Пневмококковая инфекция у лиц в возрасте 60 лет и старше: экономическая целесообразность вакцинации для сокращения демографических потерь

Введение

В настоящее время в Российской Федерации (РФ) осуществляется работа над "Федеральным инцидентом 9" — проектом по снижению избыточной смертности. Его цель — поиск резервов для сокращения демографических потерь от всех причин. Актуальность проекта обусловлена планами по увеличению ожидаемой продолжительности жизни в РФ до 78 лет к 2030г и до 81 года к 2036г. В ходе реализации "Федерального инцидента 9" планируется мониторинг ряда показателей, в том числе, охвата вакцинацией от гриппа и пневмококковой инфекции лиц из групп риска. Согласно целевым показателям федерального проекта, доля лиц в возрасте 60 лет и старше, вакцинированных против пневмококковой инфекции, должна составлять не менее 60%.

Проявления пневмококковой инфекции варьируют от бессимптомного носительства и локальных инфекций (острый средний отит, синусит, пневмония без бактериемии и др.) до инвазивных форм (менингит, пневмония с бактериемией, септицемия, септический артрит, остеомиелит, перикардит, эндокардит и др.) [1].

Streptococcus pneumoniae является наиболее распространенной бактериальной причиной внебольничной пневмонии (ВБП) у взрослых [1]. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, пневмония оказывает значительное влияние на здравоохранение, являясь одной из ведущих причин смерти во всем мире, при этом в 2021г наибольшие показатели смертности от инфекций нижних дыхательных путей в мире наблюдались среди пациентов в возрасте 70 лет и старше (224,6 на 100 тыс. населения), за которыми следовали дети в возрасте 1-5 лет (76,2 на 100 тыс. населения). Определенные группы населения подвержены более высокому риску развития пневмонии из-за таких факторов, как ослабленная иммунная система и наличие хронических заболеваний¹.

Многие, в первую очередь, пожилые, пациенты, выжившие после тяжелой пневмококковой инфекции, сталкиваются с ее различными неочевидными последствиями, такими как старческая астения, снижение когнитивных способностей, потеря независимости, повышенный риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и сокращение продолжительности жизни [1].

Увеличение возраста влечет за собой уменьшение способности иммунной системы к распознаванию патогенов, снижение выработки антител и нарушения клеточного иммунитета, вследствие чего заболеваемость пневмококковой инфекцией увеличивается [2]. Учитывая устойчивый рост доли пожилых людей в РФ, можно ожидать и увеличения в дальнейшем бремени пневмококковой инфекции. Лица в возрасте 60 лет и старше относятся в РФ к группе высокого риска развития пневмококковой инфекции [3].

Основным методом профилактики пневмококковой инфекции является вакцинация.

В настоящее время в РФ зарегистрированы 13- и 20-валентная конъюгированные вакцины (ПКВ13 и ПКВ20), а также 23-валентная полисахаридная вакцина (ППВ23) против пневмококковой инфекции. Полисахаридные вакцины содержат высокоочищенные капсульные полисахариды (по 25 мкг каждого) в качестве антигенов, которые активируют В-лимфоциты, запуская клональную экспансию В-лимфоцитов и продукцию иммуноглобулинов (Ig) классов М и G. Основу действия пневмококковой полисахаридной вакцины составляет Т-независимый иммунный ответ.

В основе действия конъюгированных вакцин лежит Т-зависимый ответ. В результате конъюгации полисахаридов с белком-носителем формируется качественно другой по сравнению с пневмококковой полисахаридной вакциной иммунный ответ. Антигенпрезентирующая клетка распознает полисахаридный антиген, захватывая белок-носитель, одновременно обрабатывая и презентуя его Т-клеткам в составе с молекулами комплекса гистосовместимости. Т-клетки, в свою очередь, обеспечивают необходимые процессы для переключения классов антител преимущественно с IgM- и IgG2- на IgG1-типы, связанные с более высоким уровнем бактерицидной активности сыворотки крови, а также для родственного созревания и выработки В-клеток памяти.

Согласно текущей редакции Приказа Минздрава России от 06.12.2021 № 1122н (ред. от 12.12.2023) "Об утверждении национального календаря профилактических прививок, календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок" вакцинация против пневмококковой инфекции показана всем лицам старше 60 лет, страдающим хроническими заболеваниями легких, а также лицам старше трудоспособного возраста, проживающим в организациях социального обслуживания.

