Стентирование почечных артерий без применения рентгеноконтрастных веществ под контролем внутрисосудистого ультразвукового исследования

Введение

Гемодинамически значимое сужение почечной артерии (ПА) может приводить к развитию рефрактерной артериальной гипертензии (АГ) и прогрессирующему ухудшению функции почек. По данным статистики ~10% пациентов с АГ страдают от её резистентной формы, при этом стеноз ПА выявляется в 5-40% случаев как причина вторичной АГ, особенно у больных с тяжёлым, быстро прогрессирующим или плохо контролируемым течением заболевания, где его доля существенно возрастает¹ [1][2].

Без реваскуляризации стеноз ПА ассоциирован с неблагоприятным прогнозом и высокой сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью: общий риск сердечно-сосудистых осложнений в течение 5 лет, по различным данным, достигает 45%, что подчёркивает необходимость своевременного и эффективного вмешательства [3].

Стандартное стентирование ПА предполагает использование йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов, применение которых сопряжено с риском развития контраст индуцированной нефропатии (КИН), особенно у пациентов с нарушенной функцией почек [4]. Более того, у больных с выраженным снижением глобальной функцией почек введение контрастных агентов может быть противопоказано. Отдельную клинически уязвимую группу составляют пациенты с аллергией или выраженной гиперчувствительностью к рентгеноконтрастным веществам, которым отказывают в проведении традиционного вмешательства [5][6]. Как результат, выполнение стентирования у данных пациентов либо оказывается существенно затруднённым, либо полностью исключено, что ограничивает доступ к эффективному лечению на фоне крайне неблагоприятного прогноза при консервативной терапии [3].

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) позволяет получать визуализацию сосудистого просвета без использования йодсодержащих контрастных веществ, что делает метод особенно ценным у пациентов с почечной недостаточностью [7][8]. Несмотря на широкое применение ВСУЗИ в области коронарных вмешательств, где его эффективность в повышении качества и безопасности процедур подтверждена многочисленными исследованиями, а также на возрастающие в последние годы темпы использования метода в периферических рентгенэндоваскулярных вмешательствах, опыт применения ВСУЗИ при интервенциях на ПА остаётся ограниченным [9-12].

Целью исследования стал анализ непосредственных (сразу после завершения процедуры) и госпитальных результатов стентирования ПА без использования рентгеноконтрастных веществ под контролем ВСУЗИ у пациентов с нарушением функции почек.

Материал и методы

В проспективное одноцентровое исследование было включено 26 пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) C3-С5 стадиями и гемодинамически значимым стенозом ПА, установленным по данным ультразвукового триплексного сканирования, госпитализированных для проведения стентирования в период с 24.12.2024 по 18.12.2025. Возраст пациентов (Медиана [min-max]) составил 63 [ 48-76] года. В выбранной когорте 61,5% составили женщины, 38,5% — мужчины. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) определялась по формуле CKD-EPI. На момент госпитализации медианное значение СКФ составляло 24 [ 14-47] мл/мин/1,73 м², медиана уровня креатинина — 287 [ 184-390] мкмоль/л. Демографические и клиническо-лабораторные характеристики исследуемой группы пациентов отражены в таблице 1.

Показанием к интервенции у 96,2% пациентов было наличие рефрактерной АГ, у 1 больного — прогрессирующее ХБП на фоне двухстороннего гемодинамически значимого поражения ПА.

Перед стентированием пациенты получали нагрузочную дозу клопидогреля в дозировке 300 мг и аспирина в дозировке 300 мг, если ранее указанная терапия не была назначена. Всем больным во время операции вводили гепарин в дозировке 5000 единиц внутривенно.

