Сердечно-сосудистое здоровье населения Красноярского края согласно адаптированной шкале Life’s Essential 8

Введение

В 2022г Американская ассоциация сердца (American Heart Association, AHA), расширив и усовершенствовав предложенную в 2010г систему комплексной оценки сердечно-сосудистого здоровья (ССЗД) Life’s Simple 7 (LS7), опубликовала документ, детально характеризующий обновленную конструкцию под названием Life’s Essential 8 (LE8) [1]. Важнейшими отличиями LE8 от LS7 является увеличение оцениваемых параметров с 7-и в LS7 (статус курения, диета, масса тела, физическая активность, уровень артериального давления (АД), уровень холестерина (ХС) и глюкозы крови) до 8-и в LE8 за счет добавления продолжительности сна. Кроме того, уровень общего ХС заменен на ХС, не входящий в состав липопротеинов высокой плотности (ХС неЛВП); углеводный обмен оценивался не только на основании концентрации глюкозы, но и гликированного гемоглобина; предложена новая шкала от 0 до 100 баллов для оценки как отдельного параметра, так и среднего показателя для всех 8-и компонентов шкалы.

Многочисленными эпидемиологическими исследованиями продемонстрирована обратная нелинейная дозозависимая связь между уровнем ССЗД и неблагоприятными сердечно-сосудистыми исходами, а также общей смертностью применительно как для шкалы LS7 [2], так и для шкалы LE8 [3]. Крупный метаанализ 2025г по оценке LE8 включал в себя 34 исследования и 1786664 участников в возрасте 18-80 лет на материале когорт Китая, Финляндии, Великобритании, Испании, США, Южной Азии. Принципиальным является тот факт, что в случае улучшения показателя ССЗД по шкале LE8 в динамике имеются основания ожидать снижения суммарного риска неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов и смерти (до 48%, по данным Фремингемского исследования) [4]. Однако оптимальным подходом для улучшения отдаленного прогноза является устойчивое поддержание высокого уровня ССЗД, начиная с молодого возраста; исследование CARDIA (The Coronary Artery Risk Development in Young Adults) с когортой участников в возрасте от 18 до 35 лет с длительностью наблюдения 35 лет [5].

Уместно добавить, что накоплены доказательства ассоциации высокого уровня ССЗД по шкалам LS7 и LE8 с улучшением не только сердечно-сосудистого, но и почечного, печеночного, легочного, онкологического, когнитивного и иных типов прогноза (по выражению Aguayo L, et al., "от головного мозга до кончиков пальцев ног" [2]). При этом следует подчеркнуть, что шкала LE8, как и LS7, уступают по своей точности прогнозирования неблагоприятных исходов существующим валидированным когортным шкалам сердечно-сосудистого риска (ССР) у лиц >40 лет [6]. Однако их уникальность состоит в возможности применения на всем протяжении жизни, начиная с детского возраста.

С точки зрения требуемых подсчетов, шкала LE8 выглядит более обременительной в сравнении с LS7, но она позволяет оценить составные компоненты ССЗД более детально, тем самым повышая чувствительность обновленного подхода в выявлении лиц с повышенным ССР. Нам удалось найти лишь два исследования, авторы которых не выявили различий в прогностической значимости LS7 и LE8 применительно к одной и той же популяции [7][8]. В противовес этому, целый ряд работ свидетельствует о значительном превосходстве LE8 перед LS7 в точности отнесения обследуемых к той или иной категории ССЗД, при этом расхождения особенно убедительно проявляются в группе лиц, расцениваемых по шкале LS7 как имеющие идеальное ССЗД. Этот вопрос подробно освещен в систематическом обзоре Sebastian SA, et al. (2025) [3]. Так, в одном из исследований, основанном на материале NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey), среди лиц в возрасте 18-44 лет без исходного анамнеза сердечно-сосудистых заболеваний и длительностью наблюдения с 2007 по 2018гг 47,3% лиц, первоначально отнесенных к категории идеального ССЗД по шкале LS7, были переклассифицированы в группы среднего или низкого ССЗД по шкале LE8. В перерасчете на все население США это соответствует ~19 млн человек [9].

Набирающая все бóльшую популярность обновленная шкала LE8, являясь чрезвычайно ценным инструментом в оценке ССЗД во всем возрастном диапазоне, в т.ч. применительно к разработке стратегии преморбидной и первичной профилактики как на индивидуальном, так и популяционном уровне, демонстрирует широкую географическую вариабельность по распределению обследуемых на группы высокого, среднего и низкого уровня ССЗД [3]. Это обстоятельство побудило нас осуществить оценку уровня ССЗД на репрезентативной выборке популяции Красноярского края с применением шкалы LE8, что и явилось целью настоящей работы.