Подходы к выбору схем вакцинации взрослых против пневмококковой инфекции в мире варьируют, что обусловлено как эпидемиологическими особенностями, так и фармакоэкономическими различиями [4]. Группы риска лиц, подлежащих вакцинации в РФ, подробные схемы и интервалы вакцинации против пневмококковой инфекции отражены в методических рекомендациях "Иммунопрофилактика" [5]. Согласно данным рекомендациям, ранее не привитым против пневмококковой инфекции пациентам в возрасте 60 лет и старше рекомендована последовательная вакцинация ПКВ13, а затем ППВ23 с интервалом более 1 года, либо однократная вакцинация ПКВ20 [5].

Разные режимы дозирования и комбинации применения пневмококковых вакцин подчеркивают необходимость исследования в РФ экономической целесообразности использования различных схем вакцинации лиц в возрасте 60 лет и старше против пневмококковой инфекции для принятия обоснованных управленческих решений с учетом особенностей российской популяции и отечественного фармацевтического рынка.

Цель исследования: экономически обосновать целесообразность вакцинации лиц в возрасте 60 лет и старше против пневмококковой инфекции.

Материал и методы

Осуществлялось марковское моделирование на основе эпидемиологических данных по РФ. Анализ осуществляли для лиц в возрасте 60 лет и старше с временным горизонтом 10 лет. Оценивали эффективность затрат на моновакцинацию ППВ23, последовательную вакцинацию ПКВ13/ППВ23 и вакцинацию ПКВ20. Анализ осуществляли с позиции общества в целом, (т.е. учитывались прямые и непрямые затраты) и с позиции системы здравоохранения (т.е. учитывались только прямые медицинские затраты).

Заболеваемость пневмококковой пневмонией

Заболеваемость ВБП соответствовала официально зарегистрированному показателю по РФ за 2024г — 866,62/100 тыс. населения. При этом учитывали, что средняя многолетняя заболеваемость лиц старше трудоспособного возраста — 105,8% от общей заболеваемости в популяции [6].

Кроме того, при расчете принимали во внимание, что у взрослых граждан РФ доля пневмококковой пневмонии от общего числа пневмоний, потребовавших госпитализации, — 43,7% [7].

На основе данных по заболеваемости в ряде европейских стран [8-10] предполагали, что расчетная заболеваемость лиц в возрасте 65-69 лет в 1,25 раза, в возрасте 70-75 лет — в 1,5 раза, а в возрасте 75 лет и старше — в 1,75 раза выше, чем лиц в возрасте 60-64 года.

Заболеваемость пневмококковым менингитом

Заболеваемость бактериальным менингитом, в соответствии с опубликованными данными по РФ, составила у лиц старше трудоспособного возраста 0,9/100 тыс. нас. [6]. При расчете было принято допущение о том, что заболеваемость менингитом у лиц в возрасте 60 лет и старше соответствует данным по заболеваемости у лиц старше трудоспособного возраста. Учитывали, что доля пневмококкового менингита — 23% от общего количества случаев заболевания [11]. Предполагали, что у 24,7% пациентов после заболевания выявляются долгосрочные последствия, существенно снижающие качество жизни [12].

Заболеваемость пневмококковым сепсисом

Заболеваемость сепсисом у граждан РФ старше трудоспособного возраста — 2,4/100 тыс. нас. [6]. При расчете было сделано допущение о том, что заболеваемость сепсисом лиц в возрасте 60 лет и старше соответствует данным по заболеваемости лиц старше трудоспособного возраста. В связи с отсутствием данных по этиологической структуре сепсиса у взрослых пациентов из групп риска в РФ, предполагали, что доля пневмококкового сепсиса соответствует доле пневмококкового менингита (23%). Предполагали, что у 38,8% пациентов развивается полиорганная недостаточность [13].

Летальность при пневмококковой пневмонии

Летальность при ВБП рассчитывалась на основе соотношения смертности и заболеваемости лиц различного возраста в РФ [6]. C учетом зарубежных данных [8] предполагали, что летальность при ВБП у пациентов в возрасте 65-69 лет, 70-74 года и 75 лет и старше в 1,2; 1,5; 2 раза выше по сравнению с пациентами в возрасте 60-64 года, соответственно.

Летальность при пневмококковом менингите

Летальность при пневмококковом менингите составляла при расчете 41% у пациентов в возрасте 60-64 года и 46% у пациентов в возрасте 65 лет и старше [11].

Летальность при пневмококковом сепсисе

Летальность при пневмококковом сепсисе составляла при расчете 30,4%².

Частота госпитализации пациентов с пневмококковой инфекцией

Предполагали, что госпитализируются все пациенты с пневмококковым менингитом и пневмококковым сепсисом, 70% пациентов с ВБП в возрасте 60-64 года и 100% пациентов в возрасте 65 лет и старше.

