Диспансерное наблюдение пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца врачом-терапевтом в первичном звене здравоохранения. Методические рекомендации

На территории Российской Федерации, как и во всем мире, болезни системы кровообращения (БСК) занимают первое место в структуре заболеваемости и смертности населения [1-6]. В 2022г в Российской Федерации было зарегистрировано свыше 7,8 млн пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), что составляет около 5,2% от общего населения страны [7]. В структуре общей заболеваемости доля ИБС среди всех заболеваний составила 3,0%, а среди БСК — 20,1% [7]. По данным на 2022г, ИБС занимала первое место среди причин смертности от БСК, составляя 23,8% от всех случаев смерти и 54,2% в структуре смертности от БСК [8]. Важно отметить, что >40% умерших от ИБС были в трудоспособном возрасте [9].

ИБС представляет собой дисфункцию либо повреждение миокарда, вызванные нарушением кровоснабжения через коронарные артерии (КА), которые развиваются вследствие органических (необратимых) и функциональных (преходящих) изменений¹. Понятие "ИБС" включает в себя острые преходящие (нестабильные) и хронические (стабильные) состояния.

Согласно Порядку проведения диспансерного наблюдения (ДН) за взрослыми, пациенты со стабильной ИБС подлежат ДН у врача-терапевта² с целью своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации².

Целью ДН у пациента с ИБС является профилактика прогрессирования стенозирования КА и сердечной недостаточности (СН), развития острого коронарного синдрома, возникновения жизнеугрожающих аритмий. В ходе ДН врач обеспечивает своевременное выявление перечисленных состояний, оценку эффективности и своевременную коррекцию медикаментозной терапии, а также поддержание приверженности пациента к ее приему, выявление показаний к проведению реваскуляризации и маршрутизацию пациента для ее выполнения.

ДН у врача-терапевта подлежат пациенты с установленным диагнозом стабильной ИБС и стенокардией напряжения I-II функционального класса (ФК), а также после завершения ДН у врача-кардиолога в связи с перенесенным инфарктом миокарда (ИМ) и его осложнениями, чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) и коронарным шунтированием (КШ) (ДН пациентов, перенесших ИМ и его осложнения, ЧКВ и КШ осуществляется врачом-кардиологом в первые 12 мес. после постановки диагноза или вмешательства). При этом ДН пациентов с установленным диагнозом стабильной ИБС и стенокардией напряжения III-IV ФК, в т.ч. с хронической СН (ХСН) III-IV стадии, стабильного течения заболевания без жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости сердца осуществляется врачом-кардиологом. Только при отсутствии этой возможности — врачом-терапевтом участковым.

ДН пациентов с осложненными формами стабильной ИБС осуществляется врачом-кардиологом¹.

Основными источниками информации о клинических аспектах проведения диагностики и консервативного лечения пациентов со стабильной ИБС являются клинические рекомендации "Стабильная ишемическая болезнь сердца" [9] и Стандарт медицинской помощи взрослым при стабильной ИБС³. При этом важно учитывать выполнение всех предусмотренных мероприятий согласно алгоритму диспансерного приема (осмотра и консультации) врачом-терапевтом у пациентов с ИБС, находящихся под ДН [10]. Это позволит полноценно проводить профилактику, своевременно выявлять осложнения и обострения заболеваний, корректировать терапию, уменьшать количество внеплановых госпитализаций, а также организовывать медицинскую реабилитацию и лечебно-профилактическое, включая санаторно-курортное, лечение. Алгоритм диспансерного приема (осмотра, консультации) пациента со стабильной ИБС представлен в таблице 1. Следует принимать во внимание, что организационные решения по перераспределению функций между врачом-терапевтом, персоналом со средним медицинским образованием и немедицинскими работниками медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, будут способствовать оптимизации нагрузки на врача-терапевта, увеличению доли рабочего времени для непосредственного оказания медицинской помощи и служить дополнительным резервом для повышения качества, эффективности и результативности ДН [11].

Приложение 1. Типологизация болевого синдрома в грудной клетке

(адаптировано из Клинических рекомендаций "Cтабильная ишемическая болезнь сердца" [9])

Признаки типичной стенокардии напряжения как проявление стабильной ИБС:

1. боль (или дискомфорт) давящего, сжимающего, жгущего характера в области грудины, часто с иррадиацией в левую руку, спину (лопатку) или нижнюю челюсть, реже — в эпигастральную область (иногда путают с изжогой) и в правую часть спины, лопатку, длительностью от 2 до 5 (<20) мин. Эквивалентами боли бывают: приступообразно возникающая одышка, ощущение "тяжести", "жжения";
2. вышеописанная боль (эквивалент боли) возникает во время физической нагрузки и носит стереотипичный характер (каждый новый приступ боли похож на предыдущий). Эквивалентом физической нагрузки может быть обильный прием пищи, выход на холод, ветер, психоэмоциональный стресс или иные состояния, сопровождающиеся повышением артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС), обуславливающими увеличение нагрузки на миокард;
3. вышеописанная боль (эквивалент боли) быстро исчезает после прекращения физической нагрузки или через 1-3 мин после приема нитроглицерина.

Для подтверждения диагноза типичной (несомненной) стенокардии необходимо наличие у пациента всех трех вышеперечисленных признаков одновременно.

Признаки нестенокардитических болей в грудной клетке (не относящихся к стенокардии напряжения как проявлению стабильной ИБС):

1. боли локализуются попеременно справа и слева от грудины;
2. боли имеют точечную локализацию (больной показывает ее пальцем);
3. боли продолжаются >30 мин после возникновения (до нескольких часов или суток), могут быть постоянными, меняющейся интенсивности (то исчезают, то появляются снова), "простреливающими", "внезапно прокалывающими" или пульсирующими;
4. боли не связаны с ходьбой или иной физической нагрузкой, однако зависят от положения тела: возникают при наклонах и поворотах корпуса, в положении лежа (за исключением стенокардии "decubitus" — стенокардии, возникающей у больных с тяжелой СН в лежачем положении в результате увеличения венозного возврата и увеличения преднагрузки на сердце с увеличением потребности миокарда в кислороде), при длительном нахождении тела в неудобном положении, при глубоком дыхании на высоте вдоха;
5. не купируются приемом нитроглицерина;
6. боли усиливаются при пальпации грудины и/или грудной клетки по ходу межреберных промежутков.

Особенностью болевого синдрома в грудной клетке при вазоспастической стенокардии является то, что болевой приступ, как правило, очень сильный, локализуется в типичном месте — в области грудины. Нередко такие приступы случаются ночью и рано утром, а также при воздействии холода на открытые участки тела.

Особенностью болевого синдрома в грудной клетке при микрососудистой стенокардии является то, что ангинозная боль, по качественным признакам и локализации соответствует стенокардии, но возникает через некоторое время после физической нагрузки, а также при эмоциональном напряжении, может возникать в покое и плохо купируется органическими нитратами. Наличие болевого синдрома в грудной клетке должно, прежде всего, настораживать в отношении приступов стенокардии, затем следует искать другие заболевания, которые могут давать сходную симптоматику. Необходимо учитывать, что боль любого генеза (невралгии, гастралгии, боли при холецистите и др.) может провоцировать и усиливать имеющуюся стенокардию.

Всем пациентам с подозрением на ИБС при первичном обращении необходимо провести оценку предтестовой вероятности (ПТВ) ИБС.

Пациентам с очень низкой ПТВ ИБС (<5%) при отсутствии факторов¹², повышающих ПТВ ИБС, или наличии факторов, снижающих ПТВ ИБС, рекомендуется ограничиться проведенной оценкой ПТВ ИБС и первичным обследованием, позволяющими убедительно отвергнуть диагноз ИБС.

Пациентам с очень низкой ПТВ ИБС (<5%) и факторами высокого риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО); пациентам с низкой ПТВ ИБС (5-15%) и типичными симптомами и/или факторами, повышающими ПТВ; пациентам с умеренной ПТВ ИБС (>15%) рекомендуется проведение дополнительных специфических неинвазивных визуализирующих диагностических тестов для подтверждения или исключения диагноза ИБС (таблица 2).

Приложение 2. Сбор анамнеза

Анамнез настоящего заболевания (anamnesis morbi):

• общее состояние здоровья перед настоящим заболеванием;
• мнение пациента о причинах, вызвавших заболевание, по поводу которого он состоит под ДН;
• время, условия появления первых симптомов;
• последовательность появления новых симптомов и их развитие, условия и время их появления, усиления, ослабления, исчезновения;
• влияние появления, усиления или исчезновения того или иного симптома болезни на остальные симптомы;
• мероприятия лечебного характера, к которым прибегал больной в течение настоящего заболевания, и их результаты.

