Показатели качества медицинской помощи и изменение клинических характеристик пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST в региональном сосудистом центре в период пандемии COVID-19

Введение

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает лидирующие позиции среди причин высокой смертности, так в 2017г госпитальная летальность от острого инфаркта миокарда (ОИМ) в Российской Федерации составила 13,2% [1], в Европе к 2015г этот показатель составлял 6,8% [2]. ИМ без подъема сегмента ST (ИМбпST) является одной из наиболее частых причин экстренных госпитализаций [3-5]. Имеется тенденция к замедлению темпов снижения госпитальной летальности при ИМбпST, несмотря на более широкое внедрение чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) [3][6].

Минувший год ознаменовался массовым распространением новой коронавирусной инфекции COVID-19 (COrona VIrus Disease 2019). В период с марта по сентябрь 2020г в Российской Федерации от осложнений COVID-19 умерло 7317 человек, еще в 5825 случаях причиной смерти стали различные заболевания у COVID-положительных пациентов. За тот же временной промежуток в России от ОИМ скончалось 39985 человек, в целом от ИБС — 220719 человек [7][8]. Таким образом, даже в условиях вирусной пандемии снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний остается одной из приоритетных целей национального проекта “Здравоохранение”, утвержденного в 2018г [1]. Одним из ключевых и сложных аспектов работы системы здравоохранения в данный период стала задача сохранения работоспособности экстренных служб, ответственных за лечение пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС).

Известно, что сердечно-сосудистые заболевания играют важную роль в пандемии COVID-19; данный факт объясняется тем, что факторы риска ИБС — сахарный диабет, ожирение, а также сама по себе ИБС — являются предикторами тяжелого течения COVID-19 [9-11]. Кроме того, имеются данные, свидетельствующие о развитии сердечно-сосудистой патологии de novo у пациентов с COVID-19 [12][13].

В настоящее время алгоритмы лечения пациентов с ОКС c подъемом сегмента ST четко регламентированы [14], в то время как подходы к лечению пациентов с ОКС без подъема сегмента ST (ОКСбпST) варьируют от выполнения экстренного ЧКВ до необходимости проведения предварительного нагрузочного тестирования [15]. Во многом это обусловлено гетерогенностью данной категории больных, что определяет необходимость строгой стратификации риска и соблюдения пациент-ориентированного подхода. Особенно это становится актуально в период пандемии, когда в условиях оказания неотложной медицинской помощи с учетом особенностей клинического течения и продолжительности инкубационного периода инфекции каждый поступающий в отделение пациент является потенциально инфицированным.

Несомненно, пандемия COVID-19 внесла коррективы в клинические характеристики пациентов и организацию работы учреждений, оказывающих помощь больным с ОКС. Установлено значительное снижение числа пациентов с ОКС, а также количества ЧКВ в Европе [16-19] и США [20][21].

Основываясь на опыте иностранных коллег, в период разгара пандемии следует ожидать снижения числа госпитализированных пациентов и количества выполненных ЧКВ. Данный анализ проведен с целью сравнительной оценки клинических характеристик пациентов с ОКСбпST в условиях пандемии COVID-19, посредством комплексного анализа практики отделения неотложной кардиологии (ОНК). Также стремились установить, насколько значимые коррективы внесла пандемия COVID-19 в организацию и результаты работы нашего учреждения, а также показатели качества оказания медицинской помощи пациентам с ОКСбпST.

Материал и методы

ОНК входит в состав регионального сосудистого центра и оказывает помощь пациентам с ОКС. Пациенты, проживающие на территории города Томска и Томского и района, при наличии на догоспитальном этапе признаков ОКС в порядке скорой медицинской помощи (СМП) доставляются в приемное отделение центра, откуда после консультации дежурного врача-кардиолога госпитализируются в ОНК или перенаправляются в другие учреждения, в случае исключения диагноза ОКС. В условиях пандемии COVID-19 маршрутизация пациентов с ОКС несколько изменилась. Пациенты с наличием отягощенного эпидемиологического анамнеза или объективными признаками острого респираторного заболевания (ОРЗ), респираторной бригадой СМП транспортировались в респираторный госпиталь, откуда после исключения COVID-19, направлялись в ЧКВ-центр.

На пике второй волны пандемии COVID-19, в течение двух месяцев, отделение функционировало в роли единственного учреждения, оказывающего помощь пациентам с ОКС, проживающим в г. Томске и Томском районе. При этом на протяжении большей части 2020г ни один из респираторных госпиталей в городе не имел возможности проведения ЧКВ.