Материал и методы

За основу оценки ССЗД в настоящем исследовании взяты данные репрезентативной выборки г. Красноярска и Березовского района, обследованной в рамках российского эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в регионах Российской Федерации) [10] и сформированной в 2014г, в возрасте 25-64 лет (n=1603), из них 652 (39,4%) — мужчины, 951 (60,6%) — женщина. Медиана возраста составила 47 лет.

В исследовании ЭССЕ-РФ, включавшем несколько регионов России, использовалась систематическая стратифицированная многоступенчатая случайная выборка, сформированная по территориальному принципу на базе лечебно-профилактических учреждений по методу Киша [10].

Исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской Декларации. Протокол исследования одобрен этическим комитетом ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого в 2013г. До включения в исследование у всех участников получено письменное информированное согласие.

Все члены выборки заполняли анкету из 12 модулей; у них измерялись антропометрические показатели (в т.ч. рост и масса тела), а также биохимические параметры: уровень гликемии натощак, показатели липидного профиля — общий ХС, ХС липопротеинов низкой плотности, ХС липопротеинов высокой плотности (ЛВП) и триглицериды (ТГ). Факт наличия артериальной гипертензии (АГ) устанавливался в случае регистрации офисного систолического АД ≥140 мм рт.ст. и/или диастолического АД ≥90 мм рт.ст., а также указания на предшествующий прием антигипертензивных препаратов. За избыточное потребление алкоголя принимался уровень ≥168 г/нед. чистого алкоголя для мужчин и ≥84 г/нед. для женщин (рассчитывался на основании результатов анкетирования) [11]. Согласно протоколу исследования, к группе с образованием "выше среднего" отнесены лица с полным или неполным (3-4 года в институте) высшим образованием; к группе "среднего образования" с полным и неполным средним образованием (в т.ч. в ПТУ); "ниже среднего" — субъекты с начальным образованием или ниже.

Оригинальная шкала LE8 предусматривает балльную оценку каждого из 8-и составляющих параметров от 0 до 100 баллов с последующим подсчетом среднеарифметического показателя (итогового уровня ССЗД), который классифицируется как высокий при уровне 80-100 баллов, средний — при уровне 50-79 баллов, низкий — при 0-49 баллах [1]. Из 8-и компонентов, необходимых для расчета количества баллов по шкале LE8, 5 были доступны в материалах исследования ЭССЕ-РФ в полном объеме (статус курения, продолжительность сна, рост и масса тела, уровень офисного АД, показатели липидного обмена). Три раздела характеризовались отсутствием ряда данных: диета, углеводный обмен и физическая активность.

В оригинальном документе LE8 одним из предлагаемых подходов измерения пищевых привычек является оценка приверженности средиземноморской диете — Mediterranean Eating Pattern for Americans (MEPA) [12], включающая 16 пунктов, каждому из которых присваивается 1 балл при соответствии требованию, 0 баллов — при его невыполнении. В анкете исследования ЭССЕ-РФ не было предусмотрено получение информации об употреблении орехов и цельнозерновых продуктов, а также подразделения свежих овощей и фруктов по видам — листовая зелень, ягоды, прочие овощи, прочие фрукты. В связи с этим мы применили допущение, согласно которому частое употребление свежих овощей и фруктов расценивали единым пунктом в 4 балла приверженности средиземноморской диете, менее частое — 0 баллов. В разделе "углеводный обмен" в оригинальном документе LE8 при наличии в анамнезе сахарного диабета (СД) любого типа детализация подсчета баллов опирается на показатели гликированного гемоглобина, определение которого не входило в протокол исследования ЭССЕ-РФ. В связи с этим наличие СД в анамнезе расценивалось нами как 0 баллов ССЗД. Физическая активность применительно к умеренной или более интенсивной нагрузке оценивалась по ответам на вопрос "Сколько раз в неделю, в свободное от работы время, у Вас бывает физическая нагрузка продолжительностью не <20-30 мин, такая, чтобы появилась небольшая одышка или выступил пот, например, работа по дому или на даче, быстрая ходьба, занятия физкультурой, и т.п.?". Умножением количества дней на усредненный показатель ~25 мин получали приблизительную продолжительность изучаемого параметра/нед.

Таким образом, шкала LE8 была нами видоизменена в разделе питания (на этапе подсчета суммарного количества баллов в 16 оцениваемых пунктах), при оценке особенностей углеводного обмена (касаемо субъектов с установленным СД) и физической активности (таблица 1). Подобный подход к вычислению ССЗД по шкале LE8 в случае отсутствия некоторых данных был использован и другими авторами, продемонстрировавшими допустимость такой тактики для подсчета ССЗД, в т.ч. с точки зрения сопоставимой прогностической значимости [13].