Вмешательство проводилось в рентгеноперационной под контролем ВСУЗИ с использованием мобильной системы Volcano Core (Philips, Нидерланды). Позиционирование проводникового катетера и идентификация анатомии при заведении коронарного проводника осуществлялись с использованием совокупности следующих ориентиров:

— скелетотопическое положение: отхождение ПА от брюшной аорты ~ на уровне 1-2-го поясничных позвонков (L1-L2);

— ход сосуда: продвижение коронарного проводника в сторону почки;

— взаиморасположение крупных артерий: при заведении коронарного проводника в различные ветви брюшной аорты в области предположительного отхождения ПА формируется представление о расположении сосудов, ПА отходят чуть ниже верхней брыжеечной;

— смещение артерии при дыхании: в отличие от поясничных артерий при вдохе/выдохе ПА смещается, соответственно, вниз/вверх;

— типичное ветвление ПА при проведении коронарного проводника;

— оценка диаметра сосуда по размеру петли коронарного проводника;

— наличие кальцинатов как природного road-map при флюороскопии;

— наличие рентгеноконтрастных имплантов в сосудистом русле, таких, как стент в контралатеральной ПА, кава-фильтр и т.п.

После идентификации ПА выполняли ВСУЗИ с помощью катетеров Eagle Eye Platinum ST (Philips, Нидерланды) частотой 20 МГц, рутинно применяемых в коронарных интервенциях и совместимых с инструментарием для чрескожного коронарного вмешательства. ВСУЗИ позволяло определить наличие стеноза и степень его выраженности, протяжённость поражённого сегмента, морфологию бляшки, диаметр и длину необходимого стента.

Стентирование ПА проводилось по общепринятой методике. Для удобства оператора проксимальная и дистальная зоны посадки стента, определенные на основании ВСУЗИ, были отмечены на экране монитора ангиографа. В ходе вмешательства не применялись полимерные проводники с целью минимизации риска перфорации дистального русла, которое невозможно диагностировать без введения рентгеноконтрастного вещества. После установки стента выполнялось контрольное ВСУЗИ для оценки качества раскрытия стента и прецизионности его постановки относительно устья артерии, а также с целью выявления диссекций, малаппозиции или "географического промаха" (рисунок 1).

Оценивались технический успех процедуры, наличие периоперационных осложнений, а также частота любых больших неблагоприятных событий в течение госпитального периода. При выписке анализировались уровни систолического артериального давления (АД) и сывороточного креатинина, динамика СКФ. Медианный срок госпитализации составил 4 [4-6] дня.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программного пакета SPSS (версия 21.0). Использованы стандартные методы описательной статистики: количественные признаки с ассиметричным распределением представлены как медиана (Me) и минимальное и максимальное значение (min-max), качественные данные — в виде абсолютных значений и процентной доли. Анализ динамики количественных данных оценивали с помощью теста Уилкоксона. Критический уровень значимости "p" был определен как равный 0,05; значимым считали различия при p<0,05.

Результаты

У 2 пациентов или в 7,7% случаев при проведении ВСУЗИ был выявлен стеноз ПА <50%, вследствие чего стентирование не выполнялось. В 92,3% (24 больных) случаев был подтвержден гемодинамически значимый стеноз ПА, определяемый как площадь стеноза >80%, и проведено интервенционное лечение. Характеристика вмешательств отражена в таблице 2.

Технический успех вмешательства в исследуемой когорте пациентов составил 100%. В 1 случае потребовалась имплантация дополнительного стента ввиду смещения стента с зоны поражения в момент инфляции.

В 95,8% случаев стентирование ПА было выполнено полностью без применения рентгеноконтрастных веществ ("zero-contrast" интервенция).