Все поступающие в отделение пациенты проходили тестирование на наличие COVID-19 методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) мазка из зева и носоглотки. В случае обнаружения в мазках SARS-CoV2 (Severe Acute Respiratory Syndrome-related CoronaVirus 2) пациенты переводились в респираторный госпиталь или выписывались на амбулаторное долечивание в зависимости от тяжести течения заболевания. При выписке всем пациентам давались подробные рекомендации. Дальнейшее лечение ОКС у переведенных пациентов осуществлялось в респираторных госпиталях согласно рекомендациям при переводе. При необходимости проводились телемедицинские консультации.

Продолжительный период времени одна из палат блока интенсивной терапии ОНК функционировала в ре - жиме инфекционного стационара, куда изолировались пациенты с ОКС и подозреваемой или подтвержденной COVID-19, где они находились под непрерывным наблюдением медицинского персонала. Расширение режима проводилось только после получения отрицательного результата мазка из зева и носа на рибонуклеиновую кислоту SARS-CoV2, а в случаях дальнейшего появления признаков ОРЗ, проводилась повторная изоляция и диагностика COVID-19 методом ПЦР и/или с помощью определения иммуноглобулина М (IgM) к SARS-CoV2.

Основные параметры работы отделения представлены в таблице 1.

Все пациенты, проходящие лечение в отделении, подписали согласие на получение стационарной медицинской помощи и согласие на обработку персональных данных. Случаев отзыва согласия посредством соответствующего письменного документа не зарегистрировано.

Проанализировали данные, полученные из историй болезни пациентов с ОКСбпST в 2019 и 2020гг. В анализ вошли пациенты с ОКСбпST, проходившие лечение в ОНК в 2020г (n=524) и в 2019гг (n=395). Группу дальнейшего анализа составили 233 больных ИМбпST, проходивших лечение в 2020г в сравнении с 2019г (n=221). Диагноз ОИМ был верифицирован в соответствии с 4-м универсальным определением ИМ [22].

Использовали информацию из базы данных отделения, отражающей основные анамнестические и клинические характеристики пациентов. Для создания базы данных использовали табличный процессор Microsoft Excel. База ведется в отделении с 2009г. Ответственным за внесение данных в режиме реального времени является заведующий отделением.

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета программ Statistica 10.0. Проверка гипотезы нормального распределения осуществлялась с помощью теста Шапиро-Уилка. Количественные признаки представлены в виде медианы и интерквартильного размаха [Me (Q25;Q75)]. Для качественных показателей указывали n (%), где n — абсолютное число, % — относительная величина в процентах. Номинативные данные были проанализированы с использованием критерия χ2 Пирсона и двустороннего точного теста Фишера (при ожидаемых частотах <5). В связи с тем, что изучаемые величины не имели согласия с нормальным законом, для оценки различий в независимых выборках использовался непараметрический критерий МаннаУитни. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты

Были проанализированы результаты проведенного стационарного лечения пациентов с ОКСбпST в 2020г, а также проведена сравнительная оценка с 2019г. Основные клинико-анамнестические характеристики пациентов, данные об анатомии коронарного русла, осложнениях и исходах заболевания представлены в таблице 2. Выявлено относительное увеличение числа пациентов с нестабильной стенокардией (НС) в группе ОКСбпST: с 44,1% в 2019г до 55,5% в 2020г (p<0,001) (рисунок 1).

В 2020г пациенты имели меньший риск госпитальной летальности: 1,0 (0,8;3,0) vs 2,0 (1,0;5,0) в 2019г (p<0,001) и фактически меньшую летальность: 2,86% в 2020г vs 5,57% в 2019г, (p=0,04), в т.ч. в группе ≥75 лет: 1,5% в 2020г vs 4,05% в 2019г, (p=0,02), меньший риск крупных кровотечений: 7,9 (5,5;11,9) в 2020г vs 8,6 (5,5;11,9) в 2019г, (p=0,04), а также более высокую скорость клубочковой фильтрации (СКФ): 71,0 в 2020г vs 63,0 мл/мин/1,73 м2 в 2019г, (p=0,002). Кроме того, отмечено увеличение числа пациентов с нестенозирующим поражением коронарного русла: с 19,5% в 2019г до 29,7% в 2020г (p<0,001) и снижение доли пациентов с перенесенным в анамнезе ИМ: с 44,3% в 2019г до 36,6% в 2020г, (p=0,02). Чаще выявлялись нарушения липидного обмена: 90,5% в 2020г vs 77,2% в 2019г, (p<0,001). Изменений демографических характеристик пациентов не выявлено.

У 29 (5,5%) пациентов из числа больных с ОКСбпST была верифицирована COVID-19 методом ПЦР отделяемого из носоглотки и зева. Из них пневмония диагностирована у 10 (34,5%) пациентов, в респираторные госпитали были переведены 11 (37,9%) пациентов, остальные 18 (62,1%) были выписаны на амбулаторное лечение. Инфицированные пациенты имели больший риск госпитальной летальности по шкале GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) относительно общей когорты пациентов — 2,0 (1,0;9,0) vs 1,0 (0,8;3,0) (р=0,04). Риск крупных кровотечений, рассчитанный по шкале CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines), не отличался от такового в общей группе — 8,6 (5,5;11,9) vs 7,9 (5,5;11,9) (p=0,62). Летальных исходов среди инфицированных пациентов в период госпитализации не зарегистрировано.

