Использование показателя фракции артериовенозного шунтирования как маркера для ранней диагностики острого респираторного дистресс-синдрома на фоне кардиогенного отека легких. Клинический случай

Введение. В  последние годы наблюдается тенденция к  увеличению использования искусственной вентиляции легких (ИВЛ) у пациентов с  острым инфарктом миокарда и  кардиогенным шоком. Вероятно, в  настоящее время имеется гиподиагностика острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) на фоне кардиогенного отека легких, что не позволяет своевременно использовать эффективные стратегии лечения. Предлагаем использовать индикатор фракции внутрилегочного шунтирования (Qs/Qt) в  качестве дополнительного метода к  клиническим и  лабораторным инструментальным данным.

Случай. 70-летний мужчина поступил в отделение реанимации и интенсивной терапии неотложной кардиологии с  острым инфарктом миокарда с  подъемом сегмента ST, осложненным кардиогенным шоком. Экстренное чрескожное коронарное вмешательство через 50 мин после госпитализации позволило провести реваскуляризацию инфаркт-ассоциированной коронарной артерии. Был установлен внутриаортальный баллон и начата контрпульсация 1:1. На фоне респираторной поддержки (неинвазивная вентиляция легких) сохранялись лабораторные и инструментальные признаки тяжелой дыхательной недостаточности — S/F (SpO₂/FiO₂): 108, PaO₂/FiO₂ (индекс Горовица): 78-103, Qs/Qt: 27,3-48,3%). В результате начата ИВЛ. По полученным показателям (24 ч с момента поступления) верифицирован тяжелый ОРДС. Был начат сеанс заместительной почечной терапии по внепочечным показаниям. На 4 сут. госпитализации проводимая терапия привела к улучшению состояния. Закончен 63-часовой сеанс заместительной почечной терапии, на фоне постепенного отлучения от ИВЛ, пациент экстубирован.

Заключение. В  приведенном случае, использование показателя фракции шунтирования крови (Qs/Qt) способствовало максимально ранней верификации ОРДС до возникновения развернутой клинической картины, повышения биохимических маркеров и  рентгенологических изменений, что позволило своевременно начать прицельную терапию

1. Lesage A, Ramakers M, Daubin C, et al. Complicated acute myocardial infarction requiring mechanical ventilation in the intensive care unit: prognostic factors of clinical outcome in a series of 157 patients. Crit Care Med. 2004;32(1):100-5. https://doi.org/10.1097/01.CCM.0000098605.58349.76.

2. Vallabhajosyula S, Kashani K, Dunlay SM, et al. Acute respiratory failure and mechanical ventilation in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction in the USA, 2000-2014. Ann Intensive Care. 2019;9(1):96. https://doi.org/10.1186/s13613-019-0571-2.

3. Ware LB. Pathophysiology of acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. Semin Respir Crit Care Med. 2006;27(4):337-49. https://doi.org/10.1055/s-2006-948288.

4. Ariza Solé A, Salazar-Mendiguchía J, Lorente-Tordera V, et al. Invasive mechanical ventilation in acute coronary syndromes in the era of percutaneous coronary intervention Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2013;2(2):109-17. https://doi.org/10.1177/2048872613484686.

5. Confalonieri M, Salton F, Fabiano F. Acute respiratory distress syndrome. Eur Respir Rev. 2017;26(144):160116. https://doi.org/10.1183/16000617.0116-2016.

6. Bellani G, Laffey JG, Pham T, et al. LUNG SAFE Investigators; ESICM Trials Group. Epidemiology, Patterns of Care, and Mortality for Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome in Intensive Care Units in 50 Countries. JAMA. 2016;315(8):788- 800. https://doi.org/10.1001/jama.2016.0291.

7. Villar J, Schultz MJ, Kacmarek RM. The LUNG SAFE: a biased presentation of the prevalence of ARDS! Crit Care. 2016;20(1):108. https://doi.org/10.1186/s13054-016-1273-x.

8. Komiya K, Akaba T, Kozaki Y, et al. A systematic review of diagnostic methods to differentiate acute lung injury/acute respiratory distress syndrome from cardiogenic pulmonary edema. Crit Care. 2017;21(1):228. https://doi.org/10.1186/s13054-017-1809-8.

9. Schmickl CN, Shahjehan K, Li G, et al. Decision support tool for early differential diagnosis of acute lung injury and cardiogenic pulmonary edema in medical critically ill patients. Chest. 2012;141(1):43-50. https://doi.org/10.1378/chest.11-1496.

10. Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR, et al. Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury. N Engl J Med. 2006;354(24):2564-75. https://doi.org/10.1056/NEJMoa062200.

11. Ware LB, Matthay MA. The acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2000;342(18):1334-49. https://doi.org/10.1056/NEJM200005043421806.

12. Kaynar AM, Pinsky MR. Respiratory Failure. Medscape. 2020. https://emedicine.medscape.com/article/167981-overview.

13. Bilan N, Dastranji A, Behbahani AG. Comparison of the spo2/fio2 ratio and the pao2/fio2 ratio in patients with acute lung injury or acute respiratory distress syndrome. J Cardiovasc Thorac Res. 2015;7(1):28-31. https://doi.org/10.15171/jcvtr.2014.06.

14. Khwaja A. KDIGO clinical practice guidelines for acute kidney injury. Nephron Clin Pract. 2012;120(4):179-84. https://doi.org/10.1159/000339789.

15. Zein H, Baratloo A, Negida A, Safari S. Ventilator Weaning and Spontaneous Breathing Trials; an Educational Review. Emerg (Tehran). 2016;4(2):65-71.