Качество лекарственной терапии больных, перенесших мозговой инсульт, в зависимости от наличия или отсутствия сахарного диабета, на амбулаторном этапе регистра РЕГИОН-М

Введение

Мозговой инсульт (МИ) — преобладающая причина инвалидизации населения [1][2]. Выжившие после острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) больные имеют неблагоприятный прогноз жизни, в первую очередь, из-за высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и повторных ОНМК. Так, риск МИ увеличивается в ~10 раз у лиц, перенесших ишемический МИ и транзиторную ишемическую атаку (ТИА), при этом он максимален в ранние сроки с момента заболевания. Вторичная профилактика ССО должна начинаться как можно раньше после развития ОНМК и проводить ее следует в течение всей оставшейся жизни [3][4][5] согласно международным рекомендациям по вторичной профилактике ишемического инсульта [5][6].

Одним из значимых факторов риска развития ОНМК и его неблагоприятного исхода является сахарный диабет (СД) [1][7][8]. По данным исследований последних лет >10% больных СД 2 типа погибают в результате ОНМК [9], причем существенная часть этих пациентов умирает в острой стадии болезни. У пациентов, страдающих СД, риск ССО чрезвычайно высок, и профилактика ССО также должна проводиться на постоянной основе [7][8]. Особенности лечения пациентов, перенесших ОНМК, имеющих и не имеющих СД, на амбулаторном этапе остаются недостаточно изученными. В настоящей публикации впервые представлен анализ качества лекарственной терапии (ЛТ), назначенной в поликлинике пациентам, перенесшим ОНМК, в течение 12 мес. до его развития и в период двухлетнего наблюдения, в поликлинической части регистра РЕГИОН-М (РЕГИстр больных, перенесших Острое Нарушение мозгового кровообращения и госпитализированных в московский стационар).

Данные доказательной медицины свидетельствуют о том, что раннее начало комплекса мер по вторичной профилактике ССО у лиц, перенесших ОНМК, способно значительно снизить риск развития повторного МИ [4][5][6][7][8][9]. Учитывая высокую социальную значимость ОНМК, представляется важным изучить качество медикаментозного лечения в реальной амбулаторно-поликлинической практике пациентов, перенесших ОНМК, в зависимости от наличия и отсутствия СД.

Цель — оценить качество рекомендуемого в поликлинике медикаментозного лечения больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), до его развития и в течение 2 лет после выписки, в зависимости от наличия или отсутствия сахарного диабета (СД).

Материал и методы

Подробно протокол всего госпитально-поликлинического регистра РЕГИОН и отдельных его частей был опубликован ранее [10][11][12]. В настоящем фрагменте исследования использованы данные амбулаторной части регистра РЕГИОН-М, в которую были включены все пациенты, прикрепленные к Городской поликлинике № 64 ДЗМ г. Москвы, выписанные из “ГКБ им. Ф.И. Иноземцева г. Москвы” в период с 01.01.2012 по 30.04.2017гг с подтвержденным диагнозом ОНМК: мозговой инсульт или ТИА. Факт прикрепления к поликлинике № 64 устанавливался по адресу регистрации, указанному пациентом или его родственниками при поступлении в стационар.

На основании электронной базы данных поликлиники № 64 были выделены 684 прикрепленных пациента, выписанных за указанный период из стационара с диагнозом “ОНМК/ТИА”. Среди них было 122 пациента с диагнозом СД и 562 без СД. Диагноз СД без указания типа в поликлинической части регистра устанавливался на основании наличия его в амбулаторной карте пациента. В карту индивидуального наблюдения пациента из амбулаторных карт вносились социально-демографические признаки, клинико-анамнестические данные, тип перенесенного ОНМК, факторы риска (ФР), сердечно-сосудистые (ССЗ) и сопутствующие заболевания, результаты по обращениям к врачам поликлиники и назначенных лекарственных препаратов (ЛП) за последние 12 мес. до референсного ОНМК за первые 6 мес. после него и при последнем состоявшемся визите до окончания наблюдения. Проведен анализ информации, внесенной в карту индивидуального наблюдения. Медиана длительности наблюдения составила 22 (интерквартильный размах 13,0-37,75) мес. Качество лекарственной терапии оценивалось на основании ее соответствия современным клиническим рекомендациям по лечению и профилактике ССО у пациентов с ОНМК и СД, явившихся на визит в поликлинику [6][7].