История жизни (anamnesis vitae):

• биографические данные (дата и место рождения, особенности развития в детском, юношеском и подростковом возрасте, этническая принадлежность, образование, отношение к военной службе) — однократно при постановке на ДН;
• семейно-половой анамнез (семейное положение, наличие детей и их возраст; для женщин — гинекологический анамнез, для мужчин — оценка репродуктивно-сексуальной функции);
• трудовой анамнез (с какого возраста, где и кем работает, наличие профессиональных вредностей; режим труда: продолжительность работы, ее темп, напряженность, перерывы в работе, умственная или физическая, дневная или ночная работа; если больной пенсионер — необходимо уточнить род деятельности в настоящее время и до выхода на пенсию);
• бытовой анамнез (жилищные и санитарно-бытовые условия проживания; финансово-экономические условия);
• семейный анамнез и наследственность (наличие отягощенного семейного анамнеза (наличие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ)/случаев смерти от ССЗ у ближайших родственников (отец, мать, родные братья и сестры)));
• эпидемиологический анамнез (выезжал ли больной за пределы региона проживания последние 6 мес. и выполнилась ли в связи с этим вакцинация; пребывал ли больной в странах с непривычным климатом и условиями жизни, был ли контакт с лихорадящими больными);
• перенесенные заболевания (в т.ч. — ИМ, острое нарушение мозгового кровообращения), а также оценка наличия хронических коморбидных заболеваний¹³у пациента, их течение, длительность и тяжесть, проводимое лечение;
• аллергологический анамнез (непереносимость запахов, продуктов, лекарственных препаратов, вакцин и сывороток, наличие аллергических реакций, причины возникновения, сезонность);
• лекарственный анамнез:
  • сбор информации обо всех принимаемых лекарственных препаратах, как рецептурных, так и безрецептурных, в т.ч. витаминах, биологически активных добавках и растительных препаратах, провести учет их совместимости и влияния на всасывание, метаболизм и выведение;
  • оценка приверженности пациента к назначенному ранее лечению (Приложение 3);
• страховой анамнез:
  • наличие листка нетрудоспособности с даты предыдущего диспансерного приема (осмотра, консультации), его причина, продолжительность и повод;
  • наличие инвалидности — с какого возраста, причина и группа.

Оценивается при каждом диспансерном приеме (осмотре, консультации):

• динамика симптомов ИБС (стенокардия, одышка, толерантность к физической нагрузке) и общего состояния с момента последнего визита;
• перенесенные за отчетный период острые события (нестабильная стенокардия, госпитализации) или иные заболевания;
• текущее лечение (медикаментозное и немедикаментозное), его эффективность, переносимость, побочные эффекты;
• приверженность лечению (Приложение 3);
• динамика модифицируемых факторов риска (ФР) ИБС (курение, питание, физическая активность (ФА), масса тела (МТ), уровень АД, липидов, глюкозы);
• лекарственный анамнез (все принимаемые препараты, включая безрецептурные, биологически-активные добавки, растительные средства) для оценки взаимодействий и побочных эффектов;
• аллергологический анамнез (актуальные аллергические реакции, особенно на лекарства).
• сопутствующие заболевания: ранее диагностированные хронические и диагностированные с момента предыдущего осмотра новые заболевания, перенесенные травмы, оперативные вмешательства, планируемые травмы и инвазивные манипуляции (в т.ч. стоматологические);
• наличие листков нетрудоспособности с даты предыдущего приема.

При первичном обращении (постановке на ДН) дополнительно уточняются:

• история развития ИБС (дебют, течение, ранее перенесенные сердечно-сосудистые события (ССС): ИМ, острое нарушение мозгового кровообращения, реваскуляризация миокарда);
• наличие и течение хронических коморбидных заболеваний (артериальная гипертония (АГ), сахарный диабет (СД), хроническая болезнь почек (ХБП) и др.), проводимое лечение;
• семейный анамнез ССЗ (ИБС, ИМ, инсульт у ближайших родственников в возрасте до 55 лет у мужчин и до 65 лет у женщин);
• наличие профессиональных вредностей;
• наличие инвалидности (причина, группа);
• для женщин — гинекологический анамнез (менопауза, прием гормональных препаратов);
• эпидемиологический анамнез (в связи с вакцинацией).

ФР развития заболевания и оценка их динамики:

• модифицируемые ФР:
  • дислипопротеидемия — нарушение соотношения основных классов липидов в плазме (превышение целевых уровней холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) >1,4 ммоль/л; триглицеридов (ТГ) >1,7 ммоль/л);
  • повышенный уровень АД (≥140/90 мм рт.ст.);
  • нарушение углеводного обмена (глюкоза плазмы натощак >5,6 ммоль/л — капиллярная кровь, >6,1 ммоль/л — венозная плазма, уровень глюкозы крови через 2 ч после нагрузки в рамках перорального глюкозотолерантного теста >7,8 ммоль/л) и СД (СД 2 типа: глюкоза натощак >6,1 и 7,0 ммоль/л (капиллярная и венозная кровь, соответственно));
  • курение;
  • низкая ФА (<3,5 ч умеренной ФА (ходьба в умеренном или быстром темпе) в неделю или <30 мин в день);
  • избыточная МТ (индекс МТ (ИМТ) 25,0-29,9 кг/м²) и ожирение (ИМТ >30 кг/м²);
  • стресс, тревога, депрессия, нарушения сна;
  • нерациональное питание.
• немодифицируемые ФР:
  • мужской пол;
  • возраст;
  • отягощенный семейный анамнез по ССЗ (подтвержденный диагноз ИМ или ишемического инсульта у родственников первой линии, у женщин — до 65 лет, у мужчин — до 55 лет).

Приложение 3. Оценка приверженности лекарственной терапии¹⁴ [18]

Приложение 4. Шкала для оценки риска тромбоэмболических осложнений (ТЭО) по шкале CHA₂DS₂-VASc у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) и трепетанием предсердий¹⁵ [19]

Шкала CHA₂DS₂-VASc используется для оценки риска ТЭО у пациентов с трепетанием и ФП.

Показания к проведению антитромботической терапии зависят от имеющегося количества ФР развития ТЭО.

Риск ТЭО наиболее высок при умеренном или тяжелом митральном стенозе, а также при наличии механических протезов клапанов сердца. В остальных случаях для индивидуальной оценки риска необходимо определить сумму баллов по шкале CHA₂DS₂-VASc.

Постоянный прием пероральных антикоагулянтов с целью профилактики ТЭО необходим пациентам с умеренным или тяжелым митральным стенозом, механическими протезами клапанов сердца, а при отсутствии этой патологии — пациентам мужского пола с суммой баллов по шкале CHA₂DS₂-VASc ≥2 и пациенткам женского пола с суммой баллов ≥3.

Мужчинам с суммой баллов по шкале CHA₂DS₂-VASc =1 и женщинам с суммой баллов =2, имеющим невысокий риск ТЭО (при отсутствии умеренного или тяжелого митрального стеноза, механических протезов клапанов сердца), назначение пероральных антикоагулянтов осуществляется с учетом индивидуальных особенностей (включая наличие дополнительных ФР, не входящих с состав шкалы CHA₂DS₂-VASc) и предпочтений пациента.

Мужчинам с суммой баллов по шкале CHA₂DS₂-VASc =0 и женщинам с суммой баллов =1, имеющим низкий риск ТЭО (при отсутствии умеренного или тяжелого митрального стеноза, механических протезов клапанов сердца), антитромботическая терапия не показана.

У пациентов с ФП и первоначально низким риском ТЭО по шкале CHA₂DS₂-VASc переоценка риска должна быть проведена через 4-6 мес. после первичной оценки.

Приложение 5. Шкала для оценки риска кровотечений по шкале HAS-BLED¹⁶ [19]

Сумма баллов по шкале HAS-BLED ≥3 указывает на повышенный риск кровотечений, но не означает, что нужно отказаться от антикоагулянтной терапии. Подобные пациенты требуют пристального контроля потенциальных источников и факторов риска кровотечений и более частого врачебного наблюдения.

Во время длительной антитромботической терапии соотношение пользы и риска от назначения пероральных антикоагулянтов должны пересматриваться не реже 1 раза в год, как и необходимость продолжения лечения.

Приложение 6. Основные аспекты проведения индивидуального краткого профилактического консультирования

В рамках индивидуального краткого профилактического консультирования пациент должен получить общие рекомендации (основы здорового образа жизни) и, в зависимости от имеющихся ФР, краткие рекомендации по их коррекции [10][20].

Индивидуальное краткое профилактическое консультирование ограничено по времени (не более 10 мин), поэтому проведение его рекомендуется по структурированной схеме:

• информировать пациента как о выявленных заболеваниях, так и об имеющихся у него ФР, величине суммарного сердечно-сосудистого риска, об отдельных результатах физических (уровень АД, ЧСС), лабораторных (при определении липидного спектра: об уровне общего холестерина (ОХС) и холестерина липопротеидов отдельных классов) данных, уровне глюкозы крови и инструментальных исследований, установленной группе здоровья. Информировать о рекомендуемых для его возраста (пола) целевых уровнях факторов и показателей, к которым необходимо стремиться. Дать советы по основам самоконтроля АД в домашних условиях (особенно важно при повышении АД), основам и методам первой помощи при острых заболеваниях (состояниях). Разъяснить лицу с высоким риском развития угрожающего жизни заболевания (состояния) или осложнения, а также лицам, совместно с ним проживающим, правила и необходимые действия при развитии заболевания и первостепенной важности своевременного вызова скорой медицинской помощи;
• объяснить пациенту с ФР их негативное влияние на здоровье и необходимость снижения риска и поддержания здорового образа жизни, повышения ответственности за здоровье, важность постоянного контроля ФР;
• оценить отношение пациента к ФР, его желание и готовность к изменению (оздоровлению) образа жизни. Информировать пациента о возможности получить и, в случае положительного решения — направить на углубленное профилактическое консультирование (индивидуальное или групповое) в отделение (кабинет) медицинской профилактики или центр здоровья;
• регистрировать в амбулаторных картах ФР, рекомендации, сроки повторных контрольных визитов при необходимости;
• контролировать выполнение рекомендаций, одобрять позитивные изменения и соблюдение рекомендаций, повторять советы при последующих диспансерных приемах (осмотрах, консультациях).

