Сравнительный ретроспективный анализ частоты тромбоза глубоких вен, выявленного методом дуплексного сканирования в учреждениях первичного звена здравоохранения

Введение

Венозные тромбоэмболические осложнения, объединяющие тромбоз подкожных, глубоких вен, а также легочную тромбоэмболию (ТЭЛА), в настоящее время являются третьей по значимости причиной смерти после ишемической болезни сердца и инсульта [1].

Около 80% ТЭЛА вызвано тромбозом глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей (НК). Если не лечить сразу после обнаружения ТЭЛА, то 20% таких пациентов умирают. Риск смерти наиболее высок в первые месяцы после тромбоза и при отсутствии адекватного лечения [2]. Частота ТГВ на 1 тыс. населения у взрослых составляет 1-2 случая в год, и риск рецидива увеличивается с возрастом [3].

Известны основные компоненты тромбообразования в кровеносном сосуде (триада Вирхова), включающие застой крови, гиперкоагуляцию и повреждение эндотелия сосудистой стенки, которые должны происходить одновременно. Результаты патологоанатомического обследования пациентов, умерших после новой коронавирусной инфекции (COVID-19, COronaVIrus Disease 2019), выявило недиагностированный ТГВ у 7 из 12 умерших (4 из них умерли от ТЭЛА). Эндотелиит выявлен при вскрытии у всех 7 больных ТГВ НК [4]. Вирус SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndromerelated CoronaVirus 2) проникает в эндотелиальные клетки и повреждает их, вызывая воспаление микрососудов, эндотелиальный экзоцитоз и эндотелиит [5]. Показано также, что эндотелиит сопровождается активацией воспалительной системы комплемента под влиянием вируса [6] и освобождением цитокинов, подобных интерлейкину-6 [7]. Кроме того, изменение факторов, влияющих на свертываемость крови из-за заражения вирусом SARS-CoV-2, также увеличивает риск тромбообразования [8][9].

Цель исследования — выявить частоту ТГВ, установленного методом компрессионного дуплексного сканирования в учреждениях первичного звена здравоохранения в предпандемийный период и во время пандемии COVID-19 по данным ретроспективного анализа.

Материал и методы

Ретроспективно проанализированы протоколы цветового дуплексного сканирования вен НК у пациентов, обратившихся в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) первичной медицинской помощи с подозрением на ТГВ НК в период до и во время пандемии. Ультразвуковые исследования (УЗИ) были проведены в 4-х амбулаторных клиниках Республики Узбекистан (RDM, Lasermed, Hayot diagnostic, Nikamed). Пациенты проходили обследование в период с 3 января по 24 декабря 2018г (предпандемический период, 1 группа, n=1834) и с 12 марта 2020г по 3 декабря 2021г (2 группа, период пандемии, n=2118). При анализе результатов в зависимости от возраста применяли общепринятую международную возрастную классификацию Всемирной организации здравоохранения 2017г: 18-44 лет — молодой возраст, 45-59 лет — средний возраст, 60-74 года — пожилой возраст, 75-90 лет — старческий возраст, >90 лет — долгожители.

Основным критерием включения в обе группы было наличие протоколов и результатов компрессионного дуплексного сканирования глубоких вен НК. Причинами обращения за помощью в ЛПУ были отеки, боли в НК. С профилактической целью перед операциями на различных органах в 1 группе обследован 41 пациент, во 2 группе — 163 пациента, жалоб они не предъявляли.

Все пациенты, обратившиеся за помощью в 2021г, были включены в исследование как единая группа, вне зависимости от перенесенного заболевания COVID-19. Учитывались только протоколы компрессионного дуплексного сканирования, которое имеет высокую чувствительность и специфичность при обнаружении проксимального и дистального тромбоза. Из анализа были исключены протоколы исследований с 2- и 3-точечной компрессией без регистрации допплеровского спектра.

В целях повышения точности результатов исследования выполняли пациентам на одном и том же ультразвуковом аппарате того медицинского учреждения, где они обследовались. Исследования в каждом ЛПУ выполнял один и тот же врач ультразвуковой диагностики. Использовались линейные датчики с частотой 7-10 МГц и конвексные датчики с частотой 3-5 МГц.

При дуплексном УЗИ с компрессией датчиком обследовали общие бедренные, подколенные вены, вены голени с обеих сторон. В этом случае вены компримировались датчиком с силой, которая приводит к небольшому изменению формы прилегающей артерии. Во время компрессии вена спадается частично (при тромбозе без окклюзии) или полностью (при окклюзии), что является признаком тромбоза в серошкальном ультразвуковом режиме. Заключение уточнялось путем оценки наличия эхогенных включений в просвете вены, отсутствия кровотока при цветной допплерографии, отсутствия спектра венозного кровотока при импульсном допплере в зависимости от фазы дыхания, снижение скорости аугментации. На рисунке 1 представлен общий дизайн проведенного ретроспективного исследования.

