Потребность в профилактических мероприятиях среди пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, состоящих на диспансерном наблюдении

Введение

Диспансерное наблюдение (ДН) является одним из эффективных механизмов снижения риска преждевременной смерти пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНИЗ), прогрессирования и риска обострений этих заболеваний. Отмечается тенденция неуклонного роста в нашей стране пациентов с ХНИЗ, состоящих на ДН, как показано в наблюдениях за период 2018-2023гг [1].

Наибольшую долю пациентов с ХНИЗ, состоящих на ДН, составляют больные сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), для которых, как неоднократно доказано, эффективное ДН является одним из ключевых организационных механизмов управления риском прогрессирования заболеваний, обострений и осложнений [2]. Снижение риска фатальных осложнений у пациентов с ССЗ, состоящих на ДН, достигается не только за счет медикаментозного лечения, но и при условии реализации комплексных профилактических мероприятий. Важным компонентом такого подхода является многофакторная профилактика, направленная на коррекцию сопутствующих модифицируемых поведенческих факторов риска (ПФР), к которым относятся нерациональное питание (НП), низкая/недостаточная физическая активность (НФА), курение/потребление табака и/или никотин-содержащей продукции, риск пагубного потребления алкоголя [3]. Отдельные факторы риска и связанные с ними показатели включены в перечень контролируемых показателей качества ДН пациентов с ССЗ¹.

Важно отметить, что для эффективной коррекции ПФР, сопутствующих ССЗ, обязательным условием является активное междисциплинарное взаимодействие и согласованность действий участковых врачей-терапевтов, врачей общей практики (семейных врачей) и врачей (фельдшеров) медицинской профилактики [4][5].

Длительное ДН пациентов с ССЗ неизбежно предполагает активное участие самого пациента в выполнении врачебных назначений и рекомендаций. В связи с этим наряду с клинической компетенцией врача первого контакта в диагностике и лечении заболевания, особое значение приобретают его компетенции в области профилактического консультирования (ПК), направленные на информирование, обучение и мотивирование пациента, формирование приверженности и согласованного плана действий по коррекции ПФР [6-9]. Значение активного участия пациента в процессе амбулаторного наблюдения подтверждается данными, полученными у больных ишемической болезнью сердца (ИБС): вовлечение пациентов в программы интенсивного амбулаторного наблюдения ассоциировано со снижением общей смертности и частоты повторных госпитализаций [2].

В отечественных публикациях неоднократно отмечаются ограничения организации и проведения ДН, требующие последующего устранения. К их числу относятся несвоевременное установление ДН, недостаточное качество динамического наблюдения, а также ограниченное привлечение профильных специалистов при ведении коморбидных пациентов [10]. Кроме того, фиксируется неполнота внесения в контрольные карты ДН сведений о достижении контролируемых показателей, в т.ч. у пациентов с ИБС, состоящих на ДН [11], что ограничивает возможности оценки полноты контроля модифицируемых ПФР. Также имеются данные о связи динамики ПФР со статусом ДН у пациентов с ССЗ [12]. На фоне позитивных изменений ПФР у пациентов с ССЗ, состоящих на ДН, отмечалось снижение кратности посещений по основному заболеванию на треть [12]. В связи с этим динамика ПФР у пациентов с ССЗ, находящихся на ДН, может рассматриваться как один из критериев оценки полноты и качества ДН, а также многофакторного ПК, проводимого в рамках ДН.

В отечественной литературе представлены методические решения, направленные на упорядочение проведения ДН в условиях первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). В частности, Шепелем Р. Н. и др. разработан алгоритм диспансерного приема врачом-терапевтом пациентов, состоящих под ДН, включающий последовательность профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, оценку достижения целевых показателей, назначение необходимых мероприятий, информирование пациента и оформление медицинской документации [13]. Вместе с тем, алгоритмизация диспансерного приема не исчерпывает задачи интеграции многофакторной профилактики в ДН пациентов с ССЗ, поскольку коррекция ПФР требует согласованного взаимодействия врача-терапевта участкового со специалистом по медицинской профилактике, маршрутизации пациента на ПК/углубленное ПК (УПК) и последующего контроля выполнения профилактических рекомендаций.

