСС на пике нагрузочного теста 6-минутной ходьбы (ТШХ), скандинавскую ходьбу по ровной местности в стабильном темпе 20 мин ежедневно, тренировки на велотренажерах с максимальной ЧСС тренирующего воздействия 60% от максимальной установленной по результатам ТШХ, психологическое тестирование и психологическую коррекцию.

В контрольной группе пациенты получали только стандартный комплекс реабилитации.

Пациенты обеих групп получали оптимальную медикаментозную терапию согласно клиническим рекомендациям, подобранную на госпитальном этапе и сопоставимую между группами по частоте назначения и средним суточным дозам препаратов: ацетилсалициловая кислота, тикагрелол/клопидогрел, статины, β-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, сартаны, диуретики, антагонисты минералокортикоидных рецепторов, ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа, антикоагулянты (при ФП).

У пациентов до и после проведения курса реабилитации оценивали выраженность тревожно-депрессивного состояния и депрессии по шкале HADS [16] и КЖ по опроснику EQ-5D [17], а также изменение пройденного расстояния с использованием ТШХ.

Статистический анализ. Полученные результаты обрабатывали с помощью программы GraphPad Prism 8. Характер распределения полученных данных оценивали по критерию Шапиро-Уилка. Данные в большинстве случае имели ненормальное сопротивление, поэтому для оценки статистической значимости различий использовали критерий Манна-Уитни при анализе несвязанных выборок (сравнение между группами) и критерий Вилкоксона при анализе связанных выборок (сравнение внутри групп). Количественные данные в таблицах представлены в виде медианы и интерквартильного размаха.

Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и %. Частотные показатели сравнивали с помощью точного критерия Фишера. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

Результаты

При исходной сравнительной оценке гемодинамических параметров достоверных различий в значениях САД и ДАД, а также ЧСС у пациентов двух групп до начала реабилитации получено не было (таблица 2). Проведение реабилитационных мероприятий как с включением ИГГТ, так и без нее значимо снижало уровни САД, ДАД и ЧСС, без существенной разницы в группах (таблица 2).

Значения показателей уровня тревоги и депрессии по шкале HADS, а также уровня КЖ, оцениваемого по шкале EQ-5D-5L (European Quality of Life 5 Dimensions 5 Level Version, инструмент для оценки качества жизни пациентов) у пациентов обеих групп статистически значимо не различались между собой до начала реабилитации.

Проведение реабилитационных мероприятий (как с включением ИГГТ, так и без нее) приводило к снижению выраженности тревоги и депрессии, оцениваемых по шкале HADS, а также улучшало КЖ, оцениваемое по шкале EQ-5D-5L (p<0,05). В то же время в опытной группе (реабилитация + ИГГТ) отмечалось более выраженное снижение балла по шкале тревоги HADS (2,0 (0,0; 7,0) vs 1,0 (0,0; 4,0), p=0,040) и улучшение КЖ по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в ходе теста EQ-5D-5L (ВАШ 20,0% (0,0; 30,0) vs 15,0% (-25,0; 30,0), p=0,044). Стоит отметить, что по данным шкалы HADS исходно у большинства пациентов, получавших ИГГТ и без нее, отсутствовали достоверно выраженные симптомы тревоги (у 76,47 и 88,24% пациентов, соответственно), а также отсутствовали достоверно выраженные симптомы депрессии у пациентов опытной и контрольной группы (у 86,27 и 88,24%, соответственно) (таблица 3).

В группе стандартной реабилитации улучшение КЖ наблюдалось не у всех пациентов. У одного из пациентов наоборот, наблюдалось ухудшение, а у двух пациентов оставалось без изменений, о чем свидетельствует отрицательное значение дельты нижнего квартиля EQ-5D-5L ВАШ.

Пациенты опытной и контрольной групп до начала реабилитации статистически значимо между собой не различались по значению показателей ТШХ (403,0 (256,0; 425,0) vs 401,0 (166,0; 425,0) м (р=0,428). Не выявлено статистически значимых различий между пациентами двух групп и по значению медианы ФК ХСН: 2,0 (2,0; 2,0) и 2,0 (2,0; 2,0), p=0,38. После завершения реабилитации пациенты опытной и контрольной групп статистически значимо не различались между собой по медиане ФК ХСН (p>0,05). В то же время включение ИГГТ в программу реабилитации вызывало более выраженный прирост пройденного расстояния в ТШХ, чем у пациентов со стандартной программой (51,0 (33,0; 86,0) vs 30,0 (22,5; 56) м (p=0,001)) (таблица 3).

ИГГТ хорошо переносилась большинством пациентов. Лишь у 14 (27,5%) в начале курса (1-3 процедуры) наблюдались транзиторные симптомы (сонливость, одышка, головокружение, тахикардия, дискомфорт от маски), которые купировались после дополнительных разъяснений. Все пациенты завершили полный курс терапии.