У 1 пациента со СКФ 42 мл/мин/1,73 м² при попытке проведения коронарного проводника (Sion, Asahi) в предполагаемую зону устья правой ПА, определённую скелетотопически и по анатомическим ориентирам (катетеризация смежных висцеральных артерий), отмечалось выраженное тактильное сопротивление. При рентгеноскопии проводник продвигался не более чем на 5 мм с последующим упором и гофрированием. Выполнение ВСУЗИ в данной ситуации оказалось технически невозможным. В связи с этим для верификации хода проводника в пределах сосуда и исключения его внедрения в стенку аорты было однократно введено до 5 мл разбавленного рентгеноконтрастного вещества ("ultra-low contrast" интервенция). По данным ангиографии выявлено эксцентрическое атеросклеротическое поражение правой ПА со стенозом 95-99%, при этом проводник находился в толще атеросклеротической бляшки. Полученная ангиограмма использована в качестве референсной (без дальнейшего изменения проекции и положения стола ангиографа в течение всей процедуры) для проведения второго негидрофильного проводника (Sion, Asahi), который был заведен параллельно первому; последний оставлен в бляшке с целью окклюзии ложного хода. Второй проводник успешно проведён дистальнее зоны поражения, после чего первый был удалён.

С учётом наличия референсной ангиограммы выполнена предилатация стеноза некомплаенсным баллонным катетером 2,5×20 мм с последующим ВСУЗИ-контролем. По его результатам определены оптимальные размеры инструментов: баллон для предилатации диаметром 5,0 мм и стент диаметром 7 мм длиной 15 мм, а также проксимальная и дистальная зоны его имплантации. После стентирования и контрольного ВСУЗИ признаков диссекции не выявлено, резидуальный стеноз составил 16%, протрузия стента в аорту — 1 мм.

Описанный случай демонстрирует, что методика "zero-contrast" имеет определенные ограничения, вследствие чего в отдельных клинических ситуациях может потребоваться введение рентгеноконтрастного вещества на любом этапе интервенции, что следует учитывать при планировании вмешательства.

При контрольном ВСУЗИ у всех пациентов отсутствовали диссекции, малаппозиции, была подтверждена минимальная протрузия стента в аорту и полное покрытие зоны поражения. Медианное значение резидуальной площади стеноза составило 12,3 [ 6,4-19,1]%.

В раннем послеоперационном периоде у пациентов отмечалась отчетливая положительная динамика в виде снижения показателя систолического АД с 210 [ 140-260] до 130 [ 100-170] мм рт.ст. (р<0,001) (рисунок 2). Кроме того, после стентирования в исследуемой когорте пациентов регистрировалось значимое снижение уровня креатинина в крови с 287 [ 184-390] до 256 [ 144-378] мкмоль/л (р<0,001 (рисунок 3). Однако увеличение СКФ в периоперационном периоде с 24 [ 14-47] до 26 [ 14-51] мл/мин/1,73 м² не достигло статистической значимости (р=0,43) (рисунок 4). За период госпитализации у пациентов местные осложнения зафиксированы не были, большие неблагоприятные события отсутствовали.

Обсуждение

Гемодинамически значимое поражение ПА является одной из главных причин вторичной АГ, нередко сопровождается тяжёлым и/или резистентным течением заболевания, прогрессирующим ухудшением функции и при отсутствии своевременной реваскуляризации значительно повышает риск неблагоприятного прогноза, обусловленного как высоким сердечно-сосудистым, так и нефрологическим риском [3][12][13].

До 30-50% пациентов с вазоренальной АГ уже при обращении имеют значимое снижение функции почек, отражающее сопутствующую ХБП. В исследованиях ASTRAL (Angioplasty and Stenting for Renal Artery Lesions) и CORAL (Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions) средняя СКФ составляла 40-45 мл/мин/1,73 м², при этом у многих больных отмечалось умеренное или выраженное её снижение [14][15]. По эпидемиологическим данным, АГ встречается у ~75% пациентов со СКФ <30 мл/мин/1,73 м² и чаще по мере прогрессирования ХБП [16]. АГ и ХБП взаимно отягощают друг друга: повышенное давление ускоряет ухудшение функции почек, а почечные изменения способствуют дальнейшему росту АД и развитию осложнений [17][18].