Статистическая обработка полученных результатов выполнялась в программе IBM SPSS v. 27. Вычислены средние показатели сердечно-сосудистого здоровья по всей выборке и в подгруппах по полу, возрасту, уровню образования, типу поселения и по наличию известных факторов сердечно-сосудистого риска (АГ, нарушения углеводного обмена, дислипидемия, курение, избыточное употребление алкоголя). Статистическая значимость различий в группах с бинарной градацией проверялась по критерию Манна-Уитни, а в группах со множественной градацией — по критерию Краскелла-Уоллиса с последующим попарным сравнением по критерию Манна-Уитни с поправкой Бонферрони. При p<0,05 различия считались значимыми.

Результаты

С учетом адаптированного подхода в оценке раздела питания и нарушений углеводного обмена при наличии СД среди обследуемых в возрасте 25-64 лет 10,0% имели низкий, 76,3% — средний и 13,7% — высокий уровень ССЗД по шкале LE8 (таблица 2).

Средний показатель ССЗД во всей популяции составил 65,55 балла; он оказался выше у женщин по сравнению с мужчинами (67,4 vs 62,6), у городских жителей по сравнению с сельским населением (66,0 vs 64,1). У гипертоников интегральный показатель ССЗД (59,1 балла) существенно уступал аналогичному параметру в нормотензивной группе (71,9), у курильщиков — значимо ниже по сравнению с некурящими и бросившими курить не менее года назад (рисунок 1).

Различия между группами лиц, употребляющих алкоголь и ведущих трезвый образ жизни, не достигли статистической значимости при дополнительном использовании метода Манна-Уитни с поправкой Бонферрони (p=0,054 между группой с избыточным потреблением и ведущими здоровый образ жизни; р=0,152 между группами с избыточным и умеренным потреблением; р=0,485 между группами с умеренным потреблением и отсутствием потребления алкоголя).

Зарегистрировано закономерное снижение показателя ССЗД по мере увеличения возраста (с 72,5 в группе 25-34 года до 59,9 у лиц 55-64 лет). Образование выше среднего ассоциировалось с более высоким показателем ССЗД по сравнению с группой лиц со средним и ниже среднего образованием (рисунок 2). Применительно к отдельным показателям нарушений липидного обмена наименьший уровень ССЗД выявлен у лиц с высоким уровнем ТГ (>1,7 ммоль/л) (56,9 vs 73,1 балла в группе без дислипидемии, р<0,001), наиболее высокий — у субъектов с повышенным уровнем общего ХС (>5,0 ммоль/л) — 72,4 балла. При этом различия между группами с повышенным уровнем общего ХС и без дислипидемии не достигли статистической значимости. Из различных вариантов нарушений углеводного обмена наличие в анамнезе уже выставленного СД характеризовалось самым низким уровнем ССЗД — 48,9 vs 69,2 балла у лиц с нормогликемией. Уровень ССЗД также оказался более низким при впервые выявленной гипергликемии (без указания на предшествующий СД) и нарушенной гликемии натощак по сравнению с нормогликемической группой.

Характеризуя состояние показателей каждого из 8-и компонентов шкалы LE8 среди обследованных, отнесенных к группам высокого, среднего и низкого ССЗД (представлено для наглядности в виде диаграммы на рисунке 3), следует обратить внимание, что даже в группе высокого ССЗД самым низким оказался раздел "диета" (39,9 балла), все остальные составляющие превышали 80 баллов. В группе среднего уровня ССЗД по шкале LE8, в которую было классифицировано подавляющее количество участников настоящего исследования (76,3%), наиболее низкое количество баллов отмечено в разделах диета (35,7 балла) и уровень АД (55,6 балла). В группе низкого риска все 8 составляющих оказались <80 баллов, а 5 из них (диета, курение, АД, индекс массы тела, липиды крови) <50 баллов.