Обсуждение

В настоящем исследовании показано, что добавление к стандартной программе реабилитации курса ИГГТ снижает выраженность тревоги, оцениваемой по шкале HADS, и улучшает КЖ, оцениваемое с помощью ВАШ в ходе теста EQ-5D-5L. Однако стоит отметить, что балл как по шкале тревоги, так и депрессии HADS был невысоким; это свидетельствует о том, что по известным критериям валидационной оценки [16] у наших пациентов исходно не было ярко выраженной тревоги и депрессии. В работе Ениной Т. Н. и др. (2008) также было показано, что при ИМ в сочетании с ХСН показатели депрессии и тревоги были умеренно выражены, а применение методов реабилитации способствовало уменьшению психоэмоциональных нарушений, оцениваемых с помощью тестов Спилберга и Бэка².

В отличие от пациентов перенесших ИМ в сочетании с ХСН, обследованных в рамках настоящего исследования, у пациентов с хронической ИБС и стенокардией напряжения II и III ФК в другом исследовании включение в комплексную терапию ИГГТ сопровождалось статистически значимым снижением показателей по шкале "депрессия" HADS после тренировок с 6,5±2,9 до 5,1±2,8 (р=0,02). По шкале "тревога" HADS в группе с ИГГТ также отмечалось значимое снижение значений с 8,6±2,3 до 6,2±3,1 (р=0,08), в то время как в группе контроля без ИГГТ достоверных изменений по оценочным шкалам опросника HADS не наблюдалось [18].

Наши данные по улучшению после ИГГТ таких показателей КЖ, как физическая активность, способность к самообслуживанию и общее удовлетворение жизнью с повышением балла по шкале ВАШ сопоставимы с исследованием у пациентов с острым Q- или не Q-ИМ, полной или частичной реваскуляризацией миокарда не пожилого возраста (50-59 лет), у которых при комплексной кардиореабилитации, с включением психологической реабилитации было отмечено улучшение показателей КЖ и повышение толерантности к физическим нагрузкам, что отражалось в улучшении показателей ВАШ в ходе теста EQ-5D [19]. Однако в отличие от нашего исследования в данной работе ИГГТ не применялась.

При другой сердечно-сосудистой патологии, в частности, у пациентов с церебральным ишемическим инсультом в возрасте от 63 до 75 лет, использование ИГГТ оказало положительное влияние на уровень активности и участия в повседневной деятельности и самообслуживания по шкале активности повседневной жизни Ривермид, на уровень индекса активности повседневной жизни Бартела и общей двигательной активности по индексу мобильности Ривермид, что способствовало снижению уровня стресса и тревожности, улучшению настроения и эмоционального состояния³.

Положительное влияние ИГГТ на снижение уровня тревожности во всех этих случаях, вероятно, связано с активацией анаэробного пути производства энергии, что может сопровождаться уменьшением продукции активных форм кислорода по сравнению с аэробным метаболизмом. Снижение активных форм кислорода может снизить окислительный стресс и гликирование, которые считаются факторами, способствующими развитию неврологических и психических расстройств, включая тревожность [20]. Кроме того, кратковременная гипоксия может представлять легкий стресс для нейронов, стимулируя их адаптационные механизмы, что способствует энергетической эффективности и может улучшать нейропластичность [21].

Полученные в настоящем исследовании данные по улучшению показателей ТШХ в группе реабилитации больных с применением ИГГТ, частично сопоставимы с работой, где применение ИГГТ в реабилитации больных более молодого возраста (61,4±4,2 года) после ИМ без зубца Q и ХСН II-III ФК приводило к статистически значимому повышению толерантности к физической нагрузке, оцениваемой по ТШХ⁴. Также хочется отметить, что более выраженный прирост дистанции ТШХ в опытной группе по сравнению с контрольной является клинически важным для пожилого пациента с ХСН, т.к. нагрузка в ходе теста соизмерима с обычной физической нагрузкой при решении бытовых задач [22].

В настоящей работе нежелательные явления (сонливость, чувство нехватки воздуха, головокружение, учащенное сердцебиение) в ходе процедуры ИГГТ были невыраженными, непродолжительными и составляли 27,5%. После дополнительных разъяснений и увеличения концентрации кислорода во вдыхаемой газовой смеси данные симптомы пол­ностью исчезли к 2-3 процедуре, что позволило пациентам продолжить лечение и закончить полный курс процедур. Подобные симптомы испытывали пациенты в ходе других аналогичных исследований, однако серьезных нежелательных явлений, связанных с ИГГТ, так же, как и в настоящей работе, выявлено не было. Так, в работе Zagajnaya EE, et al. (2014) в группе ИГГТ частота возникновения всех побочных эффектов составляла 33,3%, в частности, головокружение было зафиксировано у 3 (11,1%) пациентов из 27, учащенное сердцебиение у 1 (3,7%), чувство нехватки воздуха у 5 (18,5%) [23].

Ограничение исследования. Ограничением исследования является короткий период наблюдения за пациентами, связанный с курсовым лечением ИГГТ.

Заключение

Таким образом, в результате проведенного исследования показано, что у больных с ИМ и ХСН 1 стадии и II-III ФК применение 2-нед. курса ИГГТ в составе комплексной кардиореабилитации приводит к статистически значимому снижению показателей уровня тревоги по шкале HADS, улучшению показателей КЖ по ВАШ (EQ-5D-5L) и увеличению пройденного расстояния в ходе ТШХ, что позволяет рекомендовать включение данного метода в комплекс реабилитационной терапии у вышена­званной категории больных.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.