Статистический анализ был выполнен с помощью пакета программ SPSS Statistics version 23.0, IBM, США. Переменные представлены в виде абсолютного количества и % от общего числа. Различия между группами пациентов определялись при помощи критерия χ2 Пирсона, с поправкой Йетса. Уровень статистической значимости был установлен при р<0,05.

Результаты

В когорте больных с ОНМК и СД средний возраст пациентов (М±SD) и доля женщин были достоверно выше, по сравнению с пациентами, имеющими ОНМК без СД: 71,5±10,9 vs 68,0±14,7 лет (р<0,05) и 72,1 vs 55,2% (р<0,05), соответственно. По структуре типа перенесенного референсного ОНМК пациенты с СД и без него достоверно не различались. Доля ТИА составила 10,7 vs 18,7%, ишемического инсульта 82,0 vs 73,7%, геморрагического 6,9 vs 7,4% (p>0,05), остальные 0,6 и 0,2% приходились на смешанный ишемический и геморрагический инсульт. На рисунке 1 представлены данные о наличии ССЗ, а также ряда сопутствующих заболеваний у больных, включенных в амбулаторно-поликлиническую часть регистра РЕГИОН-М с наличием и отсутствием СД. Лица с сопутствующим СД по сравнению с пациентами без СД достоверно чаще имели в анамнезе ишемическую болезнь сердца (ИБС) (р<0,001), перенесенный инфаркт миокарда (ИМ) (р<0,001), МИ (р<0,05), хроническую болезнь почек (ХБП) (р<0,001) и хроническую сердечную недостаточность (ХСН) (р<0,001). Артериальная гипертония (АГ) имела место у большинства больных с ОНМК, однако у больных СД она выявлялась достоверно чаще — в 95,9 vs 81,3%, соответственно (р<0,001).

Данные о таких ФР, как курение, ожирение, гиперлипидемия, гиподинамия, отягощенная наследственность по ранним ССЗ, злоупотребление алкоголем отсутствовали в подавляющем большинстве амбулаторных карт больных, сравнение частоты наличия ФР в группах пациентов с СД и без него не проводилось.

Поскольку качество ЛТ оценивали по данным амбулаторных карт пациентов, был проведен сравнительный анализ основных клинико-анамнестических и демографических характеристик пациентов, посещавших и не посещавших поликлинику на различных этапах наблюдения. Пациенты с СД находились под наблюдением врачей чаще, чем без СД: 90,2 vs 81,7% (р<0,05) до референсного ОНМК, 74,6 и 61,7% (р<0,001) до 6 мес., а в период после 6 мес. и до завершения периода наблюдения — 85,2 и 76,9%, соответственно (р<0,01). Посещали поликлинику до референсного ОНМК преимущественно коморбидные пациенты, имеющие СД — 19 vs 10%, не страдающие СД (р<0,05), или инвалидность — 38,5 vs 11,3% (р<0,001), ОНМК в анамнезе — 20,2 vs 5,2% (р<0,001), ИБС — 69 vs 26% (р<0,001), ХСН — 17 vs 6% (р<0,01), фибрилляцию предсердий (ФП) — 18 vs 8,7% (р<0,05), АГ — 92 vs 45% (р<0,001), ХБП — 16,5 vs 2,6% (р<0,001), онкологические заболевания — 10,4 vs 4,3% (р<0,01). Пациенты, посещавшие поликлинику после ОНМК, также чаще имели инвалидность, СД и сопутствующие заболевания.

Далее была проанализирована частота назначения врачами поликлиники ЛТ пациентам, перенесшим ОНМК, на различных этапах наблюдения и ее соответствие современным клиническим рекомендациям [6][7][8]. Поскольку ноотропные, антиоксидантные и иные нейротропные препараты не имеют убедительной доказательной базы в отношении способности улучшать прогноз пациентов, перенесших ОНМК, они в проведенный анализ не включались.

