Выбор тактики коронарной реваскуляризации у больных сахарным диабетом: новый взгляд на существующие стереотипы (обзор литературы)

Введение

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает лидирующее положение как по распространенности, так и в развитии фатальных осложнений среди взрослых лиц во всем мире. В последние годы в развитых странах ее доля в структуре смертности заметно снизилась, но в странах со средним и низким доходом смертность от ИБС превосходит смертность, обусловленную осложнениями злокачественных новообразований [1].

На фоне нарастания эпидемии сахарного диабета (СД) 2 типа в структуре ИБС произошли определенные изменения [2]. Согласно данным исследования EuroAspire V, доля лиц с СД и впервые выявленным СД среди лиц с ИБС занимает >20% [3]. Известно, что метаболические нарушения у больных СД 2 типа ускоряют раннее развитие атеросклероза и дисфункции кардиомиоцитов [4][5].

Многососудистое поражение (МСП) и диффузное заболевание, связанное с СД, усложняют ситуацию и приводят к худшим клиническим результатам [5]. Оптимальная стратегия лечения пациентов с СД 2 типа и МСП является актуальной проблемой для современной медицины [6].

Необходимо отметить, что дисфункция сосудистого эндотелия и усиленная пролиферация гладких мышц ускоряют реакцию на повреждение и приводят к более высокой частоте событий после коронарной реваскуляризации.

В международных клинических рекомендациях при определении тактики коронарной реваскуляризации у лиц с СД предпочтение отдается операции аортокоронарного шунтирования (АКШ), что, в первую очередь, обусловлено МСП коронарного русла [7].

За последние годы чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) совершенствовались, в т.ч. за счет разработки и применения стентов нового поколения [8].

В литературе появляются данные сравнительных исследований по сопоставлению двух видов коронарной реваскуляризации, что является предметом дискуссии о существующих стереотипах лечения больных СД.

Цель исследования — анализ литературы по изучению сравнительной эффективности двух видов коронарной реваскуляризации у лиц c СД 2 типа и ИБС в свете современных технологических достижений с целью оптимизации тактики лечения и снижения осложнений.

Методология исследования

Материал для настоящего обзора был собран из рецензируемых статей, опубликованных в PubMed, eLIBRARY.RU, КиберЛенинке и других исследовательских платформах с 2012 по 2025гг. В этом временнόм интервале опубликованы основные клинические исследования по изучаемой проблеме. Использовались такие поисковые термины, как "сахарный диабет 2 типа", "коронарная реваскуляризация", "аортокоронарное шунтирование", "чрескожное коронарное вмешательство", "стенты с лекарственным покрытием", "медикаментозная коррекция" и их аналоги на английском языке. Исследования или статьи, которые не соответствовали стандартам качества, были исключены.

Результаты

Историческая справка об оптимальном методе коронарной реваскуляризации у больных СД

С конца XXв проведен ряд исследований по изучению отдаленных результатов коронарной реваскуляризации у больных СД и ИБС. Исследование FREEDOM (Future Revascularization Evaluation in Patients with Diabetes Mellitus: Optimal Management of Multivessel Disease) было знаковым исследованием по сопоставлению эффективности АКШ и ЧКВ. В исследование, проведенное в 2005-2010гг были включены 1900 пациентов с СД 2 типа и ангиографически подтвержденной ИБС и МСП со стенозом >70% в ≥2 крупных эпикардиальных сосудах, затрагивающих как минимум две отдельные коронарные артерии. У большинства пациентов (82 и 85% в группе ЧКВ и в группе АКШ) было обнаружено поражение трех сосудов, а у абсолютного большинства (91% пациентов) — поражение левой передней нисходящей артерии. Необходимо подчеркнуть, что из исследования были исключены пациенты со значимым стенозом левой главной коронарной артерии. Все пациенты получали адекватную медикаментозную терапию. При проведении ЧКВ использовали стенты первого поколения с атипролиферативным покрытием сиролимус и паклитаксел (51 и 43% пациентов, соответственно). Двойная антиагрегантная терапия (ДААТ) с аспирином и клопидогрелом рекомендовалась в течение как минимум 12 мес. после имплантации стента. В качестве первичной конечной точки были выбраны: смерть от любой причины, нефатальный инфаркт миокарда (ИМ) и нефатальный мозговой инсульт [9].

