Зилт у пациентов с атеросклерозом коронарных артерий после аортокоронарного шунтирования. Предварительные результаты открытого, рандомизированного, сравнительного исследования ЗЕВС

Цель. Изучить влияние клопидогрела (Зилта) в сравнении с ацетилсалициловой кислотой (АСК) на сосудисто-тромбоцитарный и коагуляционный гемостаз; определить частоту лабораторной резистентности к этим препаратам и 3-месячный прогноз у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) после аортокоронарного шунтирования (АКШ).

Материал и методы. У 94 мужчин с ИБС в возрасте 45-72 лет и исходно повышенной индуцированной агрегацией тромбоцитов с АДФ 5mM (иАТаДФ) и адреналином (иАТАдр) 10 мкг/мл была выполнена рандомизация для терапии Зилтом (n=44) в дозе 75 мг/сут. или АСК (n=50) в дозе 75-100 мг/сут. У всех больных до АКШ, на 12-14 сутки и через 3 месяца после АКШ определяли показатели сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза. Пациенты, не реагировавшие на 2-недельную терапию одним из препаратов, были отнесены к группе резистентных к антиагреганту. В течение 3-месячного наблюдения оценивали частоту нежелательных коронарных событий, отслеживали осложнения лекарственной терапии.

Результаты. Отмечена положительная динамика сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза на терапии Зилтом или АСК: уровень фибриногена на Зилте достоверно ниже такового на терапии АСК; на 12-14 сутки и спустя 3 месяца после АКШ у 100 % больных Зилт достоверно снизил интенсивность иАТаДФ; лабораторная резистентность отсутствует. Нестабильная стенокардия, острый ИМ и смертельные исходы не наблюдались. На терапии АСК у 24 % (n=12) пациентов иАТаДФ через 12-14 дней и 3 месяца оставалась высокой (резистентные к АСК), а у 76 % (n=38) понизилась в 3 раза (чувствительные к АСК). Большие или малые кровотечения, аллергические реакции на терапии Зилтом и АСК отсутствовали.

Заключение. При лечении Зилтом не было случаев лабораторной резистентности к препарату после АКШ; прогноз в отношении сердечно-сосудистых событий более благоприятный.

1. A ntiplatelet Trialist’ Collaboration. Collaborative overview of randomized trials of anplatelet therapy – II: maintenance of vascular graft or arterial patency by anplatelet therapy. Br Med J 1994; 308: 159–68.

2. Mangano DT. Acetylsalicylic acid and mortality from coronary bypass. N Engl J Med 2002; 347: 1309–17.

3. Gum PA, Kottke-Marchant K, Welsh PA, et al. A prospective, blinded determination of the natural history of acetylsalicylic acid resistance among stable patients with cardiovascular disease. JACC 2003; 41: 961–5.

4. Bhatt DL, Chew DP, Hirsch AT, et al. Superiority of clopidogrel versus acetylsalicylic acid in patients with prior cardiac surgery. Circulation 2001; 103: 363–8.

5. Chen W-H, Lee PY, Ng W, et al. Prevalence, profile, and predictors of acetylsalicylic acid resistance measured by the Ultegra rapid platelet function assay-ASA in patients with coronary artery disease. JACC 2005; 45: 382A.

6. Wang TH, Bhatt DL, Topol EJ. Acetylsalicylic acid and clopidogrel resistance: an emerging clinical entity. Eur Heart J 2006; 27: 647–54.

7. Snoep JD, Hovens MMC, Eikenboom JCJ, et al. Prevalence of Persistent Platelet Reactivity Despite Use of Acetylsalicylic acid: A Systematic Review. Am Heart J 2007; 154(2): 221–31.

8. Баркаган З.С. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. Москва 2001; 285 с.

9. Момот А.П. Патология гемостаза. Принципы и алгоритмы клинико-лабораторной диагностики. С-Пб “Форма Т” 2006; 208 с.

10. Michelson AD, Cattaneo M, Eikelboom JW, et al. Acetylsalicylic acid Resistance: Position Paper of the Working Group on Acetylsalicylic acid Resistance, Platelet Physiology Subcommittee of the Scientific and Standardization Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis. J Thromb Haemost 2005; 3: 1–3.

11. Ridker PM, Hennekens CH, Schmitz C, et al. PIA1/A2 polymorphism of platelet glycoprotein IIIa and risks of myocardial infarction, stroke and venous thrombosis. Lancet 1997; 349: 385–8.

12. Szczeklik A, Undas A, Sanak M, et al. Relationship between bleeding time, acetylsalicylic acid and the PIAI/A2 polymorphism of platelet glycoprotein IIIa. Br J Haematol 2000; 110: 965–7.

13. Undas A, Brummel K, Musial J, et al. PI (A2) polymorphism of b (3) integrins is associated with enhanced thrombin generation and impaired antithrombotic action of acetylsalicylic acid at the site of microvascular injury. Circulation 2001; 104: 2666–72.

14. Dalen JE. Acetylsalicylic acid Resistance: Is it Real? Is it Clinically Significant? Am J Med 2007; 120(1): 1–4.

15. Patrono AO, Coller B, Dalen JE, et al. Platelet active-drugs: the relationships among dose, effectiveness and side effects. Chest 2001; 119: 39S-63.

16. Fitzgerald DJ, Maree A. Acetylsalicylic acid and Clopidogrel Resistance. Hematology 2007; 2007(1): 114–20.

17. CAPRIE Steering Committee. A randomized, blinded, trial of clopidogrel versus acetylsalicylic acid in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996; 348: 1329–39.

18. Bhatt DL, Topol EJ. Scientific and therapeutic advances in antiplatelet therapy. Nature reviews/Drug discovery 2003; 2: 15–28.

19. Pamukcu B, Oflaz H, Onur I, et al. Clinical relevance of acetylsalicylic acid resistance in patients with stable coronary artery disease: a prospective follow-up study (PROSPECTAR). Blood Coagul Fibrinolysis 2007; 18(2): 187–92.2006; 208 с.

20. ChenW H, Cheng X, Lee PY, et al. Acetylsalicylic acid resistance and adverse clinical events in patients with coronary artery disease. Am J Med 2007; 120(7): 631–5.

21. Marcucci R, Paniccia R, Antonucci E, et al. Usefulness of acetylsalicylic acid resistance after percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction in predicting one- year major adverse coronary events. Am J Cardiol 2006; 98(9): 1156–9.