Одним из примеров дальнейшей регламентации профилактического компонента ДН является разработанная авторским коллективом организационно-функциональная модель междисциплинарного взаимодействия врача-терапевта участкового и специалиста по медицинской профилактике, предусматривающая профилактический маршрут пациента, — регламентированную последовательность профилактических мероприятий и взаимодействий участников ДН при выявлении и коррекции ПФР: первый в году диспансерный прием, проведение диспансеризации определенных групп взрослого населения (ДОГВН)/профилактического медицинского осмотра (ПМО), направление на ПК/УПК, проведение УПК и последующий контроль выполнения профилактических рекомендаций². Компонент динамического дистанционного наблюдения в данной модели реализован с использованием цифровой платформы "Доктор ПМ". Результативность его применения ранее была показана в российском многоцентровом рандомизированном исследовании 2021г, в котором дистанционная поддержка пациентов осуществлялась с помощью мобильного приложения "Доктор ПМ": самоконтроль массы тела (МТ), артериального давления (АД) и физической активности выполнялся 1 раз/3 дня, а контроль пищевых привычек − 1 раз/7 дней [14]. В этом исследовании достижение целевого уровня снижения МТ составило 47,2% в группе активного наблюдения и 37,8% в группе самоконтроля, при этом лица, достигшие целевого снижения МТ, демонстрировали более высокую приверженность дистанционному самоконтролю пищевых привычек [14]. В последующем исследовании [15] у пациентов с ХНИЗ, подлежащих ДН, и пациентов без ХНИЗ применение платформы также продемонстрировало сопоставимую результативность по динамике контролируемых показателей, включая МТ, индекс МТ (ИМТ) и окружности талии, а доля пациентов, достигших снижения МТ ≥5%, составила 44,4% в обеих группах [15]. Полученные ранее данные позволяют рассматривать цифровую платформу "Доктор ПМ" как инструмент практической реализации УПК и последующего дистанционного контроля ПФР при организационной интеграции профилактических мероприятий в ДН пациентов с ССЗ. Это согласуется с современными направлениями цифровой трансформации ПМСП, в рамках которых подчеркивается значение цифровой зрелости медицинских организаций, готовности медицинского персонала к использованию цифровых решений и восприятия таких технологий пациентами [16][17].

Цель исследования — оценить по данным медицинской документации регистрацию профилактических мероприятий, регламентированных в рамках ДН пациентов с ССЗ.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ данных учетной формы № 131/у "Карта учета профилактического медицинского осмотра (диспансеризации)" (ф. 131/у) за 2023-2024гг в целевой когорте пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и/или ИБС, состоящих на ДН у врача-терапевта участкового, для оценки регистрации в медицинской документации ПФР и их сочетанности, а также динамики отдельных показателей по ядерной когорте пациентов, имеющих заполненные ф. № 131/у за оба года наблюдения. В исследовании оценивалось выполнение регламентированных профилактических мероприятий в рамках первого в году диспансерного приема пациентов с АГ и/или ИБС. Исследование проведено на базе бюджетного учреждения здравоохранения Воронежской области "Воронежская городская поликлиника № 10" (БУЗ ВО "ВГП № 10").

Настоящая статья является частью серии публикаций, в которых планируется представить результаты анализа потребности пациентов с ССЗ, состоящих на ДН, в профилактических мероприятиях, включая ПК, а также оценку реализации профилактического маршрута, предусмотренного разработанной ранее организационно-функциональной моделью междисциплинарного взаимодействия, в целевой группе пациентов [15].