Приложение 7. Рекомендации по коррекции поведенческих ФР в рамках индивидуального краткого профилактического консультирования [3][20-22]

Рекомендации, направленные на прекращение потребления табака и иной никотинсодержащей продукции

Необходимо ориентировать пациентов на отказ от курения и разъяснять, что курение является доказанным ФР развития многих тяжёлых заболеваний и осложнений. Отказ от курения ведёт к снижению риска развития ИБС, инсульта, нескольких видов злокачественных новообразований и в конечном итоге — к увеличению продолжительности жизни.

Золотой стандарт краткого вмешательства по отказу от курения — краткое консультирование или краткий совет, который занимает примерно 5 мин, но дает возможность медицинскому специалисту получить достаточную информацию о статусе курения пациента, степени его никотиновой зависимости и готовности отказаться от курения, и предложить помощь в отказе от курения.

Краткое консультирование проводится по схеме 5 "С"¹⁷: спросить, советовать, сверить, содействовать, составить расписание последующих визитов (таблица 3). Такое консультирование относится к разряду кратких вмешательств и может осуществляться врачом или фельдшером отделения медицинской профилактики, а также врачом-терапевтом или врачом-специалистом.

Отказ от курения означает отказ от любых видов доставки никотина, включая электронные сигареты. Не допускается применение электронных сигарет в качестве способа отказа от табака или в качестве альтернативы табачным изделиям.

Рекомендации по увеличению ФА

Для пациентов, состоящих на ДН по поводу ИБС, рекомендации по повышению ФА должны составляться с учетом индивидуальной толерантности к физической нагрузке.

Необходимо проинформировать пациента о пользе ФА для здоровья и необходимости повышения ФА в повседневной жизни:

• снижение риска смертности от всех причин;
• снижение риска ИМ, гипертонии, СД, инсульта;
• снижение риска рака мочевого пузыря, молочной железы, толстой кишки, эндометрия, пищевода, почек, легких и желудка;
• улучшение когнитивных функций, снижение тревоги, депрессии;
• снижение риска развития слабоумия (включая болезнь Альцгеймера);
• улучшение сна (повышение эффективности и качества сна, увеличение фазы глубокого сна, снижение дневной сонливости, уменьшение потребности в снотворных);
• замедленная прибавка в весе или потеря веса, особенно в сочетании со сниженным потреблением калорий;
• улучшение состояния костей, низкий риск падений и травм, связанных с падением (пожилые люди);
• улучшение физических показателей (сила, выносливость, гибкость);
• улучшение качества жизни.

По уровню ФА различают нагрузки низкой, умеренной и высокой интенсивности. Для определения уровня нагрузки можно воспользоваться "разговорным тестом" с учетом шкалы Борга или расчетом целевого диапазона пульса, с которым нужно выполнять упражнения (таблица 4).

Пациентам необходимо объяснить, что полезно сочетать разные виды физической нагрузки:

• аэробная (кардио) — для развития сердечно-сосудистой выносливости: продолжительная ритмическая активность, вовлекающая большие группы мышц (ходьба, бег, езда на велосипеде, танцы, плавание, подвижные игры, скандинавская ходьба и др.);
• анаэробная (силовая) — для укрепления мышц, костной ткани, увеличения силы, снижения уровня липидов и АД. Силовые нагрузки ориентированы на основные группы мышц, использование полного диапазона движения суставов (тренировка в тренажёрном зале, приседания, отжимания, упражнения с дополнительным весом или отягощением (гантели, гири), с сопротивлением (эластичные ленты)). Силовые упражнения на сопротивление в дополнение к аэробной ФА ассоциируются с более низким риском ССЗ и смертности от всех причин;
• нейро-моторная нагрузка — для улучшения гибкости, баланса, двигательных навыков (равновесие, ловкость, координация и походка). Помогают снизить риск падений и травм, укрепляют сухожилия, связки, улучшают функцию суставов (йога, пилатес, стрейчинг, тай-чи, ушу, упражнения на неустойчивых поверхностях (босу, фитбол и др.)).

Рекомендации по интенсивности ФА лицам, ведущим малоподвижный образ жизни, курящим, имеющим установленные ССЗ или два или более ФР ССЗ, должны даваться только после медицинского обследования, включая тест с физической нагрузкой. ФА высокой интенсивности может быть рекомендована только практически здоровым лицам.

Минимальный уровень или норма ФА — это аэробная умеренная ФА 150-300 мин в неделю или интенсивная ФА 75-150 мин в неделю или их комбинация. Данные рекомендации предназначены для всех взрослых, в т.ч. имеющих хронические заболевания, и инвалидов (таблица 5).

Лицам, ведущим сидячий образ жизни, рекомендуется постепенное повышение уровня активности.

Если пациенты с хроническими заболеваниями или пожилые не могут достичь 150 мин ФА умеренной интенсивности в неделю, они должны быть настолько активны, насколько позволяют их возможности и состояние здоровья. Даже непродолжительная ФА с длительностью <10 мин связана с благоприятными исходами, включая снижение риска смерти. Практика ФА должна поощряться у людей, неспособных выполнить даже минимальную норму.

Регулярность физических нагрузок:

• рекомендуемая частота занятий — 4-5 раз в неделю, а лучше ежедневно;
• общая продолжительность занятия — 20-60 мин, но не менее 10 мин (пороговая доза, минимальная по времени и интенсивности, необходимая для здоровья).

Для детренированных лиц начальная длительность ФА может быть <10 мин с постепенным увеличением времени нагрузки.

Пациентам необходимо объяснить, что ФА — это не только тренировки, но и обычная ежедневная физическая нагрузка. Важно понимать различие между ФА и тренировкой:

• ФА — любое движение, производимое скелетными мышцами, которое требует расхода энергии сверх уровня состояния покоя (активность во время работы, игр, отдыха, домашней работы, развлечений);
• тренировка (физические упражнения, фитнес, спорт) — запланированная, структурированная, повторяющаяся ФА, направленная на улучшение или поддержание одного или нескольких компонентов физического состояния (сила, выносливость, быстрота, гибкость, ловкость).

Советы пациентам для повышения ежедневной ФА:

• Думайте о ФА как о пользе, а не неудобстве. Любые движения рассматривайте как возможность для укрепления здоровья, а не пустую трату времени.
• Выберите вид ФА, который нравится и отвечает вашему образу жизни, и оптимальное для вас время занятий ФА.
• Будьте активными ежедневно и в максимально возможном числе ситуаций. Сократите время работы сидя. Добавляйте ФА на работе, в офисе. Откажитесь от лифта. Ходите пешком.
• Используйте соответствующие средства защиты для максимального обеспечения безопасности и минимизации риска травм во время занятий.
• Сделайте ФА частью вашего повседневного образа жизни. Никогда не поздно начинать увеличивать свою ФА. Возраст — не помеха.

Рекомендации по здоровому питанию

Самым высоким протективным эффектом в отношении большинства хронических неинфекционных заболеваний обладает рацион, основанный преимущественно на растительных продуктах, который может быть дополнен умеренным количеством рыбы, птицы, яиц и молочных продуктов, а также небольшим количеством красного мяса.

Рекомендуемая калорийность рациона для лиц трудоспособного возраста, имеющих умеренную ФА, в среднем составляет 1800-2400 ккал. Энергетическая ценность рациона зависит от уровня ФА, возраста и пола. Для мужчин старше 18 лет в зависимости от уровня физической нагрузки суточная калорийность рациона может составлять 2400-3800 ккал, а для женщин — 1700-3000 ккал. В таблице 6 представлены основные принципы построения рациона здорового питания.

Сочетание правильного питания и регулярной ФА позволяет достичь баланса между калорийностью рациона и энергозатратами и гармонизировать состояние организма.

Рекомендации по снижению избыточной МТ

Целью снижения повышенной МТ является снижение кардиометаболического риска, это может быть достигнуто уже при 5-10% снижении МТ от исходной за период 5-6 мес. (оптимальная величина снижения МТ).

В процессе её снижения важно, помимо регулярного самоконтроля МТ (желательно не реже 1 раз в 3 дня утром натощак), контролировать величину окружности талии.

Следует помнить, что снижение МТ в килограммах не является самоцелью, необходимо понимать, за счет чего снизилась МТ: жидкость, жировая масса или скелетно-мышечная масса. Коррекция избыточной МТ прежде всего должна вести к уменьшению показателей жировой массы и окружности талии.

Конечной целью является нормализация композиционного состава тела и сохранение достигнутых результатов в дальнейшем — на протяжении всей жизни. Задача-максимум — достижение нормальных значений ИМТ (18,5-24,9 кг/м²) и окружности талии (муж. ≤94 см, жен. ≤80 см).

Необходимо проговаривать с пациентом ближайшие реальные цели (5-10% за 5-6 мес.), достижение которых имеет колоссальный эффект для снижения кардиометаболического риска уже в первые месяцы снижения МТ.