В группе пациентов с ИМбпST установлено увеличение частоты ожирения: c 32,6% в 2019г до 41,6% в 2020г (p=0,05) и выявления нарушений липидного обмена: с 77,8% в 2019г до 90,6% в 2020г (p=0,003). Других изменений демографических характеристик и исходной коморбидности не выявлено. Как в 2019г, так и в 2020г пациенты имели идентичный риск госпитальной летальности и крупных кровотечений, рассчитанных по шкалам CRACE: 3,0 (1,0;7,0) в 2019г и 2,0 (1,0;8,0) в 2020г (p=0,27) и CRUSADE: 8,6 (5,5;13,6) в 2019г и 8,6 (5,5;13,0) в 2020г (p=0,91), соответственно. Отмечено увеличение доли пациентов, поступивших в течение первых 24 ч от начала симптомов ОИМ (с 54,6% в 2019г до 69,5% в 2020г; p=0,001) и снижение числа поступивших позже 72 ч (с 18,1% в 2019г до 10,3% в 2020г; p=0,02); данная тенденция прослеживалась и у пациентов с кардиогенным шоком (КШ) (66,6% в 2019г и 93,1% в 2020г; p=0,03). Показатель госпитальной летальности при ИМбпST не изменился (9,0% в 2019г и 6,4% в 2020г; p=0,38). Основные клинико-анамнестические характеристики пациентов с ИМбпST, данные об анатомии коронарного русла, осложнениях и исходах заболевания представлены в таблицах 3, 4.

Значимым наблюдением оказалось снижение летальности пациентов с КШ: с 76,2% в 2019г до 34,5% в 2020г (p=0,005). Риск госпитальной летальности пациентов с КШ, рассчитанный по шкале GRACE, соответствовал риску 2019г: 35,0 (6,0;54,0) в 2019г и 30,0 (12,5;50,0) в 2020г (p=0,95) (рисунок 2).

Инвазивной коронароангиографии (КАГ) подверглись 215 (92,3%) пациентов, что выше, чем в 2019г (78,7%) (p<0,001). Снижения частоты эндоваскулярных вмешательств в 2020г выявлено не было: 43,9% в 2019г и 51,1% в 2020г (p=0,13). Установлено увеличение частоты реваскуляризации пациентов ≥75 лет: с 23,8% в 2019г до 45,0% в 2020г (p=0,01). Имело место увеличение количества пациентов с однососудистым поражением коронарного русла: с 13,1% в 2019г до 21,1% в 2020г (p=0,03). Диагностическая КАГ выполнена у 41,2%, что соответствовало предыдущему году (34,8%); p=0,17. Половина пациентов (52,1%) имели промежуточное (50-70%) стенозирование коронарных артерий, у четверти (26,2%) верифицирован ИМ без обструкции коронарных артерий, 18,6% имели многососудистое поражение коронарного русла, потребовавшее реваскуляризации методом коронарного шунтирования, 3 (3,1%) пациентам ЧКВ выполнить не удалось по техническим трудностям.

Заместительная почечная терапия (ЗПТ) в режиме непрерывная вено-венозной гемодиафильтрации (Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration, CVVHDF), потребовалась 6 (2,8%) пациентам, в связи с развитием острого почечного повреждения после инвазивной КАГ с продолжительностью сеансов 48-120 ч.

Установлена меньшая частота выбора консервативной стратегии: 7,7% в 2020г vs 21,3% в 2019г; (p<0,001). Из них по причине ХБП — 7 (38,9%), анемии — 5 (27,8%), известной коронарной анатомии — 5 (27,8%), деменции — 1 (5,6%) человек. 83% пациентов с консервативной стратегией были ≥75 лет (таблица 5).

За исключением снижения частоты применения тикагрелора (с 32,4% в 2019г до 24,2% в 2020г (p=0,01) и увеличения применения прасугрела (с 4,1% в 2019г до 7,3% в 2020г (p=0,05) в группе ОКСбпST, объем медикаментозной терапии не изменился, по-прежнему, в медикаментозном лечении ОКСбпST широко применяется двойная антиагрегантная терапия (ДААТ), бета-адреноблокаторы, статины, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина, низкомолекулярные гепарины (НМГ) (таблица 6).

Обсуждение

Не исключено, что значительная часть пациентов с ОКСбпST была госпитализирована в инфекционные стационары, минуя ЧКВ-центр. Несмотря на увеличение абсолютного числа госпитализированных пациентов с ОКСбпST в 2020г в сравнении с 2019г, оценить реальное увеличение данного показателя не представилось возможным ввиду упомянутых изменений маршрутизации данных.