Результаты исследования со средним периодом наблюдения 3,8 года были опубликованы в 2012г и показали, что через 30 дней первичная конечная точка наблюдалась у меньшего числа пациентов в группе ЧКВ, чем в группе АКШ (2,7 vs 4,4%). По частоте сердечно-сосудистой смерти (63,7% от всех случаев смерти) существенных различий между двумя группами исследования не было (p=0,12), как и по частоте серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий (основные неблагоприятные сердечно-сосудистые события) через 30 дней (p=0,68). Однако через 1 год после процедуры наблюдалась значительная разница в частоте основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий: 16,8% в группе ЧКВ vs 11,8% в группе АКШ (p=0,004), разница, в значительной степени обусловленная возникновением повторных событий реваскуляризации в течение 1 года в группе ЧКВ. Кроме того, частота событий за 5 лет составила 26,6% в группе ЧКВ по сравнению с 18,7% в группе АКШ. В последующем исследовании FREEDOM общая смертность в течение 8 лет оставалась значительно выше (24,3 vs 18,3%) при ЧКВ — отношение рисков (hazard ratio) 1,36, 95% доверительный интервал (95% ДИ): 1,07-1,74) [10].

В группе ЧКВ было меньше инсультов, чем в группе АКШ (22 vs 37; p=0,03) в течение более чем 5-летнего периода наблюдения. Избыток инсультов в группе АКШ наблюдался в первые 30 дней после рандомизации (0,3 vs 1,8%; p=0,002). В частности, АКШ снижало риск серьезных сердечно-сосудистых событий, таких как ИМ и смерть, по сравнению с ЧКВ. Данное исследование показало, что АКШ должно быть предпочтительной стратегией реваскуляризации для пациентов с СД 2 типа и МСП коронарного русла. Аналогичные результаты были получены, в частности, для пациентов с СД 1 типа [11].

В дальнейшем были опубликованы результаты ряда исследований по изучению отдаленных результатов двух видов коронарной реваскуляризации. В метаанализе, включавшем в общей сложности 27 исследований (2006-2021гг), сравнивались сердечно-сосудистые исходы ЧКВ и АКШ у пациентов с СД и МСП. По сравнению с группой АКШ, в группе ЧКВ наблюдалась более высокая вероятность смерти от всех причин (отношение шансов — odds ratio, ОR) 1,18, 95% ДИ: 1,02-1,37; p=0,03), серьезных сердечно-сосудистых событий (ОR 1,52, 95% ДИ: 1,31-1,75; p=0,001), ИМ (ОR 1,85, 95% ДИ: 1,46-2,36; p=0,001), повторной реваскуляризации (ОR 3,08, 95% ДИ: 2,34-4,05; p=0,001) и коронарной смерти (ОR 1,27, 95% ДИ: 1,02-1,59; p=0,04), а также более высокая вероятность мозгового инсульта (ОR 0,57, 95% ДИ: 0,37-0,86; p=0,01) был выше в группе АКШ. Этот анализ также продемонстрировал, что у пациентов с СД и ИБС с МСП после АКШ наблюдались менее выраженные сердечно-сосудистые исходы по сравнению с ЧКВ. Однако частота инсультов была значительно выше после АКШ [12].

У пациентов с СД 2 типа и с поражением левой главной коронарной артерии преимуществ АКШ перед ЧКВ не наблюдалось в плане снижения риска смерти [13].

Однако у лиц с более сложным поражением коронарных артерий преимущество АКШ над ЧКВ было очевидно.

