Интракоронарное введение эпинефрина и верапамила при рефрактерном феномене no-reflow у пациентов с острым инфарктом миокарда

Несмотря на современные достижения в технике чрескожных коронарных вмешательств, рефрактерный синдром no-reflow остается серьезной проблемой, которая способствует ухудшению госпитального и долгосрочного прогноза. Адреналин в более низких дозах может проявлять сильные агонистические свойства бета-рецепторов, которые опосредуют коронарную вазодилатацию.

Цель. Исследование направлено на оценку эффективности и безопасности интракоронарного введения адреналина и верапамила, а также их комбинации по сравнению со стандартным лечением у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и рефрактерным коронарным синдромом no-reflow во время чрескожных коронарных вмешательств.

Материал и методы. Пациенты с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и рефрактерным синдромом no-reflow будут рандомизированы в 4 группы: только стандартная терапия, интракоронарное введение адреналина, верапамила, адреналина + верапамила. У всех пациентов будет проведена оценка эпикардиального кровотока с использованием шкалы TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction), MBG (Myocardial Blush Grade), пикового уровня тропонина, динамики сегмента ST, эхокардиографии, магнитнорезонансной томографии, динамической однофотонной эмиссионной компьютерной томографии.

Результаты. На основании фармакодинамических эффектов адреналина и верапамила ожидается, что их комбинация будет иметь более сильный сосудорасширяющий эффект.

Заключение. Если исследование EPIVER (Intracoronary administration of EPInephrine and VERapamil in the refractory no-reflow phenomenon) окажется успешным, появится новый более эффективный метод лечения рефрактерного феномена no-reflow, который обеспечит более полное сохранение систолической функции левого желудочка, улучшит прогноз и клиническое течение заболевания. 

1. Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2015 ACC/AHA/ SCAI focused update on primary percutaneous coronary intervention for patients with ST-elevation myocardial infarction: an update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention and the 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction — a report of the American college of cardiology/American heart association task force on clinical practice guidelines and the society for cardiovascular angiography and interventions. Catheter Cardiovasc Interven. 2016;87(6):1001-19. doi:10.1002/ccd.26325.

2. Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: the task force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with STsegment elevation of the European society of cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018;39(2):119-77. doi:10.1093/eurheartj/ehx393.

3. Rezkalla SH, Stankowski RV, Hanna J, Kloner RA. Management of no-reflow phenomenon in the catheterization laboratory. JACC Cardiovasc Interv. 2017;10:215-23. doi:10.1016/j.jcin.2016.11.059.

4. Ibanez B, Heusch G, Ovize M, Van de Werf F. Evolving therapies for myocardial ischemia/reperfusion injury. J Am Coll Cardiol. 2015;65(14):1454-71. doi:10.1016/j.jacc.2015.02.032.

5. Hausenloy DJ, Botker HE, Engstrom T, et al. Targeting reperfusion injury in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: trials and tribulations. Eur Heart J. 2017;38(13):935-41. doi:10.1093/eurheartj/ehw145.

6. Akturk IF, Yalcin AA, Biyik I, et al. Effects of verapamil and adenosine in an adjunct to tirofiban on resolution and prognosis of no-reflow phenomenon in patients with acute myocardial infarction. Minerva Cardioangiol. 2014;62:389-97.

7. Salinas P, Jimenez-Valero S, Moreno R, et al. Update in pharmacological management of coronary no-reflow phenomenon. Cardiovasc Hematol Agents Med Chem. 2012;10:256-64. doi:10.2174/187152512802651024.

8. Zhao YJ, Fu XH, Ma XX, et al. Intracoronary fixed dose of nitroprusside via thrombus aspiration catheter for the prevention of the no-reflow phenomenon following primary percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction. Exp Ther Med. 2013;6:479-84. doi:10.3892/etm.2013.1139.

9. Westfall TCWD. Adrenergic agonists and antagonists. In: Brunton L, ed. Goodman and Gilman’s Pharmacologic basis of therapeutics. 12th ed. New York: McGraw-Hill. 2018;191-225.

10. Skelding KA, Goldstein JA, Mehta L, et al. Resolution of refractory no-reflow with intracoronary epinephrine. Catheter Cardiovasc Interven. 2002;57:305-9. doi:10.1002/ccd.10303.

11. Navarese EP, Frediani L, Kandzari DE, et al. Efficacy and safety of intracoronary epinephrine versus conventional treatments alone in STEMI patients with refractory coronary no-reflow during primary PCI: The RESTORE observational study. Catheter Cardiovasc Interv. 2020;1-10. doi:10.1002/ccd.29113.

12. Wang L, Cheng Z, Gu Y, Peng D. Short-Term Effects of Verapamil and Diltiazem in the Treatment of No Reflow Phenomenon: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. BioMed Res Int. 2015;2015:382086. doi:10.1155/2015/382086.

13. Aksu T, Guler TE, Colak A, et al. Intracoronary epinephrine in the treatment of refractory no-reflow after primary percutaneous coronary intervention: a retrospective study. BMC Cardiovasc Disord. 2015;15:10. doi:10.1186/s12872-015-0004-6.

14. Taniyama Y, Ito H, Iwakura K, et al. Beneficial Effect of Intracoronary Verapamil on Microvascular and Myocardial Salvage in Patients with Acute Myocardial Infarction. JACC. 1997;30 (5):1193-9. doi:10.1016/s0735-1097(97)00277-5.

15. Bland JM, Altman DG. Statistical method for assessing agreement between two methods of clinical measurement. Lancet. 1986;i:307-10.

16. Lu MJ, Zhong WH, Liu YX, et al. Sample size for assessing agreement between two methods of measurement by BlandAltman method. Int J Biostat. 2016;12(2):20150039. doi:10.1515/ijb-2015-0039.

17. Adams KF Jr, Fonarow GC, Emerman CL, et al. Characteristics and outcomes of patients hospitalized for heart failure in the United States: rationale, design, and preliminary observations from the first 100,000 cases in the Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE). Am Heart J. 2005;149(2):209-16. doi:10.1016/j.ahj.2004.08.005.

18. Simes RJ, Topol EJ, Holmes DR, et al. Link between the angiographic sub study and mortality outcomes in a large randomized trial of myocardial reperfusion: Importance of early and complete infarct artery reperfusion. Circulation. 1995;91:1923-8. doi:10.1161/01.cir.91.7.1923.

19. Yano A, Ito H, Iwakura K, et al. Myocardial contrast echocardiography with a new calibration method can estimate myocardial viability in patients with myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2004;43:1799-806. doi:10.1016/j.jacc.2003.10.069.

20. Ito H, Maruyama A, Takiuchi S, et al. Clinical implications of the no-reflow phenomenon. A predictor of complications and left ventricular remodeling in reperfused anterior wall myocardial infarction. Circulation. 1996;93:223-8. doi:10.1161/01.CIR.93.2.223.