Характеристика врачебного терапевтического участка выполнена по данным паспорта участка за 2024г по ф. № 030/у. Численность прикрепленного взрослого населения составила 2226 человек, в т.ч. лиц трудоспособного возраста − 1598 человек, старше трудоспособного возраста − 628 человек. Численность пациентов с ССЗ, прикрепленных к терапевтическому участку, составила 575 человек или 25,8% от прикрепленного населения участка. Доля пациентов с ХНИЗ, состоящих на ДН, составила от численности прикрепленного населения участка 33,3% (741 человек). К сожалению, в паспорте участка сведения о доле пациентов с ССЗ, состоящих на ДН, отсутствовали. Формирование целевой когорты для анализа данных медицинской документации выполнено по данным имеющихся ф. № 131/у за два года наблюдения (2023 и 2024гг).

Критерии включения в целевую когорту: пациенты, прошедшие ДОГВН за анализируемый период, состоящие на ДН по поводу АГ и/или ИБС и имеющие зарегистрированные в ф. № 131/у ПФР (НП, НФА, курение и риск пагубного потребления алкоголя) и/или повышенную МТ. Для их обобщенной оценки использовался аналитический признак "повышенная МТ", который фиксировался в ф. № 131/у при избыточной МТ (ИзбМТ) или ожирении (Ож).

Профилактический маршрут пациента, состоящего на ДН, рассматривался как последовательность 4-х шагов: 1-й шаг − первый в текущем году диспансерный прием врача-терапевта участкового с направлением пациента на ДОГВН; 2-й шаг − определение показаний и направление на второй этап ДОГВН; 3-й шаг − проведение УПК и направление на повторный/заключительный прием врача-терапевта участкового; 4-й шаг − повторный/заключительный прием врача-терапевта участкового с определением дальнейшей тактики. Оценка выполнения профилактического маршрута с полным циклом регламентированных профилактических мероприятий проводилась по данным учетных форм № 131/у, оформленных при прохождении ДОГВН. Учетные формы № 131/у, оформленные при прохождении только ПМО, в данный анализ не включались, поскольку ПМО не предусматривает второго этапа ДОГВН и, соответственно, не позволяет оценить полный маршрут, включающий направление на 2-й этап, проведение УПК и повторный/заключительный прием врача-терапевта участкового.

С учетом того, что один пациент мог иметь заполненные ф. № 131/у не за все, а за отдельные годы анализируемого 2-летнего периода наблюдения, единицей статистического наблюдения являлась ф. № 131/у. Исходно проанализировано 286 ф. № 131/у за 2023-2024гг; после отбора форм, соответствующих критериям целевой когорты, в анализ включено 178 ф. № 131/у, в т.ч. 87 форм за 2023г и 91 форма за 2024г. Анализ выполнен раздельно по годам и суммарно за 2 года анализируемого периода. Для сопоставления динамики показателей дополнительно выделена когорта диспансерных пациентов с АГ и/или ИБС, прошедших ДОГВН дважды за анализируемый период − в 2023 и 2024гг (n=64).

Статистический анализ проводился с использованием методов описательной статистики. Качественные признаки представлены в виде абсолютных значений (n) и долей (%). Количественные показатели описаны с использованием медианы и интерквартильного размаха − Me [ Q25; Q75]. Для оценки динамики анализируемых показателей в ядерной когорте кроме абсолютных значений приведены разности показателей по годам наблюдения (∆% значения 2024г по сравнению с 2023г).

Результаты

По данным ф. № 131/у, доля выполнения профилактических мероприятий 2-х первых шагов профилактического маршрута составила 91,6% (88,5% в 2023г и 94,5% в 2024г). Обращает на себя внимание, что не все мероприятия этих шагов маршрута регистрировались в учетных формах. В частности, отмечена неполная регистрация проведения краткого ПК по итогам 1-го этапа ДОГВН. К сожалению, особенности анализа данных медицинской документации не позволяют оценить фактическую полноту проведения краткого ПК, поскольку анализируются только показатели, зарегистрированные в учетной форме. Показатель полноты регистрации мероприятий последующих 3-го и 4-го шагов маршрута рассчитывался от численности учетных форм с полной регистрацией мероприятий 1-го и 2-го шагов профилактического маршрута (n=77 в 2023г и n=86 в 2024г) и составил 90,8% (87,0% в 2023г и 94,2% в 2024г). Неполное выполнение профилактического маршрута за 2 года наблюдения составило 9,2%, снизившись с 13,0% в 2023г до 5,8% в 2024г (таблица 1).