В объединенном анализе на уровне отдельных пациентов, включавшем ~5034 пациентов из 3 финансируемых из федерального бюджета исследований, при медианном периоде наблюдения в 4,5 года, комбинация АКШ с оптимальной медикаментозной терапией превосходила комбинацию ЧКВ с медикаментозной коррекцией по первичной конечной точке (ОR 0,71, 95% ДИ: 0,59-0,85; p=0,001), смерти (ОR 0,76, 95% ДИ: 0,60-0,96; p=0,024) и ИМ (ОR 0,50, 95% ДИ: 0,38-0,67; p=0,001), но не по мозговому инсульту (ОR 1,54, 95% ДИ: 0,96-2,48; p=0,074) [14].

Необходимо подчеркнуть, что существенным ограничением при сопоставлении двух методов коронарной реваскуляризации было небольшое количество исследований, в которых использовались стенты с лекарственным покрытием нового поколения. Кроме этого, в различных исследованиях отсутствуют данные о сравнении между двумя типами реваскуляризации и медикаментозным лечением. Необходимо учитывать тот факт, что в последние годы в клинической практике широко применяются современные антиагрегантные препараты (прасугрел, тикагрелор), сахароснижающие — ингибиторы SGLT2 (Sodium-Glucose Co-Transporter 2, натрий-глюкозный котранспортер-2), антагонисты глюкагоноподобного пептида-1 (Glucagon-like peptide-1, GLP-1), препятствующие секреции инсулина и действию тиазолидиндионов, и липид-снижающая терапия — ингибиторы PCSK9 (proprotein convertase subtilisin/kexin type 9, пропротеиновой конвертазы субтилизин/кексин типа 9) [4].

Влияние усовершенствованных технологий на результаты ЧКВ у больных СД

Новые технологии ЧКВ, включающие в себя более современные стенты, улучшенную биосовместимость полимерных покрытий на стентах, низкую и сверхнизкую толщину балок стентов, модернизированные биорастворимые сосудистые каркасы, а также более качественные и безопасные лекарственные препараты, наносимые на стенты. В более ранних поколениях стентов в качестве антипролиферативного препарата использовался паклитаксел. С развитием технологий использование эверолимуса, зотаролимуса и сиролимуса показало лучшие результаты. Новые устройства для уменьшения объема поражений, включая внутрисосудистую литотрипсию, и использование внутрисосудистой визуализации у пациентов с СД 2 типа также расширили применение ЧКВ для поражений, которые ранее были предназначены только для АКШ [15][16].

В чем же преимущество этих технологий? Они могут уменьшить воспаление и тромбогенность, а также улучшить заживление сосудов и обеспечить быстрое эндотелиальное покрытие, с дополнительной возможностью предотвращения рестеноза, а также уменьшения некоторых неблагоприятных сосудистых последствий СД [17].

Кроме того, использование внутрисосудистой визуализации и физиологически обоснованной ЧКВ может улучшить результаты после ЧКВ в нынешних условиях по сравнению с результатами ЧКВ с использованием стентов предыдущего поколения. Проведение систематической физиологической оценки коронарных поражений у пациентов с СД, включающей оценку их "функционального балла по шкале SYNTAX (Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery) вместо опоры исключительно на анатомические критерии, позволяет переклассифицировать пациентов с СД и МСП в более низкую категорию SYNTAX (≤32). Эта переклассификация открывает путь для применения оптимизированных стратегий ЧКВ у этих пациентов. Неинвазивная функциональная оценка коронарных поражений может помочь в выборе коронарных вмешательств и выявлении пациентов с СД 2 типа, которые получат аналогичные преимущества от ЧКВ по сравнению с АКШ [18][19].