В таблице 1 приведена частота назначения ЛП различных групп до развития референсного ОНМК у больных СД (n=110) и без него (n=459), посещавших поликлинику в течение 12 мес. до развития ОНМК. Достоверных различий в частоте назначения различных групп ЛП у лиц с СД и без него не выявлено, за исключением гипогликемических. До референсной госпитализации ЛП в поликлинике были рекомендованы 67,3% больным СД и 54,7% пациентам без СД (p<0,01), хотя первые посещали поликлинику достоверно чаще — 90,2 vs 81,7% (p<0,05). Статины были назначены лишь 15,5% пациентам с СД и 14,4% без него, дезагреганты 32,7 и 25,5%, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)/блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) — 41,4 и 37,9%, бета-адреноблокаторы (β-АБ) — 9,1 и 7,8%, соответственно.

Учитывая тот факт, что большинство пациентов имели высокий риск развития ССО даже до референсного ОНМК, частота назначения основных групп ЛП, способных снизить риск ССО, была крайне низка. Так, из 112 пациентов с ФП только 19 (17%) получали оральные антикоагулянты (варфарин или новые оральные антикоагулянты — НОАК) до референсного ОНМК. При наличии у 61,8% пациентов ИБС, у 92% — АГ, у 17,8% — СД, статины получали 17% до референсного ОНМК, хотя должны были получать большинство. С дезагрегантами (препараты аспирина и клопидогрел) ситуация была не лучше, их получали 18% пациентов, хотя должны были получать не <62%. При наличии АГ у 92% пациентов только 40% получали иАПФ/ БРА, 15% − β-АБ до референсного ОНМК.

В таблице 2 представлена частота назначения врачами поликлиники ЛП различных групп на постгоспитальном этапе у 438 больных (с СД n=91 и без него n=347), явившихся в поликлинику в течение первых 6 мес. после развития референсного ОНМК. Пациентам с СД достоверно чаще, чем лицам без сопутствующего СД, назначались гипогликемические препараты, клопидогрел, β-АБ и антагонисты кальция (АК). В отношении других классов ЛП достоверных различий выявлено не было. Как и на догоспитальном этапе, частота назначения основных групп ЛП, показанных для вторичной профилактики ССО, была недостаточна. Так, частота назначения дезагрегантов/антикогулянтов и статинов не превышала 60-70 и 40% в обеих группах, соответственно.

В таблице 3 представлена частота назначения в поликлинике ЛП различных групп у 536 больных: с СД (n=104) и без него (n=432) через ≥6 мес. после развития референсного ОНМК до окончания периода наблюдения. Достоверных различий в частоте назначения ЛП в подгруппах пациентов с СД и без него не выявлено. При этом наблюдалось снижение частоты назначения дезагрегантов и статинов через 6 мес. после перенесенного ОНМК по сравнению с первыми 6 мес. наблюдения после ОНМК. Препараты аспирина были назначены 56% пациентов с СД и 50,7% без СД в первые 6 мес. и только 26,9% пациентов с СД и 33% без СД позднее 6 мес. (p<0,05 для обеих групп), а статины — 39,6% пациентов с СД и 39,2% без СД в первые 6 мес. и 28,8% пациентов с СД и 27% пациентов без СД позднее 6 мес. (p<0,05 для обеих групп).

Обсуждение

Поскольку оценка качества терапии, назначенной врачами поликлиники на разных этапах наблюдения, проводилась на основании данных амбулаторных карт пациентов, посещавших поликлинику до и/или после референсного ОНМК, был проведен анализ обращаемости пациентов в поликлинику по месту регистрации. Установлено, что посещали поликлинику в течение последних 12 мес. до референсного события и после него примерно равное количество пациентов — 90% больных с СД и 83% без него. Углубленный анализ показал, что посещали поликлинику преимущественно пациенты, имеющие СД или инвалидность, а также имеющие иные хронические заболевания, т.е. наиболее тяжелые пациенты.

