Влияние клопидогрела на эффективность тромболитической терапии и клиническое течение инфаркта миокарда с подъемами сегмента ST (30-дневное наблюдение)

Цель. Изучить влияние клопидогрела на эффективность тромболитической терапии (ТЛТ) и последующий 30 дневный прогноз у больных инфарктом миокарда с подъемами сегмента ST (ИМ ↑ ST).
Материал и методы. Наблюдались 111 больных ИМ ↑ ST. Всем больным на догоспитальном этапе назначали нагрузочную дозу аспирина (250 мг/сут.); 60 больных одновременно с аспирином получили нагрузочную дозу клопидогрела (300 мг/сут.): в 25 случаях на догоспитальном этапе и в 35 – при госпитализации до начала ТЛТ. В течение последующих 30 дней эти больные продолжали комбинированную антитромбоцитарную терапию (АТТ) (клопидогрел 75 мг/сут., аспирин 100 мг/сут.). Вторую группу (n=51) составили больные, лечившиеся на протяжении всего периода наблюдения только аспирином (нагрузочная доза + в дальнейшем 100 мг/сут.). Эффективность лечения в течение 30-дневого наблюдения оценивали по кумулятивной частоте случаев сердечно5сосудистых событий (ССС). О безопасности лечения судили по частоте кровотечений.
Результаты. Оценка степени «разрешения» ST через 60, 90 и 180 минут от начала ТЛТ не выявила существенных различий между двумя группами больных. Более детальный анализ показал тенденцию к достижению лучших показателей «разрешения» ST в случаях догоспитального назначения клопидогрела. Частота кровотечений была одинаковой в обеих группах. За время наблюдения умерли 8 (7,2%) больных; все летальные исходы зарегистрированы в госпитальном периоде. Кумулятивная частота ССС была достоверно меньшей в группе комбинированной АТТ – 6,7% vs 23,5% (р=0,01) и 21,7% vs 41,2% (р=0,02) соответственно. Снижение риска ССС в пользу комбинированной АТТ отмечено уже в первые дни наблюдения.
Заключение. Добавление клопидогрела к «стандартному лечению» больных ИМ ↑ST, получающих АТТ, соотносится с существенным улучшением исходов болезни в течение последующих 30 дней.

1. ISIS-2 Collaborative Group. Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both or neither among 17187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. Lancet 1988; 2: 349-60.

2. Bhatt DL, Topol EJ. Scientific and therapeutic advances in antiplatelet therapy. Nature Reviews 2003; 2: 15-28.

3. Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events trial (CURE) Investigators. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Eng J Med 2001; 345: 494-502.

4. Mehta S, Yusuf S, Peters R, et al. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PCI-CURE study. Lancet 2001; 358: 527-33.

5. Steinhubl SR, Berger PB, Tift Mann III J, et al. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention. A randomized controlled trial. JAMA 2002; 288: 2411-20.

6. Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, et al. Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevation. N Eng J Med 2005; 352: 1179-89.

7. Chen ZM, Jiang LX, Chen YP, et al. Addition of clopidogrel to aspirin in 45 852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial. Lancet 2005; 366: 1607-21.

8. Шалаев С.В., Воробъева Н.М., Серещева А.Х. и др. Первый опыт применения клопидогрела при лечении острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. Тер архив 2004; 6: 58-62.

9. Mоrrow DA, Antman EM, Charlesworth A, et al. TIMI risk score for ST-elevation myocardial infarction: a convenient, bedside, clinical score for risk assessment at presentation. Circulation 2000; 102: 2031-7.

10. Montalescot G. Prehospital fibrinolysis with dual antiplatelet therapy in ST-elevation myocardial infarction. The Prehospital CLARITY-TIMI 28 substudy. AHA 2005. Presentation 2691.