Зафиксированные в учетных формах ПФР и повышенная МТ (ИзбМТ или Ож) составили: НП — 46,1%, НФА — 50,0%, курение — 3,4%, риск пагубного потребления алкоголя в учетных формах пациентов целевой когорты не был зарегистрирован (таблица 2). В учетной форме ДОГВН повышенная МТ зафиксирована в 87,6% случаев, из которых большинство сочеталось с зафиксированными ПФР. Обращает на себя внимание различие частоты их фиксации по годам наблюдения, особенно, в отношении НП и НФА, а также регистрация в единичных случаях курения табака и полное отсутствие отметок о риске пагубного потребления алкоголя, что, вероятнее всего, связано с неполнотой регистрации этих ПФР. Полнота и качество регистрации в медицинской документации прогностически важных ПФР, несомненно, негативно отражается на полноте профилактических мероприятий у диспансерных пациентов и в целом на управлении рисками осложнений и прогрессирования заболеваний.

Анализ учетных форм целевой когорты пациентов показал сочетанность регистрации ПФР при наличии повышенной МТ (таблица 3). Также, как сказано выше, обращает на себя внимание различие частоты фиксации показателей по годам, что, вероятнее всего, связано именно с неполнотой регистрации ПФР, которые оцениваются опросным методом самооценки, в то время как фиксация величины МТ основана на антропометрически измеряемых показателях и менее подвержена влиянию субъективных факторов на их измерение.

Для оценки динамики изменения статуса фиксации данных ДОГВН, в определенной степени отражающих профилактическую активность, в рамках ДН проведено сравнение величин измеряемых показателей (МТ, ИМТ и АД), фиксируемых в медицинской документации за 2 года наблюдения в учетных картах ядерной когорты пациентов (таблица 4).

Снижение МТ и ИМТ отмечено у 9,4 и 10,9% пациентов, увеличение у 34,4 и 32,8%, соответственно, что отразилось на медианных показателях, которые показывают рост величин МТ от 78,5 [ 71,0; 84,2] до 82,0 [ 76,5; 92,5] кг. Параллельно с описанной тенденцией повышения МТ регистрируется снижение величин систолического АД у 26,6% и диастолического АД у 20,3% пациентов, и повышение систолического АД у 14,1% и диастолического АД у 10,9%, соответственно, что в целом следует оценивать как следствие недостаточной профилактической активности в рамках ДН пациентов с ССЗ. Дополнительный анализ изменения — количества зарегистрированных ПФР в расчете на ученую карту 1 пациента — показал, что у большинства (68,7%) отмечено уменьшение сочетанности ПФР (по разнице медианного показателя на -1,0) (таблица 4).

Обсуждение

Полученные результаты показывают, что анализ ф. № 131/у позволяет выявить потребность пациентов с ССЗ в многофакторном ПК, но при соблюдении условия контроля полноты и качества заполнения ученых форм статистической отчетности. На примере когорты диспансерных пациентов с АГ и/или ИБС показано, что наиболее часто фиксировалась повышенная МТ, которая более чем в половине форм сочеталась с ≥1 ПФР. В целом, регистрация данных о ПФР в медицинской документации требует контроля.

