Анализ аритмических эпизодов у пациентов с имплантированными кардиовертерами-дефибрилляторами и высоким риском внезапной сердечной смерти

Цель. Анализ аритмических событий, по данным программирования имплантированных кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД), с целью минимизации шоковых воздействий.

Материал и методы. В исследовании включены материалы обследования 207 пациентов с ИКД/устройствами для сердечной ресинхронизирующей терапии-дефибрилляторами (СРТ-Д). Пациенты разделены по типам имплантированных устройств — 65 (31%) пациентов с СРТ-Д, 75 (36%) больных с однокамерными ИКД, 67 (33%) двухкамерными ИКД. В структуре пациентов — 168 (81%) с первичной и 39 (19%) больных с вторичной профилактикой внезапной сердечной смерти (ВСС). С целью минимизации количества наносимых шоковых воздействий применены следующие приемы программирования дефибрилляторов: пролонгирование от номинальных параметров длительности детекции тахикардии в зоне фибрилляции желудочков (ФЖ) и изменение схемы нанесения антитахикардийной стимуляции (АТС) в зоне ФЖ (увеличено количество стимулов в пачке воздействия и укорочен интервал стимуляции на 10-20% от исходных параметров). Для купирования гемодинамически незначимых моно-морфных желудочковых тахикардий отключены шоки в схеме купирования и активирована только АТС. Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью программы “IBM SPSS Statistics 20”.

Результаты. Вероятность нанесения шоковых и АТС-воздействий у пациентов из группы первичной профилактики ВСС значимо возрастает при наличии: ишемической кардиомиопатии (р=0,006) и желудочковых экстрасистолий высоких градаций (р=0,029), отсутствие терапии амиодароном — значимо повышает вероятность нанесения шоковых воздействий у пациентов с имплантированными ИКД для первичной (р=0,002) и вторичной профилактики ВСС (р=0,02). В подавляющем большинстве случаев, обоснованные шоковые воздействия нанесены больным ишемической болезни сердца и перенесенным инфарктам миокарда в анамнезе. Напротив, у пациентов с дилатационной кардиомиопатией в структуре воздействий преобладают клинически неоправданные шоки, чаще на фибрилляцию предсердий (р<0,001). Во всех случаях жизнеугрожающих желудочковых аритмий, воздействия ИКД и СРТ-Д оказались эффективными для их купирования. Внезапно умерших пациентов в исследовании нет. Негативных эффектов предложенных приемов программирования нет. На фоне удлинения времени детекции тахикардии 48% всех аритмий купировались самостоятельно без ухудшения состояния пациентов. У пациентов с СРТ-Д устройствами, обоснованные и необоснованные срабатывания встречались достоверно реже, чем среди пациентов с ИКД. Основными причинами необоснованных срабатываний явились: предсердные аритмии в зоне детекции ФЖ (р<0,001), стандартное время детекции в зоне ФЖ (р<0,001), ограничения в использовании дискриминаторов предсердно-желудочковых аритмий (р<0,018).

Заключение. Пролонгирование длительности детекции тахикардии в зоне ФЖ и оптимизация антитахикардийной стимуляции — приводят к уменьшению шоковых ИКД-воздействий. Имеются существенные различия по количеству эпизодов аритмий в зависимости от типа устройства и нозологии пациента.

1. Kuck KH, Cappato R, Siebels J, et al. Randomized comparison of antiarrhythmic drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from cardiac arrest: the Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH). Circulation. 2000;102(7):748-54. doi:10.1161/01.cir102.7.748.

2. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, et al. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction (MADIT II). New Engl J Med. 2002;346(12):877-83. doi:10.1056/NEJMoa013474.

3. Bardy GH, Gust H, Mark D, et al. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. New Engl J Med. 2005;352(3):225-37 doi:10.1056/NEJMoa043399.

4. Russo RJ, Silva PD, Teirstein PS, et al. A randomized controlled trial of angiography versus intravascular ultrasound-directed bare-metal coronary stent placement (the AVID Trial). Circulation: Cardiovascular Interventions. 2009;2(2):113-23. doi:101161/CIRCINTERVENTIONS.108.778647.

5. Stockburger M, Moss AJ, Olshansky B, et al. Time-dependent risk reduction of ventricular tachyarrhythmias in cardiac resynchronization therapy patients: a MADIT-RIT sub-study. Ep Europace. 2015;17(7):1085-91. doi:10.1093/europace/euv008.

6. Бокерия Л. А., Ревишвили А. Ш., Неминущий Н. М. Внезапная сердечная смерть. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2011: 267 c. ISBN 978-59704-2450-6.

7. Poole JE, Johnson GW, Hellkamp AS, et al. Prognostic importance of defibrillator shocks in patients with heart failure. New Engl J Med. 2008;359(10):1009-17. doi:10.1056/NEJMoa071098.

8. Постол А. С., Выговский А. Б., Неминущий Н.М. и др. ИКД-терапия на современном этапе: возможности в снижении неадекватных шоков. Медицинский альманах. 2018;1(52):88-95. doi:10.21145/2499-9954-2018-1-88-95.

9. Stiles MK, Fauchier L, Morillo CA, et al. 2019 HRS/EHRA/APHRS/LAHRS focused update to 2015 expert consensus statement on optimal implantable cardioverter-defibrillator programming and testing. EP Europace. 2019;21(9):1442-3. doi:10.1093/europace/euz065.

10. Мареев В. Ю., Фомин И. В., Агеев Ф. Т. и др. Клинические рекомендации ОССН-РКО-РНМОТ. Сердечная недостаточность: хроническая (ХСН) и острая декомпенсированная (ОДСН). Диагностика, профилактика и лечение. Кардиология. 2018;58(6S):8-158. doi:10.18087/cardio.2475.

11. Постол А. С., Неминущий Н. М., Иванченко А. В. и др. Альтернативный метод программирования кардиоресинхронизирующих устройств для эффективной терапии. Анналы аритмологии. 2018;15(3):185-90. doi:10.15275/annaritmol.2018.3.7.

12. Boven NV, Bogaard K, Ruiter J, et al. Functional response to Cardiac Resynchronization Therapy is associated with Improved Clinical Outcome and absence of appropriate Shocks. J Cardiovasc Electrophys. 2013;24(3):316-22. doi:10.1111/jce.12037.

13. Franke J, Keppler J, Abadei AK, et al. Long-term outcome of patients with and without super-response to CRT-D. Clinical Research in Cardiology. 2015;105(4):341-8. doi:10.1007/s00392-015-0926-0.

14. Gasparini M, Proclemer A,Klersy C, et al. Effect of long-detection interval vs standard-detection interval for implantable cardioverter-defibrillators on antitachycardia pacing and shock delivery: the ADVANCE III randomized clinical trial. JAMA. 2013;309(18):1903-11. doi:10.1001/jama.2013.4598.

15. Moss AJ, Schuger C, Beck CA, et al. Reduction in inappropriate therapy and mortality through ICD programming (MADIT RIT). New Engl J Med. 2012;367(24):2275-83. doi:10.1056/NEJMoa1211107.

16. Mark Wathen. Implantable cardioverter defibrillator shock reduction using new antitachycardia pacing therapies. Am Heart J. 2007; 153(4):44-52. doi: 10.1016/j.ahj.2007.01.020.

17. Mozaffarian D. Benjamin EJ, Go AS, et al. Prediction of mode of death in heart failure. Circulation. 2007;116(4):392-8. doi:1161/CIRCULATIONAHA.106.687103.