Эффективность вакцинации 13-, 23- и 20-валентной пневмококковой вакциной против пневмококковой пневмонии

Охват серотипов пневмококка 13-, 20- и 23-валентной вакцинами в отношении ВБП соответствовал результатам исследования SPECTRUM [14]. В соответствии с результатами систематического обзора и метаанализа клинических исследований, основным из которых являлось исследование CAPiTA, эффективность конъюгированных вакцин в отношении ВБП, вызванной вакцинными серотипами пневмококка, за исключением 3 серотипа, была принята равной 45% [15]. При этом в отношении ВБП, вызванной 3 серотипом пневмококка, эффективность конъюгированных вакцин — 15,6%³.

Эффективность ППВ23 в отношении ВБП, вызванной вакцинными серотипами пневмококка, за исключением 3 серотипа, была принята равной 20% [16]. Эффективность ППВ23 в отношении ВБП, вызванной 3 серотипом пневмококка, — 0,85% [17].

Эффективность вакцинации 13-, 23- и 20-валентной пневмококковой вакциной против пневмококкового менингита и пневмококкового сепсиса

Охват серотипов пневмококка 13-, 20- и 23-валентной вакцинами соответствовал результатам исследования Сидоренко С. В. и др. (2025) [18].

Эффективность конъюгированных вакцин в отношении пневмококкового менингита и пневмококкового сепсиса, вызванных вакцинными серотипами, за исключением серотипа 3, была принята равной 75% [19]. Эффективность конъюгированных вакцин в отношении инвазивных пневмококковых инфекций (ИПИ), вызванных серотипом 3, — 26% [20].

Эффективность ППВ23 в отношении ИПИ, вызванных вакцинными серотипами, за исключением серотипа 3, была принята равной 47%⁴. Эффективность ППВ23 в отношении ИПИ, вызванных серотипом 3, — 2% [21].

Длительность эффекта вакцин

При моделировании учитывали, что эффект конъюгированных вакцин сохраняется неизменным на протяжении 5 лет, после чего снижается на 5% в год [19][22][23].

Предполагали линейное снижение эффективности ППВ23 в отношении ИПИ до 0 на протяжении 10-летнего периода [21].

Длительность эффекта ППВ23 в отношении ВБП варьирует в достаточно широких пределах [24-26]. При моделировании предполагали, что эффект ППВ23 снижается до 0 в течение 5 лет после вакцинации.

Качество жизни пациентов

Качество жизни соответствовало опубликованным зарубежным данным (60 лет — 0,69, 61-65 лет — 0,63, 66 лет и старше — 0,57) [27].

Предполагали, что заболевание ИПИ и ВБП, потребовавшими госпитализации, приводит к снижению продолжительности жизни с учетом качества на 0,0709 года жизни с учетом качества (quality-adjusted life year — QALY), а не потребовавшими госпитализации, — на 0,0045 QALY [23]. Снижение качества жизни у пациентов с долгосрочными последствиями менингита соответствовало опубликованным данным [28].

Затраты, обусловленные пневмококковыми инфекциями, и затраты на вакцинацию

Анализ затрат на вакцины осуществляли на основе максимальной зарегистрированной цены с учетом налога на добавленную стоимость на март 2026г (ППВ23 — 1550,84; ПКВ13 — 2156,55; ПКВ20 — 3190,00 руб./дозу).

Предполагали, что осмотр и вакцинация осуществляются при ежегодном посещении в рамках диспансерного наблюдения, поэтому затраты на осмотр перед вакцинацией не учитывали.

Анализ затрат на терапию пневмококковой инфекции осуществлен на основе Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2026г и на плановый период 2027 и 2028гг (ИПИ — 160531,26 руб., ВБП, потребовавшая госпитализации, — 43690,89 руб., ВБП, не потребовавшая госпитализации, — 2064,70 руб.).

Непрямые затраты, обусловленные временной нетрудоспособностью при заболевании пневмококковой инфекцией, рассчитывались на основе средней начисленной заработной платы в РФ за 2025г — 100360 руб./мес. Непрямые затраты, обусловленные смертью пациентов, рассчитывались на основе недополученного внутреннего валового продукта (ВВП) на душу населения (в соответствии с первой оценкой Росстата за 2025г — 1461,237 тыс. руб.) с учетом занятости (41,2% в возрасте 60-64 года, 12,8% в возрасте 65-69 лет и 1,9% в возрасте 70 лет и старше) (https://rosstat.gov.ru/). При расчете было принято допущение, что количество занятых в группе лиц в возрасте 70 лет и старше на 95% относится к возрастной группе 70-74 года. Вследствие этого расчетная занятость в группе 70-74 года составила 4,0%, а в группе пациентов в возрасте 75 лет и старше — 0,2%.