Эти данные подтверждают, что коррекция ПФР у пациентов с ССЗ должна рассматриваться как обязательный компонент ДН, поскольку динамика ПФР может использоваться как один из критериев полноты и качества ДН и многофакторного ПК. Так, в исследовании Болотовой Е. В. и др. на фоне 3-летнего ДН у пациентов с ССЗ была показана тенденция к снижению частоты модифицируемых ПФР, тогда как у лиц, не состоящих на ДН, отмечался рост частоты ИзбМТ, Ож и повышенного АД [11]. Вместе с тем, наличие ПФР и состояний, требующих профилактического вмешательства, не означает автоматического обеспечения пациента ПК. По данным многоцентрового исследования Веретенниковой А. В. и др., у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, несмотря на высокий риск повторных сердечно-сосудистых событий, через 12 мес. после коронарного события, ПК по отказу от курения было проведено у 58,4% курящих пациентов, по вопросам питания — у 71,6%, по вопросам физической активности — у 31,6%, по отказу от употребления алкоголя — у 14,9% пациентов [18]. Эти данные подтверждают, что оценка обеспеченности пациентов ПК по ПФР имеет самостоятельное организационное значение, особенно у пациентов с установленными ССЗ и высоким риском осложнений, и требует повышения профилактической активности как со стороны медицинских специалистов, так и пациентов.

Полнота выполнения ПК в рамках ДН зависит не только от наличия показаний и маршрутизации пациента, но и от организационных условий работы специалистов ПМСП. По данным Драпкиной О. М. и др., при высокой осведомленности врачей о необходимости контроля факторов риска ~40% опрошенных уделяли недостаточно времени разъяснению пациентам вопросов, связанных с коррекцией образа жизни, питания и физической активности [19]. В этом контексте выявленное в настоящем исследовании отсутствие сведений о кратком ПК в части ученых форм характеризует краткое ПК как наименее полно документируемый элемент первого этапа ДОГВН, при том, что сведения о проведенных мероприятиях ДОГВН, включая анкетирование с опросом о ПФР, антропометрию, измерение АД, были указаны во всех проанализированных формах. Полученные результаты согласуются и подтверждают наши наблюдения, описанные ранее, согласно которым результаты ДОГВН могут использоваться для оценки профилактического потенциала ПМСП при условии обеспечения полноты и качества выполнения ее компонентов, что актуализирует вопросы качества анкетирования, интерпретации его результатов и внесения сведений в учетные формы [20]. Следовательно, ф. № 131/у может рассматриваться как источник оценки потребности в многофакторном ПК, установленной по данным учетной документации, и выполнения профилактического маршрута, однако ее аналитическая ценность напрямую зависит от полноты отражения выявленных ПФР и проведенных профилактических мероприятий.

Ограничения исследования. Исследование выполнено на основании ретроспективного анализа данных ф. № 131/у, что определяет зависимость полученных результатов от полноты и качества заполнения учетной документации.

Статистический анализ носил описательный характер; проверка статистической значимости межгодовых различий не проводилась.

Исследование выполнено на базе одного врачебного терапевтического участка одной медицинской организации ПМСП, что ограничивает возможность прямого обобщения полученных результатов на другие медицинские организации и территории без учета локальных организационных условий.

Заключение

По данным учетной медицинской документации ДОГВН при условии контроля качества и полноты внесения данных о пациенте в эти ученые формы показана возможность оценки потребности в профилактических мероприятиях, включая многофакторное ПК пациентов, состоящих на ДН по поводу ССЗ, что показано на примере целевой когорты пациентов с АГ и/или ИБС. Выполнение профилактического маршрута по данным, зафиксированным в учетной ф. № 131/у характеризовалось высокой долей направлений пациентов на второй этап ДОГВН и документально подтвержденного проведения УПК среди направленных пациентов. Вместе с тем, выявлена неполная фиксация краткого ПК на первом этапе ДОГВН, что указывает на необходимость повышения полноты документального отражения этих консультативных мероприятий и обеспечения преемственности между выявлением модифицируемых ПФ, направлением пациента на УПК и последующим контролем выполнения профилактических рекомендаций. Полученные данные подтверждают организационную значимость оценки потребности в профилактических мероприятиях в рамках ДН пациентов с ССЗ, как категории диспансерных пациентов высокого риска, в частности пациентов с АГ и/или ИБС.

Благодарности. Авторы выражают благодарность сотрудникам БУЗ ВО "ВГП № 10" за содействие в организации и проведении исследования, а также главному врачу Копылову Е. Н. за организационную поддержку при выполнении исследования.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.