РЕЗУЛЬТАТЫ ОТСРОЧЕННОГО ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST, ОБУСЛОВЛЕННЫМ МАССИВНЫМ ТРОМБОЗОМ ИНФАРКТ-ОТВЕТСТВЕННОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ

Цель. Изучить клинические результаты и безопасность  отсроченного vs экстренного стентирования с использованием современных антитромботических препаратов при массивном коронарном тромбозе у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМ↑ST).

Материал   и  методы.   В  исследование  вошли  28  пациентов с острым ИМ↑ST в возрасте  52 (25-77) лет, из них мужского пола 80% (n=23), которые в период  с января  2014г по февраль  2016г в первые 6-12 ч от начала развития заболевания  получили эндоваскулярное лечение с целью восстановления  адекватного кровотока без экстренной имплантации стента в инфаркт-ответственную артерию. Минимальная инвазивная  стратегия  с целью восстановления антеградного кровотока до уровня TIMI 2-3 была выполнена 14 (50%) больным. У всех больных после восстановления антеградного  кровотока  в  просвете   артерии  визуализировался тромбоз по шкале TIMIthrombusgradescore (TTG) ≥3. Следующим критерием эффективности  являлась  резолюция  сегмента  ST на  ЭКГ ≥50%. В качестве антитромботической поддержки при вмешательстве все пациенты получали сочетание блокаторов IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов (эптифибатид) и 600 мг клопидогрела или 180 мг тикагрелора.   Повторная  коронароангиография   (КАГ) выполнялась в сроки до 5 сут.

Результаты.  На 4,0±1,0 сутки кровоток TIMI 2-3 в инфаркт-ответственной артерии был сохранен у 100% пациентов; отмечено значимое уменьшение степени  целевого  стеноза  в инфаркт-связанной артерии с 77,8±10,2% до 50,5±19,5%; уменьшение его протяженности с 21,5±8,5 до 15,5±5,5 мм; увеличение референсного диаметра целевой  артерии  от 3,1±0,8  до 3,5±0,75  мм и степени  тромбоза по шкале TTG — от 3,9 до 0,9. По результатам повторной КАГ стентирование целевого сегмента выполнено у 8 (29%) пациентов, а у 3 (10%)  больных стентирование  выполнено  на  основании  данных внутрисосудистого ультразвукового исследования. У 17 (61%) пациентов инфаркт-ответственное  стенотическое  поражение признано незначимым. В группе отсроченного стентирования не было отмечено  ни одного  случая  развития  феноменов  no/slow-reflow. На госпитальном этапе лечения в группе наблюдения кардиальных событий не зарегистрировано.

Заключение. У больных c массивным тромбозом инфаркт-зависимой артерии (TTG ≥3) и восстановленным антеградным коронарным кровотоком TIMI 2-3 отсроченное стентирование является безопасной и эффективной стратегией лечения на госпитальном этапе.

1. Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2015 ACC/AHA/SCAI Focused Update on primary percutaneous coronary intervention for patients with ST-elevation myocardial infarction: An Update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for percutaneous coronary intervention and the 2013 ACCF/AHA Guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction. JACC 2016; 67(10): 1235-50.

2. Kelbaek H, Terkelsen CJ, Helqvist, et al. Randomized comparison of distal protection versus conventional treatment in primary percutaneous coronary intervention. JACC 2008; 51: 899-905.

3. Vlaar PJ, Svilaas T, van der Horst IC, et al. Cardiac death and reinfarction after 1 – year in the Trombus Aspiration during Percutaneous coronary intervention in Acute myocardial infarction Study (TAPAS): a 1-year follow-up study. Lancet 2008; 371: 1915-20.

4. Henning K, Engstrom T, Ahtarovski K, et al. Deferred stent implantation in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: a pilot study. EuroIntervention 2013; 8(10): 1126-33.

5. Vecchio S, Varani E, Chechi T, et al. Coronary thrombus in patients undergoing primary PCI for STEMI: Prognostic significance and management. World J Cardiol 2014; 6(6): 381-92.

6. Sianos G, Papafaklis MI, Daemen J, et al. Angiographic stent thrombosis after routine use of drug-eluting stents in ST-segment elevation myocardial infarction: the importance of thrombus burden. JACC 2007; 50: 573-83.

7. Gibson CM, de Lemos JA, Murphy SA, et al. Combination therapy with abciximab reduces angiographically evident thrombus in acute myocardial infarction: a TIMI 14 substudy. Circulation 2001; 103: 2550-4.

8. Montalescot G, Borentain M, Payot L, et al. Early vs late administration of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in primary percutaneous coronary intervention of acute ST-segment elevation myocardial infarction: a meta-analysis. JAMA 2004; 292(3): 362-6.

9. Vranckx P, Campo G, Anselmi M, et al. Does the site of bleeding matter? A stratified analysis on location of TIMI-graded bleedings and their impact on 12-month outcome in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. EuroIntervention 2012; 8(1): 71-8.

10. Karrowni W, Vyas A, Giacomino B, et al. Radial versus femoral access for primary percutaneous interventions in ST-segment elevation myocardial infarction patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. JACC Cardiovasc Interv 2013; 6(8): 814-23.

11. Joyal D, Bertrand OF, Rinfret S, et al. Meta-analysis of ten trials on the effectiveness of the radial versus the femoral approach in primary percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol 2012; 109: 813-8.

12. Baklanov DV, Kaltenbach LA, Marso SP, et al. The prevalence and outcomes of transradial percutaneous coronary intervention for ST segment elevation myocardial infarction: analysis from the National Cardiovascular Data Registry (2007 to 2011). JACC 2013; 61: 420-6.

13. Tang L, Zhou SH, Hu XQ, et al. Effect of delayed vs immediate stent implantation in myocardial perfusion and cardiac function in patients with ST-elevation acute myocardial infarction undergoing primary PCI with thrombus aspiration. Can J Cardiol. 2011; 27(5): 541-7.

14. Carrick D, Oldroyd KG, McEntegart M, et al. A randomized trial of deferred stenting versus immediate stenting to prevent no or slow-reflow in acute ST-segment elevation myocardial infarction (DEFER-STEMI). JACC 2014; 63(20): 2088-98.

15. Freixa X, Belle L, Joseph L, et al. Immediate vs. delayed stenting in acute myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis. EuroIntervention 2013; 8(10): 1207-16.

16. Kelbæk H, Høfsten DE, Køber L, et al. Deferred versus conventional stent implantation in patients with ST-segment elevation myocardial infarction (DANAMI 3-DEFER): an open-label, randomised controlled trial. Lancet 2016; 387(10034): 2199-206.

17. Brodie BR, Stuckey TD, Hansen C, et al. Relation between ECG ST-segment resolution myocardial infarction: analysis from the National Cardiovascular Data Registry (2007 to 2011). JACC 2013; 61: 420-6.

18. Jolly SS, Cairns JA, Yusuf S, et al. TOTAL Investigators. Outcomes after thrombus aspiration for ST elevation myocardial infarction: 1-year follow-up of the prospective randomised TOTAL trial. Lancet 2016; 387(10014): 127-35.