Результаты исследования FIRE (Functional Assessment in Elderly MI Patients with Multivessel Disease), опубликованные в 2023г, вызывают большой интерес. В исследование были включены пожилые пациенты (≥75 лет) с ИМ и МСП, перенесшие ЧКВ с использованием стентов нового поколения Supraflex Cruz. В ходе исследования пациенты были разделены на две группы: одна получала физиологически обоснованную полную реваскуляризацию поражений, не являющихся причиной заболевания, с использованием различных методов оценки, а другая не получала дальнейшей реваскуляризации за пределами пораженного участка. В исследовании сообщалось, что у пациентов, которым проводилась физиологически обоснованная полная реваскуляризация, риск комбинированного исхода, включающего смерть, ИМ, инсульт или реваскуляризацию, вызванную ишемией, через 1 год был снижен по сравнению с теми, кто получал только реваскуляризацию пораженного участка [20].

В систематическом обзоре было обозначено оптимальное время и использование различных стратегий контроля (сложность, внутрикоронарная визуализация, неинвазивная визуализация, физиология, функция почек, воспаление, гемодинамическая поддержка) для полной реваскуляризации у пациентов с МСП и предложили персонализированные подходы с комплексной оценкой кардиологической бригадой [21].

В последних рекомендациях Американской кардиологической ассоциации (AHA)/Американского колледжа кардиологии (ACC) 2023г по хронической ИБС рекомендуется рассматривать ЧКВ в качестве альтернативы АКШ для снижения частоты серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов с хронической ИБС и СД, имеющих стеноз левой главной коронарной артерии и ИБС низкой или средней сложности (например, оценка SYNTAX ≤33) [22].

Интересно, что в рекомендациях Европейского общества кардиологии (ESC) 2023г для пациентов с СД полная реваскуляризация рекомендуется пациентам с ИМ с подъемом сегмента ST и острым коронарным синдромом (ОКС) без подъема сегмента ST, без кардиогенного шока и ИБС с МСП [23].

Более того, в рекомендациях ACC/AHA/Society for Cardiovascular Angiography & Interventions 2021г по реваскуляризации коронарных артерий было предложено, что у пациентов с СД и ИБС с МСП и с поражением левой передней нисходящей артерии (подходящие кандидаты на АКШ) рекомендуется предпочтительнее ЧКВ для снижения риска смерти и частоты повторных реваскуляризаций. Вместе с этим, в рекомендациях указывалось, что у пациентов с СД, имеющих ИБС с МСП, которые являются плохими кандидатами на хирургическое вмешательство, ЧКВ может быть полезна для снижения долгосрочных ишемических исходов [24].

В исследовании из реестра штата Нью-Йорк, оценивающем результаты ЧКВ или АКШ у пациентов с СД и МСП, было показано, что по сравнению с АКШ ЧКВ с использованием стентов с эверолимусом в краткосрочной перспективе способствовало снижению риска смерти и развития мозгового инсульта, но было сопряжено с более высоким риском развития ИМ; в долгосрочной перспективе ЧКВ было сопряжено с аналогичным для АКШ риском смертельных исходов, более низким риском инсульта и более высоким риском развития ИМ. Однако риск ИМ был выше только у пациентов с неполной реваскуляризацией после ЧКВ. Эти наблюдения приближают результаты ЧКВ с использованием стентов с лекарственным покрытием нового поколения текущего поколения к результатам АКШ в аналогичной популяции пациентов [25].

Независимо от выбранного метода реваскуляризации, пациенты с СД по-прежнему сталкиваются с повышенным риском повторных сердечно-сосудистых событий. Крайне важно широко внедрять междисциплинарные программы лечения, направленные на улучшение результатов терапии у пациентов с СД. Эти программы должны охватывать различные терапевтические цели, такие как использование сильнодействующих антиагрегантных препаратов, более строгий гликемический контроль с помощью новых противодиабетических препаратов и интенсивные стратегии снижения уровня липидов.