Результаты

Ретроспективный анализ проводился на основании 3202 протоколов дуплексного сканирования вен НК. Всего проанализированы результаты 1492 исследований пациентов 1 группы (предпандемийный период). У 58 (3,9%) обследованных пациентов выявлен ТГВ НК. С учетом анамнестических данных из числа тромбозов 50 (86,2%) были острыми (до 28 сут.) и 8 (13,8%) подострыми (при сохранении >28 сут.) [10]. 57 (98,2%) пациентов с диагностированным ТГВ предъявляли жалобы. Тромбоз выявлен у одного (1,8%) асимптомного пациента, прошедшего профилактическое обследование. Среди пациентов с ТГВ женщины составили 31 (53,4%), мужчины — 27 (46,6%); 16 (27,6%) пациентов были в возрасте 18-44 лет, 28 (48,3%) в возрасте 45-59 лет, 14 (24,1%) — 60-74 лет. Пациентов старческого возраста (≥75 лет) в исследовании не было.

За период пандемии (2020-2021гг) проанализированы результаты исследования 1710 пациентов (2 группа). Тромбоз выявлен у 259 (15,1%) пациентов, при этом 97,7% тромбозов определены в группе пациентов, обратившихся с клиническими жалобами, 2,3% — в группе предоперационного обследования. Из выявленных ТГВ у 225 (86,9%) больных имел место острый тромбоз и у 34 (13,1%) — подострый тромбоз. Из числа пациентов с диагностированными ТГВ женщин было 136 (52,5%), мужчин — 123 (47,5%). Анализ по возрасту показал, что 81 (31,3%) пациент был в возрасте 18-44 лет, 93 (35,9%) пациентов в возрасте 45-59 лет, 85 (32,8%) — 60-74 лет.

Обсуждение

ТГВ и ТЭЛА часто возникают одновременно и не всегда проявляют себя клинически, поэтому эти две патологии вместе называют венозной тромбоэмболией. В начале пандемии о высокой частоте тромбоза сообщали у тяжелых пациентов с COVID-19. При этом риск тромбоза может сохраняться в течение нескольких месяцев после начала заболевания, а риск смерти может быть высоким. Проведены исследования, в которых изучали риск венозной тромбоэмболии у пациентов в постковидном периоде [11]. Было показано, что у 2832 пациентов, выписанных из стационара после лечения COVID-19, в течение 90 сут. развились клинические признаки тромбоза. Из них у 36 была венозная тромбоэмболия после выписки (1,3%), у 16 — ТЭЛА, у 18 — ТГВ НК и у 2 — тромбоз воротной вены [12]. Эти исследования основаны на клиническом наблюдении после выписки пациентов.

В другом исследовании была проанализирована база данных, включившая 4906 пролеченных пациентов, состояние которых оценивалось по телефонным звонкам; в 1,55% случаев была диагностирована венозная тромбоэмболия в течение 90 сут. после появления клинических признаков [13]. В этом исследовании частоту венозной тромбоэмболии оценивали исключительно на основании клинических признаков и исходных данных. Отсутствие инструментальных исследований в вышеуказанных работах в постковидный период побудило нас провести настоящее исследование, поскольку специфичность диагностики по клиническим признакам невысока и часто наблюдаются ложноположительные результаты. У пациентов с иммобилизацией и находящихся на постельном режиме чувствительность к клиническим признакам снижается до 0-20% [14].

Обследование молодых лиц в возрасте 20-24 лет с COVID-19 через 1 мес. после заражения выявило усиление жесткости сонной артерии, утолщение комплекса интима-медиа и увеличение индекса аугментации аорты, что указывает на риск эндотелиита и тромбоза [15]. Исследователи сообщили о появлении ТГВ НК у 1,3-1,55% пациентов через 1-3 мес. после начала COVID-19 [12][13]. Поэтому тот факт, что пациент остается в группе риска ТГВ даже после выписки из больницы после лечения COVID-19, является важным для врачей.

Известно, что бессимптомный тромбоз составляет 30-40% от общего числа тромбозов, при этом риск смерти в 2 раза выше, чем при симптомном тромбозе [16], а УЗИ может выявить скрытый тромбоз без клинических признаков. Ретроспективный анализ, проведенный в настоящей работе, основан на результатах дуплексного УЗИ, позволяющего с чувствительностью 96% и специфичностью 98% обнаруживать проксимальный ТГВ — основную причину ТЭЛА [17].

В работе использованы данные удаленных, не связанных между собой медицинских амбулаторных учреждений в разных регионах Узбекистана, что способствует повышению точности настоящего исследования. В отличие от вышеупомянутых исследований, авторы настоящей работы сравнили частоту предпандемических и пандемических тромбозов с помощью ретроспективного анализа данных УЗИ. Было обнаружено, что частота выявления ТГВ НК увеличилась в несколько раз во время пандемии по сравнению с предшествующим годом.

Заключение

По данным проведенного ретроспективного анализа, в период пандемии COVID-19 заметно увеличилась частота выявления ТГВ НК среди обратившихся для обследования в 3,9 раза — с 3,9 до 15,1%. Частота ТГВ НК увеличилась независимо от пола и возраста. Необходимы дальнейшие проспективные клинические исследования для анализа частоты выявления ТГВ в период пандемии COVID-19.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.