Предикторы безуспешной эндоваскулярной реканализации хронических окклюзий коронарного русла

Введение

Сердечно-сосудистые заболевания остаются основной причиной смерти, как в Российской Федерации, так и во всем мире [1-3]. Хронические окклюзии коронарных артерий (ХОКА) встречаются в 18-52% случаев при коронарной ангиографии (КАГ) у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) [4][5]. При ХОКА происходит медленный рост атеросклеротической бляшки с последующей полной обструкцией просвета коронарной артерии. Благодаря этому запускается компенсаторный механизм развития коллатералей из смежных сосудистых бассейнов. Формирование коллатерального кровотока обеспечивает сохранение большого объема жизнеспособного миокарда. Тем не менее, наличие ХОКА ассоциировано с развитием неблагоприятных коронарных событий, несмотря на наличие выраженной коллатеральной сети и отсутствие рубцовых поражений миокарда [6]. Согласно данным двух рандомизированных клинических исследований, эндоваскулярная реканализация при ХОКА не улучшает отдаленные клинические исходы [7][8]. Отражением этого факта служит низкий класс рекомендаций (класс рекомендации IIa; уровень В) чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) при ХОКА [9]. Ранее в нескольких исследованиях было показано, что успешная эндоваскулярная реканализация ХОКА уменьшает симптомы стенокардии, улучшает функцию левого желудочка и выживаемость пациентов в сравнении с безуспешной реканализацией ХОКА [10][11]. По данным метаанализа Wang N, et al. [12], частота успешной реканализации ХОКА составляет 77%. Однако эндоваскулярное вмешательство при ХОКА выполняется лишь в 4% случаев. Такой низкий уровень вызван высокой сложностью ЧКВ ХОКА и риском интраоперационных осложнений.

В связи с этим особую роль играет поиск предикторов успешного и безуспешного эндоваскулярного вмешательства при ХОКА. Это позволит стратифицировать риск безуспешного ЧКВ при ХОКА и осуществлять тщательный отбор пациентов для вмешательства.

Цель — выявить предикторы безуспешной эндоваскулярной реканализации ХОКА.

Материал и методы

На базе НМИЦ ТПМ проведено ретроспективное исследование, в которое было включено 180 пациентов в период с ноября 2017 по июнь 2019гг. В исследование включены больные хронической формой ИБС, у которых по данным КАГ имелось многососудистое поражение в сочетании с ХОКА. Общая характеристика пациентов приведена в таблице 1. Средний возраст в группе полной реваскуляризации миокарда составил 63,8±8,3 лет, а в группе неполной реваскуляризации миокарда — 63,6±8,78 лет; 74% пациентов в исследовании были мужчины. Всем пациентам проводили эндоваскулярное лечение многососудистого поражения коронарного русла в сочетании с попыткой реканализации ХОКА. В зависимости от успешности реканализации ХОКА больные были разделены на группу полной реваскуляризации (n=143) и группу неполной реваскуляризации (n=37) (рисунок 1). ХОКА определялась как отсутствие антеградного кровотока по шкале TIMI 0 (Thrombolysis in Myocardial Infarction) и давностью >3 мес. [13]. Давность ХОКА оценивалась на основе клинической картины или времени инфаркта миокарда (ИМ) в зоне ХОКА. Тяжесть поражения коронарного русла оценивалась по шкале SYNTAX Score (Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery score) (https://rnoik.ru/syntax/syntaxscore/frameset.htm) с присвоением степени: легкая (≤22 балла), промежуточная (23-32 балла) и тяжелая (≥33 баллов) [14]. Ультразвуковые исследования выполняли на стационарном ультразвуковом аппарате iE-33, (Philips, Нидерланды). Эндоваскулярные вмешательства проводили на ангиографических установках “GE Innova 3100” (General Electric, США) и “Philips Allura” (Philips, Нидерланды). Стентирование выполняли стентами с лекарственным покрытием: Resolute Integrity (Medtronic, США), Promus Premier (Boston Scientific, США), Promus Element (Boston Scientific, США) и Хience Хpedition (Abbott, США).

Выбор стратегии реваскуляризации ХОКА с помощью антеградного или ретроградного подходов, выбор проводников, микрокатетеров и другого оборудования оставались на усмотрение оператора. Успешным вмешательством расценивалась реканализация ХОКА с достижением кровотока TIMI 3 и остаточным стенозом имплантированного стента <20%. Безуспешной реканализацией ХОКА считалась невозможность заведения проводника через окклюзированный сегмент. Интраоперационными осложнениями считались ИМ, тампонада сердца, тромбоз стента и перфорация коронарных артерий. Летальный исход, экстренное коронарное шунтирование (КШ), экстренное ЧКВ, кровотечение, контрастиндуцированная нефропатия и инсульт регистрировались как госпитальные осложнения.