Усовершенствования в ДААТ

Основная цель применения ДААТ различается у пациентов, перенесших ЧКВ, и у пациентов, перенесших АКШ. У пациентов, перенесших АКШ, основной целью является предотвращение атеротромботических событий, тогда как у пациентов, перенесших ЧКВ, основное внимание уделяется снижению риска тромбоза стента. Что касается применения ДААТ у пациентов с СД, несколько исследований, независимо друг от друга изучали ее продолжительность и связанные с ней результаты, как у пациентов, перенесших АКШ, так и у пациентов, перенесших ЧКВ. В исследовании, посвященном безопасности и эффективности монотерапии клопидогрелом после очень короткого курса ДААТ у пациентов с СД, перенесших ЧКВ, было показано, что по сравнению с 12-мес. режимом ДААТ монотерапия клопидогрелом после всего лишь 1 мес. ДААТ снижает частоту серьезных кровотечений без увеличения числа сердечно-сосудистых событий [26].

Было показано, что тикагрелор и прасугрел являются более эффективными антиагрегантными препаратами у пациентов с ОКС. В недавнем исследовании, сравнивающем тикагрелор и прасугрел у пациентов с ОКС, было установлено, что прасугрел превосходит ДААТ по комбинированной конечной точке (смерть, ИМ и инсульт) через 1 год. Оптимальный режим ДААТ для сложной группы пациентов с СД и МСП, перенесших ЧКВ, еще предстоит определить [27].

Влияние эффективного контроля уровня глюкозы на результаты коронарной реваскуляризации

Некоторые сахароснижающие препараты, в частности ингибиторы SGLT2 благоприятно снижают риск развития сердечно-сосудистых осложнений [28].

Ингибиторы α-глюкозидазы, подавляющие всасывание углеводов из тонкого кишечника, могут снизить риск сердечно-сосудистого заболевания у пациентов с СД 2 типа. Агонисты GLP-1, которые, стимулируя секрецию инсулина, замедляют опорожнение желудка и подавляют аппетит, продемонстрировали снижение сердечно-сосудистых событий [29].

Непрерывный мониторинг уровня глюкозы позволяет улучшить контроль уровня сахара в крови, что, в конечном итоге, приводит к улучшению общего состояния пациентов с СД. Связь между высокой вариабельностью уровня глюкозы и прогрессированием сосудистых осложнений у пациентов с СД довольно тесная. Непрерывный мониторинг уровня глюкозы выявил взаимосвязь с такими факторами, как увеличение толщины комплекса интима-медиа сонной артерии, повышенная жесткость артерий, а также более высокий риск смерти от всех причин и сердечно-сосудистой смерти [30].

Достижение целевых показателей уровня холестерина липопротеинов низкой плотности до <55 мг/дл у пациентов высокого риска улучшили результаты лечения пациентов с СД и ИБС. Наличие нестатиновых препаратов, таких как эзетимиб, бемпедоевая кислота и ингибиторы PCSK9, позволяют достичь этой цели для большинства пациентов [31].

Влияние коронарной реваскуляризации на качество жизни пациентов

В первые дни после реваскуляризации с применением ЧКВ отмечается улучшение состояния здоровья и качества жизни (КЖ) по сравнению с АКШ. В отдаленном периоде значимых различий в состоянии здоровья или КЖ после АКШ и ЧКВ не выявлено.

КЖ >70% пациентов, участвовавших в исследовании FREEDOM (Future REvascularization Evaluation in patients with Diabetes mellitus: Optimal management of Multivessel disease), констатировало отсутствие стенокардии как при ЧКВ, так и при АКШ. Различия между группами лечения в отношении различных аспектов сердечно-сосудистого благополучия, таких как физические ограничения, общее КЖ и одышка, были неизменно незначительными [32].

Результаты исследования EXCEL (Evaluation of Xience Versus Coronary Artery Bypass Surgery for Effectiveness of Left Main Revascularization) свидетельствуют, что КЖ лучше после ЧКВ, чем после АКШ, с точки зрения более быстрого облегчения симптомов стенокардии, лучшей физической активности и более высокой удовлетворенностью лечением [33].