Дисконтирование

Затраты и продолжительность жизни с учетом качества дисконтировали на 3% в год.

Анализ чувствительности

При проведении анализа чувствительности оценивалась эффективность затрат при изменении цены ПКВ20 на 15% и снижении временного горизонта до 5 лет.

Результаты

Количество случаев пневмококковой инфекции при вакцинации и без нее представлено в таблице 1. Вакцинация 100 тыс. лиц в возрасте 60 лет и старше ПКВ20 обеспечивает дополнительное предотвращение за 10 лет 769 случаев заболевания ВБП и обусловленных развитием пневмококковой инфекции 67 летальных исходов по сравнению с вакцинацией ППВ23 и 168 случаев заболевания ВБП и обусловленных развитием пневмококковой инфекции 15 летальных исходов по сравнению с последовательной вакцинацией ПКВ13/ППВ23.

Расчетная экономическая эффективность схем вакцинопрофилактики представлена в таблице 2, из которой видно, что при анализе с позиции общества в целом дополнительный год жизни с учетом качества (QALY) потребует затраты 3684,4 тыс. руб., 2087,3 тыс. руб. и 1385,6 тыс. руб. при вакцинации ППВ23, ПКВ13/ППВ23 и ПКВ20, соответственно.

При анализе с позиции системы здравоохранения коэффициент эффективности инкрементных затрат составляет 3908,1 тыс. руб./QALY, 2288,7 тыс. руб./QALY и 1585,3 тыс. руб./QALY при вакцинации ППВ23, ПКВ13/ППВ23 и ПКВ20, соответственно.

Эффективность инкрементных затрат на ПКВ20 по сравнению с ППВ23 составляет 750,7 тыс. руб./QALY при анализе с позиции общества и 943,8 тыс. руб./QALY при анализе с позиции системы здравоохранения.

По сравнению с ПКВ13/ППВ23 вакцинация ПКВ20 — доминирующее вмешательство, т.е. обеспечивает снижение затрат при улучшении прогноза пациентов.

Обращают на себя внимание не очень значительные различия при оценке эффективности затрат с позиции системы здравоохранения и общества в целом, что обусловлено снижением занятости лиц в возрасте 60 лет и старше.

Надежность полученных результатов оценивалась в рамках анализа чувствительности (таблице 3).

Было показано, что и при снижении временного горизонта до 5 лет (т.е. при предположении, что организаторы здравоохранения готовы ждать возвращения в бюджет инвестированных в программу вакцинопрофилактики средств только в течение 5 лет), вакцинация ПКВ20 существенно экономически более эффективна, чем вакцинация ППВ23. Увеличение цены ПКВ20 на 15% также не влияет на иерархию сравниваемых схем вакцинопрофилактики (вакцинация ПКВ20 является экономически наиболее эффективной).

Обсуждение

Анализ показал, что более 98% от общего объема затрат, обусловленных пневмококковой инфекцией, приходится на заболеваемость ВБП. Это соответствует результатам зарубежных исследований, в соответствии с которыми именно заболеваемостью ВБП обусловлены 93-95% экономического бремени пневмококковой инфекции [29][30]. Поскольку ПКВ20 обеспечивает предотвращение большего количества случаев заболевания по сравнению с моновакцинацией ППВ23 и последовательной вакцинацией ПКВ13/ППВ23, объем предотвращенных затрат при вакцинации ПКВ20 существенно выше, чем при вакцинации ППВ23 и ПКВ13/ППВ23.

Выбор критерия клинической эффективности при оценке эффективности затрат обусловлен тем, что расчет на 1 год жизни с учетом качества (QALY) подходит для любых медицинских вмешательств, поскольку каждое из них влияет либо на продолжительность жизни, либо на ее качество, либо на оба этих параметра.

В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения, если дополнительные затраты на то или иное медицинское вмешательство в расчете на 1 QALY не превышают утроенную величину ВВП на душу населения, оно может рассматриваться как экономически эффективное, а при дополнительных затратах на 1 QALY, не превышающих однократную величину ВВП на душу населения, — как экономически высокоэффективное⁵.

Официально установленный порог готовности платить за 1 QALY в РФ в настоящее время отсутствует, хотя в Постановление Правительства РФ от 28 августа 2014г № 871 "Об утверждении Правил формирования перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи" в 2024г и было внесено дополнение, в соответствии с которым в качестве референтного значения инкрементного показателя соотношения затрат и эффективности может быть использован показатель трехкратного ВВП на душу населения.