Стандартом выполнения чрескожных вмешательств на ПА остаётся ангиография с применением йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов. Однако данный подход имеет существенные ограничения, прежде всего, у пациентов со сниженной функцией почек, поскольку применение контраста связано с риском развития КИН, прогрессированием ХБП, необходимостью проведения гемодиализа, удлинением госпитализации и ухудшением прогноза. У больных с поздними стадиями ХБП или терминальной почечной недостаточностью риск особенно высок и введение контрастного вещества противопоказано. Открытые операции (аорторенальное шунтирование, эндартерэктомия) сегодня применяются ограниченно — преимущественно при сложной анатомии, мультисосудистом поражении, сочетании с аневризмой или после неудачного эндоваскулярного лечения. Их рутинное использование существенно сокращено вследствие высокой травматичности и операционных рисков (особенно у коморбидных пациентов), а также развития эндоваскулярных методов [19]. Как результат, пациенты остаются без доступа к высокоэффективному лечению, несмотря на крайне неблагоприятный прогноз при консервативной терапии [3][20].

В данной клинической ситуации особую актуальность приобретает внедрение альтернативных технологий визуализации, независящих от применения рентгеноконтрастных веществ. Одним из таких методов является ВСУЗИ, которое позволяет получать изображение сосудистой стенки, просвета и атеросклеротических изменений без использования контраста. ВСУЗИ обеспечивает визуализацию с высокой разрешающей способностью, позволяя точно оценить степень стеноза, характер бляшки, выбрать адекватную стратегию вмешательства и проконтролировать результаты имплантации стента. Эти преимущества делают метод особенно ценным у больных с почечной недостаточностью, а также в тех случаях, когда использование контраста нежелательно или противопоказано.

В мире накоплен большой клинический опыт успешного применения ВСУЗИ в коронарных интервенциях. Его эффективность в улучшении исходов при стентировании коронарных артерий подтверждена данными метаанализов и рандомизированных исследований [7]. В последние годы наблюдается рост интереса к использованию ВСУЗИ и при периферических эндоваскулярных вмешательствах, включая каротидные, бедренные и подвздошные артерии. Однако опыт применения метода при интервенциях на ПА остаётся ограниченным. Несмотря на это, отдельные исследования указывают на техническую возможность и клиническую эффективность ВСУЗИ при стентировании ПА [8][11][21].

Концепция "zero-contrast" интервенционных вмешательств, предполагающая выполнение процедур полностью без использования йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ под контролем ВСУЗИ, получила распространение в лечении ишемической болезни сердца у пациентов с ХБП и высоким риском развития КИН [22][23]. Известно об успешной реализации подхода "zero-contrast" при коронарных вмешательствах в России коллективом НМИЦ им. акад. Е. Н. Мешалкина (Новосибирск). В то же время применение данной концепции при интервенции на ПА в нашей стране остаётся крайне ограниченным и представлено лишь отдельными сообщениями об использовании карбоксиангиографии, в т.ч. в сочетании с ВСУЗИ у пациентов с выраженным снижением функции почек [11][24].

Полученные нами данные представляются первыми, в которых ВСУЗИ использовалось в качестве единственного метода визуального контроля при стентировании ПА без использования рентгенконтрастного вещества. В 95,8% случаев вмешательства были успешно выполнены полностью без использования контраста, что подтверждает как техническую реализуемость методики, так и клиническую состоятельность концепции "zero-contrast" в условиях рентгеноэндоваскулярного лечения вазоренальной АГ.

Помимо ВСУЗИ в качестве альтернативы традиционной ангиографии с йодсодержащими контрастными веществами у пациентов с ХБП может применяться карбоксиангиография (CO₂-ангиография). Используемый в этой методике углекислый газ обладает низкой вязкостью, быстро элиминируется из кровотока, не оказывает нефротоксического действия и крайне редко вызывает аллергические реакции, что делает данный способ визуализации перспективным и потенциально безопасным у пациентов с нарушением функции почек или гиперчувствительностью к йоду [11][25].