Необходимо проанализировать вместе с пациентом динамику изменения МТ на протяжении жизни и предшествовавшие попытки похудеть, обсудить с пациентом причины срывов. Выполнить оценку стиля питания и ФА, психологического статуса. Изучить данные проведённых обследований.

Изменение образа жизни, а именно комплексное воздействие на организм сбалансированного питания и ФА, приводит к устойчивому снижению МТ, является наиболее физиологичным в сравнении с лекарственной терапией и позволяет достичь существенных изменений:

• снижение уровня АД и ТГ (самые чувствительные показатели в ответ на снижение МТ);
• улучшение углеводного обмена — наблюдается уже в начале процесса снижения избыточной МТ. Так, при снижении МТ на 5% от исходной повышается чувствительность клеток печени, мышечной ткани и жировой ткани к инсулину;
• снижение уровней ХС ЛНП и воспалительных маркеров — требует более стойкого 10%-снижения МТ от исходной.

Советы по питанию для пациента с ожирением и избыточной МТ:

1. Уменьшайте энергетическую ценность пищи, прежде всего за счет сокращения потребления жиров и углеводов.
2. Включайте в ежедневный рацион достаточное количество овощей и фруктов (500 г, не считая картофеля).
3. Исключите сахар (в т.ч. сладкие напитки), промышленную выпечку и переработанные мясные деликатесы.
4. Уменьшите порцию еды, используя тарелку меньшего размера. Не используйте добавку. Ешьте медленно.
5. Не пропускайте завтрак! Рекомендуется завтракать оптимально в первые 2 ч после пробуждения.
6. Избегайте "перекусывания". Если чувствуете голод — выделите время и поешьте полноценно.
7. Отрабатывайте навык осознанного питания:

• уловите момент отдыха;
• присядьте за стол (не ешьте на ходу или стоя), исключите просмотр телепередач, смартфона, работу за компьютером, чтение книги и пр.;
• ешьте медленно и получайте удовольствие, чтобы чувствовать вкус приготовленных блюд: горячее/холодное, мягкое/твердое, соленое/сладкое и т.д.;
• остановитесь, когда ощущение голода сменится легкой сытостью.

8. Желательно вести самоконтроль с помощью дневника (хотя бы в начале пути к снижению повышенной МТ), в записях которого отмечайте:

• что, когда и сколько вы съели,
• сопутствующие ситуации и ощущения или эмоции/состояние (просмотр сериала, работа за компьютером, стресс, усталость, гнев или тревога).

Приложение 8. Неотложные меры самопомощи и взаимопомощи при острых жизнеугрожающих состояниях [20][21][23-25] (Информация для пациентов)

В нашей стране до 80% смертей от ИБС и до 60% от цереброваскулярных заболеваний происходит вне медицинских организаций — дома, на работе, на даче, в общественных и других местах. Большая часть их происходит скоропостижно или по механизму внезапной смерти. Статистика показывает, что многие больные (или их родственники) поздно вызывают врача скорой медицинской помощи, что снижает вероятность спасения.

При овладении необходимыми навыками оказания первой помощи в форме само- или взаимопомощи (со стороны людей, окружающих человека, оказавшегося в таком критическом состоянии) можно в большинстве случаев спасти жизнь больного.

Данная информация адресована в первую очередь больным сердечно-сосудистыми заболеваниями, пациентам с высоким и очень высоким риском их развития, их родственникам и близким, т.к. известно, что нередко, в 30-50% случаев жизнеугрожающее осложнение, опасное фатальным исходом, может быть первым и последним проявлением этих заболеваний (осложнений). Информация также будет полезой практически всем людям, которые могут оказаться в ситуации, когда может возникнуть необходимость оказания первой помощи до прибытия бригады скорой медицинской помощи.

Помните, что:

• только вызванная в первые 10 мин от начала сердечного приступа скорая медицинская помощь позволяет в полном объеме использовать современные высоко эффективные методы стационарного лечения и во много раз снизить смертность от этих заболеваний;
• ацетилсалициловая кислота (АСК) (аспирин) и нитроглицерин, принятые в первые минуты, могут предотвратить развитие ИМ и значительно уменьшают риск смерти от него;
• состояние алкогольного опьянения не является разумным основанием для задержки вызова бригады скорой медицинской помощи при развитии сердечного приступа и острого нарушения мозгового кровообращения — около 30% лиц, внезапно (в течение часа от появления симптомов) умерших на дому, находились в состоянии алкогольного опьянения;
• сердечно-легочная реанимация, начатая в первые 60-120 сек после внезапной остановки сердца, позволяет вернуть к жизни до 50% больных.

НЕОТЛОЖНЫЕ ДЕЙСТВИЯ при сердечном приступе

Характерные признаки (симптомы) сердечного приступа (ИМ):

• внезапно (приступообразно) возникающие, давящие, сжимающие, жгущие, ломящие боли в грудной клетке (за грудиной) продолжающиеся >5 мин;
• аналогичные боли часто наблюдаются в области левого плеча (предплечья), и/или левой лопатки, и/или левой половины шеи и нижней челюсти, и/или обоих плеч, и/или обеих рук, и/или нижней части грудины вместе с верхней частью живота;
• нехватка воздуха, одышка, резкая слабость, холодный пот, тошнота часто возникают вместе, иногда следуют за или предшествуют дискомфорту/болям в грудной клетке;
• нередко указанные проявления болезни развиваются на фоне физической или психоэмоциональной нагрузки, но чаще с некоторым интервалом после них.

Алгоритм неотложных действий при сердечном приступе (советы пациенту) — памятка для пациента

Если у Вас или кого-либо внезапно появились вышеуказанные характерные признаки сердечного приступа даже при слабой или умеренной их интенсивности, которые держатся более 5 мин — не задумывайтесь, сразу вызывайте бригаду скорой медицинской помощи. В такой ситуации — это жизненно необходимо.

Помните, что состояние алкогольного опьянения в этой смертельно опасной ситуации не является доводом для откладывания вызова скорой медицинской помощи.

Если у Вас появились симптомы сердечного приступа и нет возможности вызвать скорую медицинскую помощь, то попросите кого-нибудь довезти Вас до больницы — это единственное правильное решение. Никогда не садитесь за руль сами, за исключением полного отсутствия другого выбора.

В оптимальном варианте при возникновении сердечного приступа необходимо следовать инструкции, полученной от лечащего врача.

Если такой инструкции нет, то необходимо действовать по следующему алгоритму (рисунок 1):

• Прекратите нагрузку, сядьте или лягте с приподнятым изголовьем. Освободите шею, обеспечьте приток свежего воздуха.
• Если нитроглицерин назначен Вам врачом и есть под рукой, а АД не низкое: примите 1 дозу: спрей — одно впрыскивание (0,4 мг) в полость рта или таблетка/капсула под язык — 0,5 мг (не глотать).
• Если через 5-7 минут после приема нитроглицерина боли сохраняются, необходимо в обязательном порядке вызвать бригаду скорой медицинской помощи и второй раз принять нитроглицерин. Примите вторую дозу нитроглицерина (не более 3-х доз всего).
• Если после приёма нитроглицерина появилась резкая слабость, головокружение, потливость — больше не принимайте его. Лягте, поднимите ноги, выпейте воды.
• Не пытайтесь добираться до больницы самостоятельно за рулем. Дождитесь бригаду скорой помощи.

Внимание!

Больному с сердечным приступом категорически запрещается вставать, ходить, курить и принимать пищу до особого разрешения врача.

Нельзя принимать нитроглицерин при резкой слабости, потливости, а также при выраженной головной боли, головокружении, остром нарушении зрения, речи или координации движений.

НЕОТЛОЖНЫЕ ДЕЙСТВИЯ при острой СН¹⁸

Острая СН (ОСН) — это тяжелое патологическое состояние, которое развивается у больных на фоне различных ССЗ (АГ, ИБС, пороков сердца и др.) как осложнение или острая декомпенсация. Это одна из наиболее частых причин вызова скорой медицинской помощи и госпитализации больных, а также смертности населения нашей страны и всего мира.

Основные проявлениями (симптомами) ОСН являются:

• тяжелое, частое (>24 в мин), шумное дыхание — одышка, иногда достигающая степени удушья, с преимущественным затруднением вдоха и явным усилением одышки и кашля в горизонтальном положении. Сидячее положение или лежачее положение с высоко поднятым изголовьем облегчает состояние больного;
• часто при дыхании становятся слышны влажные хлюпающие хрипы/звуки, прерываемые кашлем; в терминальной стадии дыхание приобретает характер клокочущего с появлением пены у рта больного;
• характерная сидячая поза больного, упирающегося прямыми руками в колени или в сидение (для облегчения дыхания).

ОСН развивается достаточно быстро и в течение 30-60 мин может привести к смерти больного. В большинстве случаев от первых клинических признаков до тяжелых проявлений ОСН проходит 6-12 и более часов, однако без медицинской помощи большинство больных с ОСН погибает.