Несмотря на то, что технологии АКШ также активно развиваются и становятся менее инвазивными (артериальное шунтирование с использованием лучевой артерии и двусторонней внутренней грудной артерии, бесконтактная техника забора подкожной вены ("no touch"), минимально инвазивное хирургическое АКШ, роботизированное АКШ и полностью эндоскопическое АКШ), длительный период восстановления, связанный с АКШ, остается актуальной проблемой. Следовательно, ЧКВ становится жизнеспособной альтернативой для пациентов с ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни (обусловленной такими факторами, как преклонный возраст или множественные сопутствующие заболевания) или для тех, кто ставит улучшение КЖ в качестве своей основной цели.

Предполагают, что КЖ лиц, перенесших ЧКВ в сочетании с современным медикаментозным лечением, сопоставимо с КЖ пациентов после АКШ, особенно среди пациентов с СД, испытывающих менее выраженные симптомы стенокардии [32].

Перспективы пересмотра оптимальной терапии реваскуляризации у пациентов с СД и МСП

Наиболее убедительные доказательства сравнительной эффективности различных методов лечения получены в классических клинических исследованиях, при этом в них отражены средние результаты лечения в рандомизированных группах пациентов. В условиях появления новых технологий и возможностей медикаментозной коррекции на первый план выходит персонализированный подход, в т.ч. в выборе тактики коронарной реваскуляризации в каждом конкретном случае. Эта гипотеза согласуется с мнением экспертов, что для лиц с СД и МСП выбор между АКШ и ЧКВ в каждом конкретном случае делается с учетом клинического профиля и предпочтений пациента. При этом следует учитывать и такие факторы, как особенности анатомии сосудов, контроль СД, возраст и наличие сопутствующих заболеваний. Согласно данным исследований, у пациентов с СД и МСП, у которых выявлен ИМ с подъемом сегмента ST и при подходящих анатомических изменениях, следует проводить ЧКВ инфаркт-связанной артерии в качестве реваскуляризации первой линии. Затем должна быть проведена консультация с кардиологической бригадой для обсуждения того, что будет более подходящим для оставшейся значимой обструктивной ИБС: медикаментозная терапия, ЧКВ или АКШ. Создание "кардиологической бригады" является оптимальным для ведения пациентов со сложным коронарным заболеванием и пациентов с сопутствующими заболеваниями, которые могут повлиять на успех стратегии реваскуляризации [23].

На выбор метода реваскуляризации у пациентов высокого хирургического риска влияет и комплекс немедицинских факторов. С одной стороны, клиническое суждение часто склоняется в пользу менее инвазивного ЧКВ в ситуациях, где потенциальная польза от АКШ нивелируется индивидуальными коморбидными рисками. С другой стороны, институциональный профиль и сложившаяся практика медицинского центра (опыт междисциплинарной команды, объемы операций, протоколы принятия решений) выступают в качестве самостоятельного и значимого детерминанта при определении стратегии лечения [34].

Разработаны модели, которые могут помочь распространить лучшие рекомендации по лечению, демонстрируя как врачам, так и пациентам ожидаемые преимущества и риски АКШ по сравнению с ЧКВ. Клиницисты могут использовать онлайн-калькулятор прогнозирования риска, и на основе моделей можно рассчитать персонализированный риск [35]. Такой подход призван способствовать информированному обсуждению путем прозрачного представления рисков и преимуществ обеих процедур.

Заключение

Таким образом, в международных клинических рекомендациях у лиц с СД при МСП коронарного русла предпочтение отдается АКШ.

Однако постоянное совершенствование стентов, улучшенное качество медицинской помощи, персонализированные подходы к медикаментозному лечению и характеристики пациентов, включая сопутствующие заболевания и анатомические особенности, могут влиять на решения о лечении и не всегда отражать классические представления, изложенные в рекомендациях. Поэтому требуется проведение клинических исследований с учетом клинических особенностей определенных групп пациентов и новых технологических достижений в ЧКВ, более мощных антиагрегантных и противовоспалительных препаратов, а также агрессивной липид-снижающей терапии. По мере накопления этих данных в перспективе можно пересмотреть выборы тактики коронарной реваскуляризации у пациентов с СД и МСП.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.