Имеющиеся публикации демонстрируют возможность эффективного применения CO₂-ангиографии при стентировании ПА у пациентов высокого риска [26][27]. Однако, несмотря на более низкую стоимость, практическая доступность CO₂-ангиографии ограничена: в большинстве клиник отсутствуют специализированное оборудование и опыт применения газового контраста, что является сдерживающим фактором в отношении широкого внедрения данной методики.

В то же время ВСУЗИ, активно применяемое в коронарных интервенциях, уже интегрировано в практику многих рентгенохирургических отделений, обладающих необходимым техническим оснащением и подготовленным персоналом. Несмотря на более высокую стоимость, его внедрение в рутинную клиническую практику может быть обоснованным, особенно в условиях стационаров с мультидисциплинарным подходом к лечению пациентов с вазоренальной АГ.

При наличии соответствующего оснащения комбинированное использование ВСУЗИ и CO₂-ангиографии представляется оптимальной стратегией, обеспечивающей высокий уровень визуального контроля при минимальном риске КИН. Сочетание этих двух модальностей позволяет компенсировать ограничения каждой из них, улучшая безопасность и точность проведения интервенций у пациентов с тяжёлой ХБП, аллергией на контраст или сложной анатомией ПА.

В настоящем исследовании у подавляющего большинства пациентов имелась резистентная АГ, не поддающаяся контролю на фоне максимальной медикаментозной терапии [28]. Выполнение стентирования ПА в этих условиях сопровождалось достоверным снижением систолического АД, что свидетельствовало об эффективности метода. Полученные данные подтверждают целесообразность интервенционного подхода в этой клинической ситуации, несмотря на продолжающиеся споры о роли реваскуляризации ПА.

Использование ВСУЗИ при стентировании позволило выполнить вмешательство без признаков ухудшения функции почек в периоперационном периоде. Наблюдавшееся статистически значимое снижение уровня сывороточного креатинина, которое может быть обусловлено различными факторами, наряду со стабильными значениями СКФ и отсутствием периоперационных осложнений, указывает на благоприятный профиль безопасности данного подхода у пациентов с нарушением функции почек.

В условиях крупного многопрофильного стационара, где функционируют в т.ч. отделения нефрологии и кардиологии, встречаемость больных с вазоренальной АГ и нарушением функции почек значимо возрастает. Они регулярно оказываются вне рамок стандартных диагностических и лечебных вмешательств из-за противопоказаний к применению рентгеноконтрастных веществ, что требует активного поиска альтернативных решений [29]. Внедрение метода стентирования ПА под контролем внутрисосудистой ультразвуковой визуализации было крайне актуальным и позволило решить эту проблему, обеспечив возможность безопасного и эффективного лечения обсуждаемой группы пациентов. Как следствие, общее количество выполненных процедур стентирования ПА в нашем отделении увеличилось более чем в 2 раза.

Заключение

Представленные результаты настоящего исследования демонстрируют возможность проведения успешного и безопасного стентирования ПА у пациентов с ХБП без использования йодсодержащих контрастных веществ. Применение ВСУЗИ позволило успешно реализовать концепцию "zero-contrast" интервенции в 95,8% случаев, обеспечив при этом высокую точность позиционирования стентов и положительную клиническую динамику: у пациентов с рефрактерной АГ вмешательство сопровождалось достоверным сниженеием АД. Отсутствие периоперационных осложнений и отрицательной динамики со стороны уровня сывороточного креатинина и СКФ подтверждает безопасность применения данной методики у пациентов с выраженным нарушением функции почек. Важно учитывать, что полученные результаты относятся к одноцентровому исследованию с малой выборкой и оценкой только непосредственных и госпитальных исходов. Таким образом, стентирование ПА под контролем ВСУЗИ может рассматриваться в качестве перспективной альтернативы традиционным подходам ведения тщательно отобранных пациентов с вазоренальной АГ и ХБП, а также при наличии других противопоказаний к применению рентгеноконтрастных веществ.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.