Критерии включения в исследование:

• Возраст >18 лет.
• Наличие высокого хирургического риска — STS Score (Society of Thoracic Surgeons, шкала для оценки хирургического риска при аортокоронарном шунтировании; http://riskcalc.sts.org/stswebriskcalc/calculate) ≥8 баллов, и противопоказания к проведению КШ.
• Пациенты со стабильной формой ИБС.
• Тяжелый уровень поражения коронарного русла (SYNTAX Score >22 баллов), включая наличие ХОКА.
• Наличие клинических показаний (верифицированная ишемия миокарда по данным функциональных тестов) для эндоваскулярной реваскуляризации ХОКА.
• Наличие жизнеспособного миокарда в зоне ХОКА (отсутствие акинеза в бассейне кровоснабжаемого сосуда).

Критерии невключения в исследование:

• Острые воспалительные заболевания.
• Гематологические заболевания.
• Психические заболевания.
• Отказ пациента от операции.
• Невозможность проведения двойной антиагрегантной терапии.
• Непереносимость контрастного вещества.

Статистический анализ. При сравнении категориальных характеристик групп использовался точный тест Фишера. Распределение непрерывных переменных оценивалось на предмет нормальности с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Для выравнивания исходной разницы параметров в группах использовался метод непрямой стандартизации по полу и возрасту. Для сравнения непрерывных величин использовались следующие методы: для нормально распределенных величин — t-тест Стьюдента (в случае равных дисперсий) и Welch’s t-тест (в случае неравных дисперсий), для лог-нормальных величин применяется логарифмическое преобразование, после которого величины становятся нормально распределенными, для величин с неизвестным распределением и одинаковой дисперсией — U-критерий Манна-Уитни, для частотных данных использовался χ2 (хи-квадрат) с поправкой Йейтса. При анализе динамики до и через год после вмешательства использовался парный t-тест Стьюдента для самих величин или для логпреобразований от них. Статистически значимыми различиями при сравнении данных считали уровень p<0,05. Для поиска клинических, морфологических и демографических предикторов неблагоприятного клинического исхода эндоваскулярного лечения у больных ИБС с наличием ХОКА в качестве статистических методов выбраны однофакторный анализ и модель логистической многофакторной регрессии. Рассматривается модель логистической регрессии вида:

f(Y) = 1/(1+exp (-Y)),

где Y=b₀+b₁X₁+b₂X₂+...+b_mX_m, которая показывает вероятность наступления некоторого события при наборе предикторов X1, X2, ..., Xm. Для отнесения пациента к группе риска неудачной попытки реканализации ХОКА логит функция f(Y) должна превосходить решающее значение 0,436, полученное максимизацией Youden’s index. Анализ данных проводился с помощью среды статистического анализа данных R 3.6.1 (R Foundation for Statistical Computing, Вена, Австрия). Для оценки прогностической значимости модели проводился ROC-анализ.

Результаты

Характеристики пораженного коронарного русла и ЧКВ ХОКА представлены в таблице 2. ХОКА чаще встречалась в передней межжелудочковой артерии (ПМЖА), реже в правой коронарной артерии (ПКА) и в огибающей артерии (ОА). Характеристика интраоперационных данных приведена в таблице 3. Частота успеха реканализация ХОКА составила 79,5%. В таблице 4 представлены интраоперационные и госпитальные осложнения в сравниваемых группах. Всего осложнения возникли у 12 пациентов. Чаще всего применялся антеградный тип реканализации ХОКА. В группе полной реваскуляризации антеградный метод использовался в 90,2% случаев; в группе неполной реваскуляризации — в 83,8% случаев. Ретроградный тип реканализации выполнялся в группах полной и неполной реваскуляризации в 9,8 и 16,2% случаев, соответственно. После ЧКВ резидуальный SYNTAX Score был значимо выше в группе неполной реваскуляризации и составлял 9,7 баллов; в группе полной реваскуляризации он составил 6,2 баллов (p<0,0001). Средняя продолжительность госпитализации составила 5,1±3 койко-день.

В качестве статистического метода для поиска предикторов безуспешного ЧКВ ХОКА выбрана модель логистической многофакторной регрессии. В модель включались факторы, приводящие к наибольшему значению площади под кривой — AUC (Area Under Curve). Переменными факторами были пол, возраст (непрерывный показатель), длина ХОКА >30 мм, SYNTAX Score >32 баллов, наличие кальциноза ХОКА и локализации ХОКА (группа ПМЖА+ПКА и группа ОА). Проведенный анализ показал, что кальциноз ХОКА (отношение шансов (ОШ) =31,15, 95% доверительный интервал (ДИ): 12,18-88,15, p<0,001), исходный SYNTAX Score >32 баллов (ОШ =1,61, 95% ДИ: 1,13-4,27, р=0,006), длина ХОКА >30 мм (ОШ =1,17, 95% ДИ: 1,03-3,89, р=0,046) и локализация ХОКА в ОА (ОШ =3,06, 95% ДИ: 1,96-9,58, р<0,01) являются статистически значимыми предикторами безуспешной эндоваскулярной реканализации ХОКА (таблица 5). Была рассчитана площадь под кривой AUC, значение которой составило 0,87, что говорит о высоком предикативном качестве модели (рисунок 2). Чувствительность и специфичность модели составили 78 и 81%, соответственно.