Алгоритм неотложных действий при ОСН (советы пациенту) — памятка для пациента (рисунок 2)

При появлении у пациента с гипертонической болезнью или болезнью сердца (но не легких или бронхов) вышеуказанных симптомов ОСН необходимо:

• вызвать скорую медицинскую помощь;
• придать больному сидячее положение, лучше в кресле с подлокотниками, на которые он может опираться и включать межреберные мышцы в акт дыхания;
• обеспечить физический и психоэмоциональный покой, комфортную температуру и свежий воздух, путем проветривания помещения;
• при систолическом АД >100 мм рт.ст. — принять 0,5 мг нитроглицерина (ингаляцию в полость рта производят под корень языка, таблетку/капсулу кладут под язык, капсулу необходимо предварительно раскусить, не глотать). При отсутствии улучшения самочувствия больного после очередного приема нитроглицерина, его больше не применяют.
• нельзя принимать нитроглицерин:
  • — при АД <100 мм рт.ст., при выраженной головной боли, головокружении, остром нарушении зрения, речи и/или координации движений;
  • — если в последние 24-48 ч пациент принимал препараты для лечения эректильной дисфункции (силденафил, тадалафил и т.д.).

Внимание!

Больному с ОСН необходимо исключить все физические нагрузки, категорически запрещается ходить, курить, пить воду и принимать жидкую пищу до особого разрешения врача.

Всем больным гипертонической болезнью или болезнью сердца с наличием одышки и отеков на ногах необходимо обсудить с лечащим врачом какие препараты принимать при развитии ОСН, записать их наименования, дозировку и временную последовательность (алгоритм) их приема, а также уточнить у врача при каких проявлениях болезни срочно вызывать скорую медицинскую помощь. Каждому такому больному нужно сформировать индивидуальную аптечку помощи при ОСН и постоянно иметь ее при себе.

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ при внезапной остановке сердца (советы очевидцам)

Чаще всего внезапная смерть происходит вследствие прекращения сердечной деятельности.

Основные признаки (симптомы) внезапной остановки сердца:

• Внезапная потеря сознания, часто сопровождающаяся агональными движениями (стоящий или сидящий человек падает, нередко наблюдаются судорожное напряжение мышц, непроизвольное мочеиспускание и дефекация; лежащий человек иногда предпринимает судорожную попытку сесть или повернуться на бок);
• Внезапное полное прекращение дыхания, часто после короткого периода (5-10 секунд) агонального псевдодыхания: больной издает хрипящие и/или булькающие звуки, иногда похожие на судорожную попытку что-то сказать.

Алгоритм неотложных действий очевидцев внезапной смерти человека

• Если человек внезапно потерял сознание, следует аккуратно потормошить его за плечи и громко спросить: "Что с вами? Нужна ли вам помощь?". Человек, находящийся в бессознательном состоянии, не сможет отреагировать и ответить на эти вопросы.
• При отсутствии признаков сознания следует определить наличие нормального дыхания у пострадавшего. Для этого необходимо одну руку положить на лоб пострадавшего, двумя пальцами другой взять за подбородок, запрокинуть голову и поднять подбородок. Для проверки дыхания следует наклониться щекой и ухом ко рту и носу пострадавшего и в течение 10 сек попытаться услышать его дыхание, почувствовать выдыхаемый воздух на своей щеке и увидеть движения груди у пострадавшего. При отсутствии нормального дыхания грудь пострадавшего останется неподвижной, звуков его дыхания не будет слышно, выдыхаемый воздух изо рта и носа не будет ощущаться щекой.
• При отсутствии признаков сознания и дыхания — сразу же вызывайте бригаду скорой медицинской помощи (при наличии рядом других людей — попросите конкретного человека вызвать скорую медицинскую помощь, сказать диспетчеру что произошло, адрес места происшествия, что проводится сердечно-легочная реанимация) и приступайте к проведению сердечно-легочной реанимации.
• Для проведения сердечно-легочной реанимации пострадавшего укладывают на жесткую ровную поверхность (пол, земля, ровная твердая площадка и тому подобные места, но не на диван, кровать, матрац и прочие мягкие поверхности), освобождают от одежды переднюю часть грудной клетки. Определяют местоположение рук на грудной клетке больного как указано на рисунке 3.
• Прямыми руками, распложенными под прямым углом к грудной клетке (не согнутыми в локтях, пальцы взяты "в замок"), производится энергичное ритмичное сдавливание грудной клетки пострадавшего на глубину 5-6 см с частотой 100-120 надавливаний в мин.
• После 30 надавливаний руками на грудину пострадавшего необходимо осуществить 2 вдоха искусственного дыхания методом "Рот-ко-рту". Для этого следует открыть дыхательные пути пострадавшего (запрокинуть голову, поднять подбородок), зажать его нос двумя пальцами, сделать два последовательных вдоха искусственного дыхания. Вдохи искусственного дыхания выполняются следующим образом: необходимо сделать свой нормальный вдох, герметично обхватить своими губами рот пострадавшего и выполнить равномерный выдох в его дыхательные пути в течение 1 сек, наблюдая за движением его груди.
• Далее следует продолжить реанимационные мероприятия, чередуя 30 надавливаний на грудину с 2-мя вдохами искусственного дыхания.
• При отсутствии возможности выполнения искусственного дыхания необходимо проводить реанимационные мероприятия только лишь осуществляя давление руками на грудину пострадавшего без искусственных вдохов.
• При появлении признаков жизни (любые реакции, мимика, движения или звуки, издаваемые больным) сердечно-легочная реанимация прекращается, больному придается устойчивое боковое положение (рисунок 3), обеспечивается тепло и покой. При отсутствии признаков жизни сердечно-легочная реанимация продолжается до прибытия бригады скорой медицинской помощи.

Если человек, оказывающий первую помощь, имеет специальную подготовку и опыт по проведению сердечно-легочной реанимации, он может параллельно с надавливаниями на грудину пострадавшего выполнять вдохи искусственного дыхания. При отсутствии специальной подготовки проводить больному искусственное дыхание и определение пульса на сонной артерии не следует, т.к. это может привести к недопустимой потере времени и резко уменьшит частоту оживления больных с внезапной остановкой сердца.

Приложение 9. Рекомендации по проведению вакцинации пациентов со стабильной ИБС

Вакцинация осуществляется в соответствии с календарем профилактических прививок¹⁹, другими нормативными правовыми актами, а также соответствующими клиническими и методическими рекомендациями, с учетом иммунного статуса и иных индивидуальных характеристик пациента [26][27]. Основные рекомендации по проведению вакцинации пациентов с ИБС в рамках ДН представлены в таблице 7.

Всем пациентам с ИБС при отсутствии абсолютных противопоказаний рекомендуется ежегодная сезонная вакцинация против гриппа, особенно настоятельно — лицам пожилого возраста. Вакцинопрофилактика гриппа способствует снижению риска повторных ССО и улучшению качества жизни.

У пациентов с тяжелыми иммунодефицитами, аллергическими реакциями подходы к иммунизации рассматриваются совместно с врачом-аллергологом-иммунологом и иными врачами-специалистами.

Приложение 10. Консервативное лечение пациентов со стабильной ИБС

(адаптировано из Клинических рекомендаций "Стабильная ИБС", 2024 [9])

Основой консервативного лечения стабильной ИБС является устранение модифицируемых ФР и комплексная медикаментозная терапия. Как правило, их проводят неопределенно долго. Крайне важным представляется информирование пациентов о наличии у них ИБС, характере её течения, ФР и стратегии лечения.

Модификация ФР

Информирование и обучение — необходимый компонент лечения, поскольку правильно информированный и обученный больной более тщательно выполняет врачебные рекомендации и может самостоятельно принимать важные решения в зависимости от симптомов заболевания:

• Рекомендуется обсудить с пациентом перспективы как медикаментозного, так и инвазивного лечения выявленной у него формы ИБС, а также оговорить необходимость и периодичность дальнейших инструментальных и лабораторных исследований.
• Рекомендуется рассказать о самых типичных симптомах нестабильной стенокардии, острого ИМ и подчеркнуть важность своевременного обращения за помощью при их появлении (Приложение 8).
• Рекомендуется дать больному конкретные советы по здоровому образу жизни и важности правильного лечения сопутствующих заболеваний (Приложения 6, 7).
• При выявлении избыточной МТ рекомендуется ее снижение с помощью дозированных физических нагрузок и низкокалорийной диеты. При необходимости рекомендуется направить пациента к врачу-диетологу для коррекции диеты и/или подбора медикаментозного лечения ожирения.
• Всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется соблюдение специальной диеты и регулярный контроль МТ. Основная цель диетотерапии при стабильной ИБС — снижение избыточной МТ (нормальный ИМТ — 18,5-24,9 кг/м²) и уровня ОХС. Снижение избыточной МТ снижает риск общей и сердечно-сосудистой смерти. Основные требования к диете: 1) энергетическая ценность до 2000 ккал/сут.; 2) содержание ОХС до 300 мг/сут.; 3) обеспечение за счет жиров не более 30% энергетической ценности пищи. Строгой диетой можно добиться снижения уровня ОХС плазмы на 10-15%. Рекомендуется увеличение в пищевом рационе содержания свежих фруктов и овощей (>200-300 г/сут.), пищевых волокон, цельных зерен, уменьшение употребления сладкого и сладких газированных напитков. Следует ограничивать употребление жирных сортов мяса, красного мяса вообще и гастрономических продуктов. Целесообразно рекомендовать употребление рыбы 2 раза в неделю. Всем пациентам, особенно с сопутствующей АГ, следует ограничивать употребление поваренной соли до 5 г в сутки. Физическая нагрузка оказывает многочисленные положительные эффекты на ФР и физиологические процессы в сердечно-сосудистой системе — это тренирующий эффект с увеличением толерантности к физической нагрузке, повышение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности, снижение МТ, уменьшение психологического стресса, положительные эмоции, особенно при занятиях в группах. Наиболее приемлемым типом нагрузки являются ходьба, прогулки, плавание. Увеличение пикового потребления кислорода на 1 мл/кг/мин сопровождается снижением риска ССЗ на 14-17% и смерти от всех причин. Малоподвижный образ жизни, напротив, влияет на больного ИБС неблагоприятно.
• Курящим пациентам настоятельно рекомендуется отказ от курения при помощи не только изменения поведенческой стратегии, но также использования фармакологической поддержки; избегать пассивного курения.
• При сопутствующей АГ рекомендуется включать в состав медикаментозной терапии антигипертензивные средства для достижения целевого уровня АД <140/90 мм рт.ст. (первичная цель), при условии хорошей переносимости и в возрасте до 64 лет включительно — <130/80 мм рт.ст. (вторичная цель), но не менее 120 и 70 мм рт.ст. в возрасте ≥65 лет — 130-139/80 мм рт.ст. при хорошей переносимости. Повышенное АД — важнейший ФР развития атеросклероза и осложнений ИБС. Основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития фатальных и нефатальных ССО. Вопросы диагностики и лечения АГ рассматриваются в соответствующих клинических рекомендациях [28].
• При сопутствующем СД рекомендуется достижение целевых уровней гликемии (гликированного гемоглобина)с помощью диеты и гипогликемических синтетических и других средств. Важно при этом избегать эпизодов гипогликемии, которые ухудшают прогноз у пациентов с ИБС. При необходимости рекомендуется направлять пациента к врачу-эндокринологу для коррекции диеты и/или медикаментозного лечения. Нарушение углеводного обмена и СД увеличивают риск ССО у мужчин в 3 раза, у женщин в 5 раз — по сравнению с лицами без диагноза СД. У этой категории больных контроль основных ФР ССЗ, включая АГ, дислипидемию, избыточный вес, низкую ФА, курение, должен осуществляться с особой тщательностью. Лечение пациентов при сопутствующем СД включает:
  • ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ);
  • или антагонисты рецепторов к ангиотензину II (АРА);
  • ингибиторы натрийзависимого котранспортера глюкозы 2 типа — дапаглифлозин и эмпаглифлозин (в т.ч. лиц, перенесших ИМ, а также имеющих СН с низкой и сохраненной фракцией выброса (ФВ) и/или ХБП (при скорости клубочковой фильтрации >45 мл/мин/1,73 м²)).
  • у пациентов с сочетанием ИБС и СД 2 типа терапия аналогами глюкагоноподобного пептида-1 сопровождается снижением риска ССО.

Вопросы диагностики и лечения СД рассматриваются в соответствующих клинических рекомендациях²⁰.

Медикаментозное лечение стабильной ИБС

Основные цели медикаментозного лечения: устранение симптомов стенокардии/ишемии миокарда и профилактика ССО.

Лечение, направленное на устранение симптомов заболевания

Для лечения стенокардии используются препараты различного механизма действия. Традиционно их делят на препараты первой линии терапии (бета-адреноблокаторы (БАБ) и блокаторы кальциевых каналов (БКК)) и препараты второй линии (органические нитраты длительного действия (НДД); селективные ингибиторы lf-каналов синусового узла, регулирующие ЧСС — ивабрадин; вазодилататоры, используемые для лечения заболеваний сердца — никорандил; цитопротекторы — ранолазин, триметазидин) (таблицы 8, 9).

• Пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить как минимум один препарат первой линии для устранения стенокардии/ишемии миокарда и улучшения качества жизни. У всех пациентов с ИБС целесообразно оценивать эффективность назначенного лечения в ближайшее время (через 3-5 дней) и через 2-4 нед. после начала терапии для проведения в случае необходимости ее дальнейшей коррекции. Оценку эффективности терапии следует проводить:
  • по частоте приступов стенокардии в неделю;
  • по потребности в приеме короткодействующих нитратов;
  • по расстоянию, которое проходит пациент до появления приступа стенокардии или по его возможности подъема по лестнице.

Следует рекомендовать пациентам ведение дневников самочувствия. В ряде случаев целесообразно проводить нагрузочный тест для оценки изменения толерантности к физической нагрузке.

• Для устранения непосредственно приступа стабильной стенокардии (обезболивания) рекомендуется назначить органические нитраты короткого действия (нитроглицерин, изосорбида динитрат). Сублингвальные таблетки и спрей нитроглицерина дают быстрый эффект при стенокардии (спрей действует быстрее). Нитроглицерин в виде таблеток или спрея, а также изосорбида динитрат в виде спрея можно использовать профилактически, перед ФА, которая обычно вызывает приступ стенокардии. Эффект нитроглицерина в виде таблеток или спрея длится 15-20 мин, изосорбида динитрата — около 1 ч. При приступе загрудинной боли больной должен сесть (чтобы избежать синкопе), поместить таблетку нитроглицерина под язык или брызнуть спреем под язык, не проглатывая. Если боль не прошла, прием можно повторить через 5 мин, затем еще через 5 мин. Можно применять изосорбида динитрат в таблетках под язык, но иметь в виду, что его действие начинается позже, чем при аппликации спрея. Если приступ не купируется в течение 15-20 мин, в т.ч. после повторного приема нитроглицерина или изосорбида динитрата — возникает угроза развития ИМ. Конкретному пациенту антиишемическое лечение должно быть назначено с учетом сопутствующих заболеваний, совместно проводимой терапии, ожидаемой переносимости и приверженности, а также предпочтений пациента. Выбор антиишемических препаратов также должен быть соотнесён с ЧСС, АД и функцией левого желудочка (ЛЖ). Для эффективного устранения приступов стенокардии напряжения пациентам с АГ и ИБС рекомендуется снижать АД до целевых значений.
• В качестве препарата первой линии при стабильной стенокардии I-II ФК и ЧСС >60 уд./мин рекомендуется назначать БАБ или недигидропиридиновые блокаторы "медленных" кальциевых каналов (не-ДГП-БКК: верапамил или дилтиазем) для снижения ЧСС до значений 55-60 уд./мин.
• При стабильной стенокардии III-IV ФК фармакотерапия проводится по согласованию с врачом-кардиологом. При отсутствии противопоказаний рекомендуется сразу назначить комбинацию БАБ с дигидропиридиновыми блокаторами "медленных" кальциевых каналов (ДГП-БКК) для достижения ФК I. Поскольку приступы стенокардии (эпизоды ишемии) возникают вследствие повышения потребности миокарда в кислороде, лечение, направленное на снижение ЧСС и АД, является патогенетически обоснованным. БАБ не только устраняют симптомы заболевания (стенокардию), оказывают антиишемическое действие и улучшают качество жизни больного, но и способны улучшить прогноз после перенесенного ИМ (в течение первого года), а также у больных со сниженной ФВ ЛЖ и ХСН. Для лечения стенокардии БАБ назначают в минимальной дозе, которую при необходимости постепенно повышают до полного устранения приступов стенокардии или достижения максимально допустимой дозы. При применении БАБ наибольшее снижение потребности миокарда в кислороде и прирост коронарного кровотока достигается при ЧСС 55-60 уд./мин. БКК по антиангинальной эффективности сопоставимы с БАБ. Наилучшие результаты по профилактике ишемии БКК показывают у больных с вазоспастической стенокардией. БКК также назначают в случаях, когда БАБ противопоказаны или не переносятся. Эти препараты обладают рядом преимуществ перед другими антиангинальными и антиишемическими средствами и могут применяться у более широкого круга больных с сопутствующими заболеваниями, чем БАБ. Препараты этого класса рекомендуется назначать при сочетании стабильной стенокардии с АГ. Одновременное назначение ДГП-БКК и не-ДГП-БКК приводит к суммированию побочных эффектов и с антиангинальной целью рутинно не применяется. Комбинация БАБ с не-ДГП-БКК (верапамилом, дилтиаземом) из-за риска суммирования побочных эффектов, особенно влияния на проводимость сердца, нежелательна. Может назначаться в редких случаях с малых доз с возможностью контроля электрокардиографии (ЭКГ) и гемодинамики. Комбинация БАБ с не-ДГП-БКК противопоказана при снижении ФВ ЛЖ <60%, нарушении проводимости или нарушении функции синусового узла.
• НДД должны быть рассмотрены и согласованы к применению с врачом-кардиологом как препараты второй линии терапии, когда начальная терапия БАБ или не-ДГП-БКК противопоказана, плохо переносится или недостаточна для контроля симптомов стенокардии. При назначении НДД для снижения толерантности к ним необходимо создать период свободный от действия нитратов (ежедневный интервал без нитратов) 10-14 ч. Нитраты противопоказаны при гипертрофической кардиомиопатии с обструкцией выносящего тракта, тяжелом аортальном стенозе, при совместном назначении с ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа.
• При недостаточной эффективности препаратов первой линии у пациентов со стабильной стенокардией рекомендуется добавить к лечению один из препаратов второй линии (НДД или ивабрадин, или триметазидин, ранолазин, или никорандил) — в зависимости от АД, ЧСС, переносимости назначенной терапии и достижения ФК I.
• Никорандил, ранолазин, ивабрадин или триметазидин должны быть рассмотрены в качестве препаратов второй линии терапии для снижения частоты приступов стенокардии и улучшения толерантности к физическим нагрузкам у пациентов, которые плохо переносят, имеют противопоказания или симптомы которых недостаточно контролируются при назначении БАБ, БКК и НДД.
• У пациентов с исходно низкой ЧСС и низким АД ранолазин или триметазидин могут быть рассмотрены в качестве препаратов первой линии для снижения частоты приступов стенокардии и улучшения толерантности к физической нагрузке.
• У отдельных групп пациентов комбинация БАБ или БКК с препаратами второй линии (ранолазин, никорандил, ивабрадин и триметазидин) может быть рассмотрена по согласованию с врачом-кардиологом в качестве первой линии терапии с учетом ЧСС, АД и переносимости.
• Ивабрадин предпочтителен к назначению у пациентов с ИБС и сопутствующей ХСН со сниженной ФВ ЛЖ. При наличии противопоказаний к назначению БАБ или не-ДГП-БКК (верапамил, дилтиазем) пациентам со стабильной стенокардией рекомендуется назначить ивабрадин при ЧСС >80 уд./мин и синусовом ритме.
• Не рекомендуется одновременное назначение ивабрадина с не-ДГП-БКК (верапамил, дилтиазем).