В соответствии с первой оценкой Росстата за 2025г, ВВП на душу населения в РФ составляет около 1461,237 тыс. руб., а утроенная величина ВВП на душу населения — 4383,7 тыс. руб. Таким образом, вакцинация ППВ23 и ПКВ13/ППВ23 может рассматриваться в качестве экономически эффективного, а вакцинация ПКВ20 — экономически высокоэффективного вмешательства. Ранее также было показано, что вакцинация пожилых граждан РФ ПКВ13/ППВ23 является экономически эффективной [31]. При этом, как отмечалось выше, вакцинация ПКВ20 доминирует по отношению к ПКВ13/ППВ23, т.к. обеспечивает снижение затрат при увеличении эффективности.

Результаты проведенного исследования согласуются с результатами ряда зарубежных фармакоэкономических исследований. Так, в Канаде было показано, что вакцинация граждан в возрасте 65 лет и старше ПКВ20 экономически эффективна по сравнению с вакцинацией ППВ23 (ICER_{ПКВ20vsППВ23} — 46961 С$/QALY при пороге готовности платить за 1 QALY, равном 50 тыс. С$) [32]. В США фармакоэкономическое моделирование позволило установить, что вакцинация ПКВ20 граждан в возрасте 65 лет и старше может рассматриваться либо как доминирующее вмешательство по сравнению с вакцинацией ППВ23, либо ICER_{ПКВ20vsППВ23} не превышает 39 тыс. USD/QALY, т.е. не превышает порога готовности платить [33]. Исследование, проведенное в Норвегии, также показало, что вакцинация ПКВ20 граждан в возрасте 18-99 лет с факторами риска развития пневмококковой инфекции и граждан в возрасте 65 лет и старше с низким риском развития пневмококковой инфекции — доминирующее вмешательство по сравнению с вакцинацией ППВ23 [34]. Анализ, осуществленный в Великобритании, продемонстрировал, что замена ППВ23 на ПКВ20 при вакцинации граждан в возрасте 65 лет и старше обеспечит существенную экономию затрат [35].

Систематический обзор 23-х исследований эффективности затрат, осуществленных в различных странах, продемонстрировал фармакоэкономические преимущества ПКВ20 по сравнению с ППВ23, вследствие чего может быть целесообразен переход с ППВ23 на ПКВ20 у пациентов в возрасте 65 лет и старше, независимо от наличия или отсутствия дополнительных факторов риска [36].

Для подтверждения результатов моделирующих исследований весьма важен анализ реальной клинической практики вакцинации против пневмококковой инфекции. Так, исследование, проведенное в США на основе базы данных Medicare, продемонстрировало статистически значимое снижение у граждан в возрасте 65 лет и старше заболеваемости инвазивными пневмококковыми инфекциями на 25,6%, пневмококковой пневмонией на 23,3%, пневмонии по любым причинам на 15,2% при вакцинации ПКВ20 по сравнению с отсутствием вакцинации ПКВ20 [37]. Безусловно, в РФ осуществление мониторинга в этом отношении не менее важно.

Ограничением представленного исследования является, в частности, тот факт, что при оценке не учитывались осложнения пневмонии со стороны сердечно-сосудистой системы. Так, в систематическом обзоре Theilacker С, et al. (2025) было выявлено увеличение частоты осложнений в течение года после заболевания пневмонией в 1,4-4,1 раза по сравнению с пациентами без перенесенного заболевания [38]. Таким образом, реальная экономическая эффективность вакцинации против пневмококковой инфекции лиц в возрасте 60 лет и старше может быть выше, чем представленная в статье. Кроме того, как отмечалось выше, при моделировании были использованы зарубежные данные по относительному изменению заболеваемости пневмококковой инфекцией у лиц различных возрастных групп и качеству жизни пациентов с пневмококковой инфекцией.

Заключение

В соответствии с результатами моделирования, вакцинация лиц в возрасте 60 лет и старше ПКВ20 демонстрирует наибольший потенциал в снижении заболеваемости пневмококковой инфекцией и более высокую потенциальную экономическую эффективность по сравнению с моновакцинацией ППВ23 и последовательной вакцинацией ПКВ13/ППВ23. Для подтверждения этих результатов весьма важен анализ реальной клинической практики в РФ. Все варианты вакцинопрофилактики могут рассматриваться в качестве экономически эффективных по сравнению с отсутствием вакцинопрофилактики.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.