Обсуждение

Ранее выполненные исследования убедительно показали, что успешная реканализация ХОКА приводит к облегчению симптомов стенокардии, улучшению фракции выброса левого желудочка и увеличивает продолжительность жизни [15-19]. Принимая во внимание отсутствие в настоящее время единого подхода к лечению ХОКА и крайне изменчивые показатели успешной ЧКВ ХОКА (от 60 до 90%), важно, чтобы у клиницистов было средство для стратификации риска успешного вмешательства [20-22].

Отдельные исследования были посвящены выявлению демографических и ангиографических предикторов безуспешной реканализации ХОКА. В регистре “J-CTO Score” (Japan-Chronic Total Occlusion score, шкала для прогнозирования эндоваскулярной реканализации) при анализе неудачных попыток реканализации ХОКА были определены следующие предикторы безуспешной реканализации: “тупая культя” ХОКА, изгиб окклюзированного сосуда, выраженная кальцификация и длина ХОКА [23]. Регистр “Progress CTO” выявил дополнительные негативные предикторы: отсутствие четкой проксимальной покрышки и ХОКА ОА [24]. Парижский институт сердца обнаружил следующие независимые предикторы плохого исхода операции: перенесённый ИМ, перенесенное КШ, ХОКА с локализацией не в ПМЖА, “слепая культя” ХОКА, извитость окклюзированного сосуда и длина ХОКА >20 мм [25].

Согласно исследованию, проведенному в НМИЦ ТПМ, демографические данные пациентов значимо не влияли на исход вмешательства при ЧКВ ХОКА. В то же время было показано, что наличие выраженной кальцификации ХОКА, тяжелое многососудистое поражение (SYNTAX Score >32 баллов), длина ХОКА >30 мм и локализация ХОКА в ОА являются предикторами безуспешной реканализации ХОКА.

Наличие кальцификации сосудов и тяжелое многососудистое поражение практически всегда вызывают технические сложности при эндоваскулярных вмешательствах [26]. Это связано со сложностью проведения инструментария и адекватной дилатации сосуда во время предилатации, стентировании и постдилатации. Выраженная кальцификация ХОКА также вызывает сложности вмешательства. Чем более плотная и кальцинированная ХОКА, тем сложнее провести коронарный проводник через нее. В таких случаях применяется специализированная линейка проводников для реканализации ХОКА. У этих проводников более жесткий кончик, который позволяет легче проходить через окклюзированный сегмент.

Если говорить о локализации ХОКА, то в большинстве исследований, в т.ч. и в рассматриваемом, показано, что локализация ХОКА в ОА является предиктором безуспешного вмешательства [27-29]. Этому факту есть анатомические объяснение. Основной ствол левой коронарной артерии делится на ПМЖА и ОА. При этом ПМЖА является естественным продолжением основного ствола левой коронарной артерии, а ОА отходит под прямым углом. Этим можно объяснить сложности при реканализации ХОКА ОА. Необходимо проводником преодолеть угол в 90○ и выполнить реканализацию ХОКА. Наличие дополнительных изгибов перед ХОКА приводит к снижению проникающей силы кончика коронарного проводника и, как результат, к снижению частоты успешной реканализации ХОКА ОА.

Длина ХОКА также оказывает влияние на частоту успешной реканализации ХОКА. Чем длиннее поражение, тем ниже частота успеха. Представленные данные согласуются с результатами других авторов и показывают, что длина ХОКА >30 мм служит предиктором безуспешного ЧКВ ХОКА [30][31]. В случае длинных ХОКА чаще приходится прибегать к ретроградной реканализации через систему коллатеральных ветвей. Для успешной реканализации также необходимо использовать микрокатетер, который позволяет без потери достигнутого результата заменить коронарные проводники и успешно реканализировать ХОКА.

Заключение

По данным выполненного исследования, значимыми предикторами безуспешной реканализации ХОКА служат кальциноз ХОКА, исходное значение шкалы SYNTAX Score >32 баллов, длина ХОКА >30 мм и локализация ХОКА в ОА. Таким образом, точная оценка предикторов успешной реканализации ХОКА позволит оптимизировать отбор пациентов на эндоваскулярное лечение ХОКА.