Лечение, направленное на профилактику ССО

Антитромботическая терапия

• Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС в качестве ингибитора агрегации тромбоцитов рекомендуется назначение АСК в дозе 75-100 мг в сутки. АСК остается самым распространенным и доступным ингибитором агрегации тромбоцитов и при отсутствии противопоказаний должна быть назначена всем больным со стабильной ИБС. Согласно европейским рекомендациям, АСК должна назначаться пациентам, перенесшим ИМ или реваскуляризацию миокарда. У пациентов, не перенесших ИМ или реваскуляризацию миокарда, также можно рассмотреть назначение АСК, но при условии подтверждения ИБС с помощью визуализирующих методов. Сниженная биодоступность кишечнорастворимых форм АСК и плохая абсорбция из среды с высоким рН тонкого кишечника может привести к неадекватному ингибированию тромбоцитов. Это актуально для пациентов с избыточной МТ. Следует отдавать предпочтение простым формам АСК у пациентов с ИМТ >35 кг/м²или весом >120 кг. У больных, не имеющих клиники стенокардии, но имеющих поражение КА по данным визуализирующих методов, рекомендуется рассмотреть возможность назначения АСК в дозе 75-100 мг в сутки с целью профилактики ССО.
• При непереносимости АСК для профилактики ССО в качестве альтернативного ингибитора агрегации тромбоцитов пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить клопидогрел в дозе 75 мг в сутки. Преимущества клопидогрела 75 мг перед АСК (325 мг в сутки) в отношении снижения риска суммарной частоты ИМ, инсульта и ССС были показаны в основном за счет пациентов с периферическим атеросклерозом и перемежающейся хромотой. Нет данных, продемонстрировавших преимущества других ингибиторов агрегации тромбоцитов (прасугрела и тикагрелора) перед АСК или клопидогрелом у больных стабильной ИБС. Применение тикагрелора можно рассмотреть в крайних случаях у пациентов, не переносящих и АСК, и клопидогрел.
• У пациентов со стабильной ИБС, имеющих высокий²¹и средний²²риск ишемических событий и не имеющих высокого риска кровотечения²³, для профилактики развития атеротромботических ССС рекомендуется по согласованию с врачом-кардиологом рассмотреть возможность присоединения к АСК второго антитромботического препарата (ингибитора агрегации тромбоцитов: клопидогрела или прасугрела или тикагрелора, АТХ антиагреганта, кроме гепарина) или ривароксабана в дозе 2,5 мг 2 раза в сут.²⁴ (таблица 10). При этом соотношение пользы и риска продления такой терапии должно регулярно пересматриваться.

Антитромботическая терапия у пациентов со стабильной ИБС и ФП (проводится по согласованию с врачом-кардиологом)

• Всем пациентам с ФП, не связанной с поражением клапанов сердца, рекомендовано использовать инструменты для оценки риска ТЭО (ишемического инсульта и системных тромбоэмболий) — шкалу CHA₂DS₂-VASc, для оценки риска кровотечений возможно использовать несколько шкал, наибольшее распространение имеет шкала HAS-BLED (Приложения 4, 5).
• В случае начала терапии антитромботическими средствами и при отсутствии противопоказаний назначение прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) (ингибиторы тромбина прямые: дабигатрана этексилат или прямые ингибиторы фактора Ха: апиксабан, ривароксабан, эдоксабан) предпочтительнее, чем назначение антагонистов витамина К (АВК) (варфарин).
• Пациентам со стабильной ИБС и ФП (мужчинам с суммой баллов по шкале CHA₂DS₂-VASc ≥2; женщинам с суммой баллов по шкале CHA₂DS₂-VASc ≥3) рекомендуется длительная терапия антитромботическими средствами преимущественно ПОАК или АВК при условии возможности поддержания международного нормализованного отношения в пределах ТТR (target therapeutic range) >70% для профилактики ТЭО.
• Пациентам со стабильной ИБС и ФП (мужчинам с суммой баллов по шкале CHA₂DS₂-VASc ≥1; женщинам с суммой баллов по шкале CHA₂DS₂-VASc ≥2) рекомендуется рассмотреть необходимость длительной терапии антитромботическими средствами преимущественно ПОАК или АВК при условии возможности поддержания международного нормализованного отношения в пределах ТТR (target therapeutic range) >70% для профилактики ТЭО. Пациентам со стабильной ИБС и ФП, которым рекомендована длительная терапия ПОАК (прямым ингибитором тромбина или прямым ингибитором фактора Xa) или АВК (варфарин), рекомендуется назначить его в монотерапии, т.к. одновременное применение с антиагрегантами не снижает риск инсульта и других ССС, но может увеличить частоту геморрагических осложнений. Сумма баллов по шкале HAS-BLED ≥3 (Приложение 5) указывает на высокий риск кровотечений²³. Тем не менее расчетный высокий риск кровотечений не должен являться единственным ограничением к назначению антикоагулянтов. В первую очередь необходимо провести обследование больного, направленное на выявление потенциальных источников кровотечений, и скорректировать модифицируемые ФР, а при наличии немодифицируемых ФР (таблица 11) выбрать наиболее безопасный антикоагулянт. У пациентов с ФП и высоким риском кровотечения (HAS-BLED ≥3) рекомендуется рассмотреть необходимость использования ривароксабана в дозе 15 мг в день или дабигатрана этексилата в дозе 110 мг × 2 раза в день на период лечения совместно с антиагрегантами для снижения риска кровотечения.²⁵
• У пациентов со стабильной ИБС и ФП и с ИМ в анамнезе и высоким риском повторных ишемических событий, не имеющих повышенного риска жизнеугрожающих кровотечений²³, рекомендуется рассмотреть возможность присоединения к антитромботическому средству для перорального приема АСК в суточной дозе 75-100 мг или клопидогрела в суточной дозе 75 мг с целью профилактики ССО.

Особенности медикаментозного лечения пациентов с ФП изложены в методических рекомендациях "Диспансерное наблюдение пациентов с фибрилляцией и трепетанием предсердий врачом-терапевтом в первичном звене здравоохранения" [13].

У пациентов со стабильной ИБС с высоким риском кровотечений из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) или при наличии кровотечения ЖКТ в анамнезе, получающих АСК или комбинацию нескольких антитромботических средств, для защиты слизистой желудка и профилактики желудочно-кишечных кровотечений рекомендуется использовать ингибиторы протонового насоса.

Ингибиторы протонового насоса рекомендуется назначать всем пациентам, получающим тройную антитромботическую терапию, а также пациентам на АСК или комбинированной терапии с высоким риском ЖКТ-кровотечений (язва в анамнезе, прием нестероидных противовоспалительных препаратов/стероидов или множественные ФР). При совместном применении с клопидогрелом следует отдавать предпочтение пантопразолу или рабепразолу, а не омепразолу/эзомепразолу, чтобы избежать снижения антиагрегантного эффекта¹.

