Оптимизация лечения больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST

Цель. Изучить влияние нефракционированного гепарина (НФГ), сочетания его с варфарином на клиническое течение и состояние системы плазменного гемостаза у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (ОКС↓ST).

Материал и методы. В проспективное, открытое, рандомизированное исследование включены 174 больных с ОКС↓ST. Больные I гр. (n=100) получали в/в НФГ; больные II гр. (n=74) – НФГ в сочетании с варфарином. Всем больным назначали кардиомагнил в дозе 300 мг/сут. при поступлении, затем по 75 мг/ сут; антиангинальные препараты – в соответствии со стандартной практикой. Анализировали частоту серьезных коронарных осложнений, состояние плазменного гемостаза в течение 150 сут. после рандомизации.

Результаты. У больных I гр. было выявлено статистически значимое снижение концентрации антитромбина (АТ) III через 1 сут. после рандомизации. НФГ истощает запасы АТ III, повышая риск развития рецидивов стенокардии как в процессе гепаринотерапии, так и после ее прекращения. В I гр. больных выявлен статистически значимый подъем концентрации растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) на 8 сут. Во II гр. (НФГ+варфарин) не было отмечено повышения концентрации РФМК на 8 сут., статистически значимо была понижена частота комбинации неблагоприятных коронарных событий с 15 до 150 сут. наблюдения, т. е. варфарин устраняет реактивацию тромботического процесса (феномен “рикошета”).

Заключение. Варфарин предотвращает развитие эффекта “рикошета”, проявляющегося при отмене гепарина рецидивами стенокардии и активацией системы плазменного гемостаза (увеличение концентрации РФМК на 8 сут.).

1. Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. М.: Ньюдиамед 2001; 296 с.

2. Панченко Е.П., Добровольский А.Б. Тромбозы в кардиологии. Механизмы развития и возможности терапии. Предисловие акад. Е.И. Чазова. М.: Спорт и культура 1999; 464 с.

3. Попонина Т.М., Кистенева И.В., Марков ВА., Карпов Р.С. Способ определения дифференцированного назначения оральных антикоагулянтов больным с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. Патент на изобретение РФ № 2275639 от 27.04.2006.

4. Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ. Приложение 1 к журналу Кардиоваск тер профил 2006; 8(5): 1-29.

5. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction. Guideline Revision. JACC 2007; 50(7): e1-15.

6. Andreotti F, Testa L, Biondi-Zoccai GG, Crea F. Aspirin plus warfarin compared to aspirin alone after acute coronary syndromes: an updated and comprehensive meta-analysis of 25 307 patients. Eur Heart J 2006; 27: 519-26.

7. Ansell J, Hirsh J, Poller L, et al. The pharmacology and management of the vitamin K antagonists: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126: 204S-33.

8. Bassand J-P, Hamm CW, Ardissino D, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007; 28: 1598-660.

9. Bijsterveld NR, Moons AH, Meijers JC, et al. Rebound thrombin generation after heparin therapy in unstable angina. A randomized comparison between unfractionated and low-molecularweight heparin. JACC 2002; 39(5): 811-7.

10. Birkhead JS, Walker L, Pearson M, et al. Improving care for patients with acute coronary syndromes: initial results from the National Audit of Myocardial Infarction Project (MINAP). Heart 2004; 90: 1004-9.

11. Buresly K, Eisenberg MJ, Zhang X, Pilote L. Bleeding complications associated with combinations of aspirin, thienopyridine derivatives, and warfarin in elderly patients following acute myocardial infarction. Arch Intern Med 2005; 165: 784-9.

12. Eagle KA, Lim MJ, Dabbous OH, et al. A validated prediction model for all forms of acute coronary syndrome: estimating the risk of 6-month postdischarge death in an international registry. JAMA 2004; 291: 2727-33.

13. Fiore LD, Ezekowitz MD, Brophy MT, et al. Department of Veterans Affairs Cooperative Studies Program clinical trial comparing combined warfarin and aspirin with aspirin alone in survivors of acute myocardial infarction: primary results of the CHAMP study. Circulation 2002; 105: 557-63.

14. Fox KA, Goodman SG, Klein W, et al. Management of acute coronary syndromes. Variations in practice and outcome; findings from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Eur Heart J 2002; 23: 1177-89.

15. Hurlen M, Abdelnoor M, Smith P, et al. Warfarin, aspirin, or both after myocardial infarction. N Engl J Med 2002; 347: 96974.

16. Kottke-Marchant K, Bahit MC, Granger CB, et al. Effect of hirudin vs heparin on haemostatic activity in patients with acute coronary syndromes. The GUSTO IIb haemostasis substudy. Eur Heart J 2002; 23: 1202-12.

17. Kushner FG, Antman EM. Oral anticoagulation for atrial fibrillation after ST-elevation myocardial infarction: new evidence to guide clinical practice. Circulation 2005; 112: 32124.

18. Lev EI, Battler A, Behar S, et al. Frequency, characteristics, and outcome of patients hospitalized with acute coronary syndromes with undetermined electrocardiographic patterns. Am J Cardiol 2003; 91: 224-7.

19. Stenestrand U, Lindback J, Wallentin L. Anticoagulation therapy in atrial fibrillation in combination with acute myocardial infarction influences long-term outcome: a prospective cohort study from the Register of Information and Knowledge About Swedish Heart Intensive Care Admissions (RIKS-HIA). Circulation 2005; 112: 3225-31.

20. Terkelsen CJ, Lassen JF, Norgaard BL, et al. Mortality rates in patients with ST-elevation vs. non-ST-elevation acute myocardial infarction: observations from an unselected cohort. Eur Heart J 2005; 26:18-26.