Тот факт, что более половины пациентов, имевших высокий риск ССО до развития референсного ОНМК в связи с наличием СД, ССЗ, таких как ИБС, ФП, ХСН, АГ и перенесенного ранее ИМ, не получали адекватной ЛТ, а данные о наличии ФР и вредных привычек в подавляющем большинстве амбулаторных карт больных отсутствовали, свидетельствует о недостаточном внимании врачей поликлиники к первичной и вторичной профилактике ССО. Такие пациенты должны были получать, как минимум, статины, дезагреганты или антикоагулянты, иАПФ/БРА и β-АБ. Так, на момент развития ОНМК лишь ~17% пациентов получали статины, ~18% — дезагреганты, 40% — иАПФ/БРА, 15% — β-АБ, что явно недостаточно. Схожая ситуация была выявлена в регистре ЛИС-2 (Люберецкое исследование смертности больных, перенесших острый инфаркт миокарда-2), где до развития референсного ОНМК лечение в поликлинике получала лишь малая часть пациентов [13]. Наличие СД практически не влияло на качество первичной и вторичной профилактики ССЗ на догоспитальном этапе, хотя у лиц с СД коррекцию ФР следует проводить особенно агрессивно [7][8].

После референсного ОНМК частота назначения ЛП в поликлинике за первые 6 мес. после перенесенного ОНМК достоверно увеличилась как в группе больных с СД, так без него, для статинов, дезагрегантов, иАПФ/БРА и β-АБ, однако все еще оставалась недостаточной. Спустя 6 мес. после выписки частота назначения ЛП в группах с СД и без СД, снизилась на 50 и 33%, соответственно, для статинов, на 30 и 35% для дезагрегантов, на 40 и 31% для иАПФ/БРА (p<0,05), и осталась прежней для β-АБ.

Достоверных различий в частоте назначения большинства групп ЛП пациентам с СД и без него как до, так и после референсного ОНМК, не было, за исключением гипогликемических на всех этапах, и более частого назначения β-АБ, АК и клопидогрела пациентам с СД за первые 6 мес. после выписки.

Таким образом, значительная часть пациентов с очень высоким риском ССО не получала весь необходимый для вторичной профилактики ССО набор ЛП. В доступной литературе мы не встретили публикаций, в которых бы приводили данные об амбулаторном лечении пациентов, перенесших ОНМК, направленном на вторичную профилактику МИ и других ССО. Схожие тенденции были выявлены в регистре ПРОГНОЗ ИБС (Факторы, определяющие ПРОГНОЗ жизни больных стабильно протекающей Ишемической Болезнью Сердца), где наблюдалось увеличение частоты применения дезагрегантов, статинов, β-АБ, иАПФ/БРА у пациентов со стабильной ИБС, выписанных из стационара после проведения коронароангиографии, и последующее ее снижение через 4 и 7 лет наблюдения [14].

Важность вторичной профилактики у пациентов, перенесших ОНМК, иллюстрируют результаты российского клинического исследования [15], проведенного неврологами, занимающимися реабилитацией пациентов после перенесенного ОНМК на амбулаторном этапе. Авторами была выявлена значительная разница в уровне смертности среди пациентов, получавших эффективную вторичную профилактику ССО, как немедикаментозную (отказ от вредных привычек, повышение физической активности, снижение веса), так и медикаментозную. Большинство (n=281) больных проводили эффективную профилактику повторного МИ. И только небольшая часть (45 из 326) больных отказывались от регулярного приема ЛП, несмотря на наличие рекомендаций врача. Смерть от МИ, ИМ или острая сосудистая смерть развилась у 5% больных, которые принимали регулярное лечение, и у 47% больных, которые постоянно не принимали ни антигипертензивные препараты, ни антитромбоцитарные средства после перенесенного ОНМК. От регулярного приема лекарственных средств достоверно чаще отказывались мужчины, курильщики, злоупотребляющие алкоголем пациенты. В группе больных, перенесших ишемический МИ и регулярно принимающих лечение, значительно реже, чем у пациентов с отказом от регулярного лечения, возникали повторный МИ (3 и 16%, соответственно), ИМ (1 и 7%), смерть от ССЗ (1 и 13,8%).

Заключение

Лекарственная терапия пациентов с перенесенным ОНМК, как при наличии СД, так и без него, рекомендуемая в поликлинике по месту жительства, характеризуется недостаточной частотой назначения основных групп препаратов, необходимых для вторичной профилактики ССО на всех этапах наблюдения.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.