Гиполипидемическая терапия

• Все пациенты со стабильной ИБС относятся к категории лиц очень высокого риска, им всем рекомендуется коррекция дислипидемии с использованием мероприятий по здоровому образу жизни и оптимальной медикаментозной терапии для профилактики ССО.
• Всем пациентам с ИБС рекомендована терапия статином (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы) в дозах, необходимых для достижения целевого уровня ХС ЛНП <1,4 ммоль/л и его снижения на 50% от исходного уровня.
• Пациентам, не достигшим целевого уровня ХС ЛНП на фоне максимально переносимых доз статинов, следует по согласованию с врачом-кардиологом рассмотреть возможность комбинированной терапии, в т.ч. статин с эзетимибом, предпочтительно в одной таблетке или капсуле (зарегистрированы розувастатин+эзетимиб и аторвастатин + эзетимиб).
• У пациентов с недостижением целевого уровня ХС ЛНП на фоне максимально переносимых доз статина в комбинации с эзетимибом рекомендовано добавить алирокумаб, эволокумаб или инклисиран с целью вторичной профилактики ССЗ.
• В случае значительного повышения уровня ХС ЛНП у больных очень высокого риска (>4,0 ммоль/л), рекомендуется рассмотреть возможность инициального назначения статина и эзетимиба, предпочтительно в одной таблетке или капсуле (зарегистрированы розувастатин + эзетимиб и аторвастатин + эзетимиб).
• В случае значительного повышения уровня ХС ЛНП у больных экстремального или очень высокого риска (>5,0 ммоль/л), рекомендуется рассмотреть возможность инициального назначения статина+эзетимиба в максимальной переносимой дозе и ингибитора PCSK9 (C10AX другие гиполипидемические средства): алирокумаба, эволокумаба или инклисирана.
• Пациентам с непереносимостью любой дозы статина рекомендован прием эзетимиба.
• Пациентам с непереносимостью любой дозы статина, которые на фоне приема эзетимиба не достигли целевого уровня ХС ЛНП, по согласованию с врачом-кардиологом рекомендовано добавление к терапии алирокумаба, эволокумаба или инклисирана. При всех формах ИБС терапию статинами нужно начинать сразу после установления диагноза, независимо от уровней ОХС и ХС ЛНП (в отсутствие прямых противопоказаний). Эффективность терапии оценивается по уровню ХС ЛНП: оптимальный уровень этого показателя должен быть <1,4 ммоль/л и снижен на 50% от исходного уровня. Доказано, что снижение уровней ОХС и ХС ЛНП в крови сопровождается снижением общей смертности в популяции и риска всех ССО приблизительно на 20%. В рандомизированных клинических исследованиях было показано, что у пациентов с различными формами ИБС липидснижающая терапия (в т.ч. статины и ингибиторы PCSK9) обеспечивает не только выраженное снижение ХС ЛНП, но также способствуют стабилизации и регрессу атеросклеротической бляшки, что является важным патофизиологическим фактором, который важно учитывать при определении тактики лечения. Липидснижающая терапия при хронической ИБС проводится, при отсутствии побочных эффектов, неопределенно долго.
• Всем пациентам с ИБС рекомендован целевой уровень ТГ <1,7 ммоль/л.
• Пациентам, достигшим на терапии статином уровня ТГ 1,7-2,3 ммоль/л, рекомендовано добавить препарат омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) (омега-3 кислот этиловых эфиров 90) в дозе до 2 г 2 раза в сут.
• Пациентам с уровнем ТГ >2,3 ммоль/л на терапии статином рекомендовано добавить фенофибрат (предпочтительно в одной таблетке (зарегистрирован розувастатин+фенофибрат)) или препарат омега-3 ПНЖК в дозе до 2 г 2 раза в сут.
• Пациентам с уровнем ТГ >5,0 ммоль/л рекомендовано назначить фенофибрат и препарат омега-3 ПНЖК (Омега-3 кислот этиловых эфиров) в дозе до 2 г 2 раза в сут.

При выявлении выраженной дислипидемии (ОХС >8,0 ммоль/л и/или ХС ЛНП ≥4,9 ммоль/л и/или ТГ >10 ммоль/л), подозрении на непереносимость или неэффективность гиполипидемической терапии, а также при раннем (до 50 лет) сердечно-сосудистом анамнезе, включая состояние после реваскуляризации, пациент должен быть направлен на консультацию к кардиологу для совместного определения тактики лечения³.

Особенности медикаментозного лечения пациентов с дислипопротеидемиями изложены в методических рекомендациях "Диспансерное наблюдение больных с нарушением обмена липопротеидов и другими липидемиями врачом-терапевтом в первичном звене здравоохранения" [29].

Другая медикаментозная терапия

• Пациентам со стабильной ИБС при сопутствующих заболеваниях, имеющих существенное значение для прогноза (постинфарктный кардиосклероз, АГ, СД, СН), для профилактики ССО рекомендуется по согласованию с врачом-кардиологом назначать иАПФ или при их непереносимости — АРА. иАПФ снижают общую смертность, риск развития ИМ, инсульта и прогрессирования СН у пациентов, перенесших ИМ, а также при сопутствующем СД. Назначение иАПФ лицам со стабильной ИБС особенно показано при наличии АГ, ХСН при ФВ ЛЖ <40%, хронических заболеваний почек с начальной и умеренной азотемией. Препараты для назначения при наличии ИБС: периндоприл, рамиприл. При непереносимости иАПФ, по тем же показаниям, в качестве альтернативы назначают АРА. Препараты при наличии ИБС и ХСН: лозартан, валсартан, кандесартан.
• У пациентов, перенесших ИМ, которые уже получают терапевтические дозы иАПФ и БАБ, имеют ФВ ЛЖ ≤35%, а также СД или СН, рекомендуется рассмотреть возможность назначения спиронолактона (25 мг/сут.) или эплеренона для профилактики сердечно-сосудистой смерти. Следует соблюдать осторожность при применении антагонистов альдостерона у пациентов с нарушением функции почек (расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) <45 мл/мин/1,73 м²) и у пациентов с уровнем калия в сыворотке крови >5,0 ммоль/л.

Для решения вопроса о расширении терапии у пациентов со сниженной ФВ, включая назначение ингибиторов натрийзависимого котранспортера глюкозы 2 типа (глифлозинов) и/или сакубитрил/валсартана, рекомендуется направление пациента к врачу-кардиологу.

Медикаментозное лечение особых форм стабильной ИБС (микрососудистая стенокардии, вазоспастическая стенокардия, рефрактерная стенокардия) осуществляется врачом-терапевтом только по согласованию с врачом-кардиологом¹.

Приложение 11. Показания к госпитализации пациентов со стабильной ИБС

(адаптировано из клинических рекомендаций "Стабильная ИБС", 2024 [9])

1. Госпитализация пациентов со стабильной ИБС рекомендуется при сохранении высокого ФК стенокардии (III-IV ФК), несмотря на проводимое в полном объеме медикаментозное лечение для проведения инвазивных исследований и/или реваскуляризации миокарда, а также для проведения генно-инженерной биологической терапии по показаниям в стационар или дневной стационар;
2. Госпитализация пациентов со стабильной ИБС рекомендуется при декомпенсации явлений СН, не поддающихся медикаментозному лечению на амбулаторном этапе;
3. Госпитализация пациентов со стабильной ИБС рекомендуется при возникновении значимых или жизнеугрожающих нарушений ритма и/или проводимости сердца;
4. Всех пациентов с подозрением на впервые возникшую стенокардию или обострение имевшейся ранее хронической ИБС (с подозрением на острый коронарный синдром) рекомендуется экстренно госпитализировать, предпочтительно в стационар, где возможно инвазивное лечение. Поскольку многим больным с подозрением на острый коронарный синдром может потребоваться углубленная дифференциальная диагностика, их оптимально госпитализировать в многопрофильный стационар с возможностью экстренной диагностики и лечения острой коронарной и иной патологии. Больной с признаками высокого риска неблагоприятного исхода должен быть госпитализирован в стационар с возможностью инвазивного лечения.
5. Пациентам с прогрессированием ИБС рекомендуется госпитализация в стационар или дневной стационар для проведения коронароангиографии (а также ряда диагностических исследований во время проведения коронароангиографии) и госпитализация в стационар для реваскуляризации миокарда (ЧКВ или КШ).

Приложение 12. Медицинские показания и противопоказания для направления пациентов с БСК на санаторно-курортное лечение²⁶

Медицинские противопоказания для направления пациентов на санаторно-курортное лечение:

1. Заболевания в острой и подострой стадии, в т.ч. острые инфекционные заболевания до окончания периода изоляции.²⁶
2. Заболевания, передающиеся половым путем.
3. Хронические заболевания в стадии обострения.
4. Воспалительные полиартропатии, системные поражения соединительной ткани, анкилозирующий спондилит, другие уточненные спондилопатии высокой степени активности.
5. Бактерионосительство инфекционных заболеваний.
6. Заразные болезни глаз и кожи.
7. Паразитарные заболевания.
8. Заболевания, сопровождавшиеся стойким болевым синдромом, требующим постоянного приема наркотических средств и психотропных веществ, включенных в списки II и III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, зарегистрированных в качестве лекарственных препаратов.
9. Туберкулез любой локализации в интенсивную фазу лечения при наличии бактериовыделения, подтвержденного бактериоскопическим, бактериологическим или молекулярно-генетическим методами.
10. Новообразования неуточненного характера (при отсутствии письменного подтверждения в медицинской документации пациента о том, что пациент (законный представитель пациента) предупрежден о возможных рисках, связанных с осложнениями заболевания в связи с санаторно-курортным лечением).
11. Злокачественные новообразования, требующие противоопухолевого лечения, в т.ч. проведения химиотерапии.
12. Эпилепсия с текущими приступами, в т.ч. резистентная к проводимому лечению.
13. Эпилепсия с ремиссией <6 месяцев (для санаторно-курортных организаций не психоневрологического профиля).
14. Психические расстройства и расстройства поведения в состоянии обострения или нестойкой ремиссии, в т.ч. представляющие опасность для пациента и окружающих.
15. Психические расстройства и расстройства поведения, вызванные употреблением психоактивных веществ.
16. Кахексия любого происхождения.
17. Неизлечимые прогрессирующие заболевания и состояния, требующие оказания паллиативной медицинской помощи.
18. Заболевания и состояния, определенные по результатам исследований природных лечебных ресурсов, в т.ч. с учетом результатов соответствующей многолетней практики.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.