Обсуждение

Таким образом, в обследуемой популяции взрослого населения Красноярского края в возрасте 25-64 лет (средний возраст 47 лет) высокий уровень ССЗД по шкале LE8 выявлен всего лишь у 13,7% (у 7,3% мужчин и 17,9% женщин). Сравнивать данный показатель с результатами других работ не всегда просто, поскольку многие подобные исследования зачастую основательно разнятся по возрастному диапазону изучаемой выборки. Тем не менее, в близкой по среднему возрасту популяции в возрасте ≥20 лет (средний возраст — 47,41) на материале NHANES аналогичный показатель среди взрослых американцев составил 17,45% [14]. Однако более трети обследуемых в нем были >60 лет, что естественным образом понижало итоговый показатель ССЗД; в то же время в подгруппах 18-39 лет и 40-59 лет высокий уровень ССЗД был зарегистрирован в 48,79 и 36,48%, соответственно. Схожим образом выглядит и картина по результатам масштабного корейского исследования Korean National Health and Nutrition Examination Survey у субъектов 19+ (средний возраст 47,3 года) — 12,3% имели высокое ССЗД [15]. Однако 16,5% популяции приходилось на возраст 65+, а показатель высокого уровня ССЗД среди групп 19-39 лет и 40-64 года выявлен у 53,0 и 42,5%, соответственно. При сопоставлении с вышеперечисленными повозрастными данными во взрослой американской и корейской популяциях доля лиц с высоким уровнем ССЗД в красноярской выборке (25-34 — 28,2%, 35-44 — 16,3%, 45-54 — 9,6%, 55-64 — 2,5%) оказались ниже до двух и более раз, начиная с молодого возраста, и эти различия носят нарастающий характер по мере взросления населения.

Средний показатель ССЗД в баллах в красноярской популяции составил 65,55, что формально лишь немного уступает 67,71 баллам американского и превосходит 63,1 балла корейского исследований [14][15]; однако, принимая во внимание верхнюю возрастную границу включенных в наш анализ (64 года) и существенную долю лиц более преклонного возраста (при которых уровень ССЗД прогрессивно снижается) в сравниваемых работах, данное "благополучие" носит иллюзорный характер. К сожалению, детальной разбивки уровня ССЗД в баллах по возрастным группам указанные авторы не приводят.

Более высокий уровень ССЗД выявлен у женщин по сравнению с мужчинами, у городских жителей по сравнению с сельским населением, у лиц с образованием выше среднего, а более низкое ССЗД — у курильщиков, наличии таких хронических заболеваний, как АГ и СД, что соответствует результатам зарубежных исследований [14-16]. Заслуживает внимания тот факт, что повышенные уровни ТГ, ХС липопротеинов низкой плотности (важнейшие компоненты, определяющие уровень ХС неЛВП) и сниженный показатель ХС ЛВП сопровождались значимым снижением уровня ССЗД по шкале LE8 в сравнении с лицами без дислипидемии (р<0,001), в то время как при изолированном повышении общего ХС не было достигнуто статистической значимости по сравнению с группой без дислипидемии. Это обстоятельство лишний раз подчеркивает важность полного лабораторного исследования компонентов липидного профиля для точной оценки ССЗД.

Показатель ССЗД оказался снижен не только при установленном диагнозе СД любого типа, но и при нарушенной гликемии натощак, а также при впервые выявленной гипергликемии >7 ммоль/л (но без СД в анамнезе) по сравнению с нормогликемической группой. Различия между группой с установленным диагнозом СД и впервые выявленной гипергликемией оказались незначимыми.

При оценке составных компонентов шкалы LE8 наиболее низкие показатели зарегистрированы в разделах "диета" и АД, в т.ч. в самой многочисленной группе среднего риска. Это обстоятельство требует повышенного внимания при разработке профилактических мероприятий по улучшению отдаленного сердечно-сосудистого прогноза.

В завершение хотелось бы подчеркнуть, что шкала LE8 ни в коем случае не заменяет собой существующие валидированные когортные шкалы ССР у обследуемых >40 лет, а дополняет их. Ее неоспоримым преимуществом является возможность оценить состояние ССЗД у субъектов более молодого возраста. В то же самое время, принимая во внимание широкую географическую вариабельность и региональные особенности показателей шкалы LE8 [3], бóльшую ценность может иметь не разовый ее анализ, а оценка динамических изменений в конкретном регионе.

Ограничения исследования. Модификация оценки баллов отдельных компонентов 3-х параметров шкалы LE8: диеты, углеводного обмена (у пациентов с установленным СД) и физической активности — ввиду отсутствия полного набора информации в исходном протоколе исследования. Примененные нами допущения могли несколько занизить показатели суммарного ССЗД.

Заключение

Оценка ССЗД с использованием шкалы LE8 — современный и информативный инструмент, позволяющий охарактеризовать популяционное здоровье, а также выполнить стратификацию ССР при массовых обследованиях населения. В рамках анализа репрезентативной выборки жителей Красноярского края 25-64 лет высокий уровень ССЗД выявлен лишь у 13,7% обследованных со значимыми половыми различиями: выше этот показатель среди женщин (17,9%) в сопоставлении с мужчинами (7,3%). Наиболее низкие значения компонентов, входящих в шкалу LE8, могут указывать на точки приложения, имеющие выраженный потенциал для улучшения популяционного здоровья. К приоритетным направлениям следует отнести внедрение профилактических программ, направленных на коррекцию пищевых привычек, а также совершенствование системы контроля АГ в Российской Федерации.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.