Увеличением в 2020г доли пациентов с НС можно объяснить снижение рисков по шкалам GRACE и CRUSADE, более сохранную СКФ, меньшую частоту постинфарктного кардиосклероза и более благоприятную коронарную анатомию, чем и обусловлено снижение летальности как в общей группе, так и среди пациентов ≥75 лет.

Одним из основных ограничений к проведению инвазивной КАГ при ИМбпST, является ХБП, ввиду высокого риска развития контраст-индуцированного острого почечного повреждения, которое является независимым предиктором неблагоприятного исхода и смерти [23]. С появлением во второй половине 2020г возможности проведения ЗПТ случаев выбора консервативной стратегии у пациентов с ИМбпST только лишь по причине наличия ХБП зарегистрировано не было. Вероятно, с преодолением данного барьера частично ассоциировано увеличение частоты инвазивного подхода у пациентов с ИМбпST, в т.ч. в группе ≥75 лет (рисунок 3).

Наблюдаемое снижение показателя летальности пациентов с КШ, обусловлено комплексом факторов. Частично данное явление можно объяснить маршрутизацией пациентов с верифицированной COVID-19 в респираторные госпитали. Также нельзя не учитывать увеличение доли пациентов, поступивших в первые сутки от начала симптомов, а также увеличение частоты инвазивного подхода, как потенциально возможные причины снижения летальности пациентов с ИМбпST и КШ в 2020г. Чтобы достоверно судить о снижении показателя летальности при ОКСбпST осложненного КШ, необходима более детальная оценка всех факторов, которые могли бы повлиять на летальность, желательно в исследовании с проспективным дизайном.

Как известно, пациенты ≥75 лет относятся к категории наиболее высокого риска. Риск госпитальной и 6-мес. смерти больных старческого возраста с ОКСбпST очень высок, практически в 1,5 раза выше, чем у больных более молодого возраста. В то же время больным ≥75 лет ЧКВ проводится в 2 раза реже, чем более молодым [24]. Ранее проведенный анализ работы отделения показал, что оказание помощи больным ≥75 остается основным барьером в ведении пациентов с ИМбпST [25]. Данное явление, которое получило название “парадокс рисклечение”, характерно не только для России, но и для большинства высокоразвитых стран [26]. Отмечен рост частоты реваскуляризации пациентов возрастной группы ≥75 лет, что соответствует рекомендациям 2020г [14]. Несомненно, имеющаяся тенденция является шагом по преодолению одного из основных барьеров в ведении пациентов с ИМбпST.

Показатели объема медикаментозной терапии не уступают соответствующим показателям стран Европы и Северной Америки [3][5][6]. Однако, что касается дезагрегантной терапии, преобладающим ингибитором P2Y12 рецепторов по-прежнему остается клопидогрел, что не соответствует действующим рекомендациям 2020г по лечению ИМбпST. Однако обнаружена тенденция к увеличению частоты применения прасугрела, что соответствует современным трендам, учитывая данные исследования ISAR-REACT 5 (The Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen: Rapid Early Action for Coronary Treatment) и рекомендации 2020г [15][27].

Актуальными вопросами неизменно остаются реваскуляризация больных с многососудистым поражением коронарного русла и ведение пациентов с промежуточными стенозами коронарных артерий.

Ограничения исследования. В настоящем исследовании не оценивали показатели на уровне города или региона, а исключительно на примере работы нашего центра, который не являлся респираторным госпиталем. Подтверждаем, что часть пациентов, была “отсортирована” в респираторные госпитали с учетом маршрутизации, которая была разработана департаментом здравоохранения региона. Анализ течения заболевания, особенностей лечения и исходов у таких пациентов очень важен и актуален, это направление требует комплексной и детальной оценки, однако ввиду ограниченного доступа к медицинской документации других медицинских учреждений такой анализ не проводился, в связи с чем считаем необходимым проведение отдельного регистра и его анализа для данной категории пациентов. Проведя анализ, ожидаем, что будут инициированы другие (возможно, на примере более крупных учреждений), а, возможно, и многоцентровые ретроспективные исследования по этому направлению.

Заключение

Комплексный анализ работы отделения позволил оценить собственные результаты с позиции мировых практик. Установлено, что вирусная пандемия привела к изменению клинических характеристик пациентов, но при этом не оказала существенного влияния на объем эндоваскулярных вмешательств и основные показатели качества оказания медицинской помощи пациентам с ОКСбпST в отделении неотложной кардиологии.

Показатели летальности среди больных ИМбпST все еще остаются высокими. Наблюдаемое снижение летальности пациентов с КШ требует дальнейшего, более детального анализа.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.