Офисное артериальное давление: преодоление проблем диагностики и контроля лечения артериальной гипертонии

Введение

Офисное измерение артериального давления (АД) (ОАД) относят к самому распространенному методу диагностики и контроля артериальной гипертонии (АГ) [1]. Этот метод позволил обеспечить международные эпидемиологические и клинические исследования доказательной базой пользы своевременного выявления, эффективного лечения и контроля АГ. Однако впервые Рекомендации 2017г ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Association, Американская коллегия кардиологов/Американская ассоциация сердца) по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого АД у взрослых наметили тенденцию позиционировать ОАД в качестве лишь скринингового метода. Причинами такого подхода считают влияние на результаты ОАД феноменов гипертонии белого халата (ГБХ) и скрытой АГ, использование для измерения ненадежных приборов, предвзятость и ошибки, связанные с медицинским персоналом, невозможность обеспечить стандартизацию условий проведения и несовершенство методологии [2]. Рекомендации ACC/AHA 2019г по измерению АД у человека направили вектор интереса на надежность измерений, что с технической точки зрения наиболее актуально для ОАД в связи с его массовым использованием [3]. Действительно, автоматизация процесса измерения ОАД, первое упоминание о котором в научных публикациях появилось в 2001г, фактически поменяла прежние возможности метода [2][4].

Цель настоящего обзора — проанализировать современный опыт использования офисных методов измерения АД с учетом тенденции к снижению референсных значений и его комплексного применения с амбулаторными методами в клинической и исследовательской практике.

Методологический подход

В статье представлена литература, имеющая отношение к проблемам измерения АД в офисе и в комплексе с амбулаторными методами. Источники были идентифицированы путем поиска в базе данных РubMed и eLibrary с использованием следующих терминов: ОАД, суточное мониторирование АД (СМАД), референсное АД, скрытая АГ, ГБХ, эффективность антигипертензивной терапии (АГТ) на английском и русском языках. Допускалось использование синонимов и изменение основы слова. Отбирались статьи, доступные в полнотекстовом формате. Поиск источников был выполнен за период с 01.01.2000г по 30.06.2021г. Списки литературы из определенных статей были также просмотрены для выявления дополнительных релевантных публикаций.

Технологическая эволюция оборудования для офисного измерения АД

Эксперты выделяют 4 типа ОАД в зависимости от технических принципов и условий эксплуатации приборов [5]. В настоящее время для выполнения ОАД используют:

• ручные механические аускультативные приборы в клинической практике;
• механические аускультативные и автоматические электронные приборы в исследовательской практике;
• электронные приборы, в т.ч. с функцией автоматического режима регистрации АД в присутствии медицинского персонала в клинической практике;
• электронные приборы с функциями автоматического режима регистрации АД и фиксированного периода покоя перед измерением. Иными словами, такой прибор выполняет полный цикл определения ОАД в отсутствие медицинского персонала в клинической практике.

Хорошо известно, что результаты измерений любых ОАД в большей или меньшей мере подвержены различным ошибкам. Авторы работы [6] на основании метаанализа базы данных MedLine, ChineBigBase изучили процедуру измерения ОАД в 328 исследованиях. Были выделены 29 (!) потенциальных источников ошибок (неточностей), влияющих на результаты измерений ОАД. Эти источники авторы систематизировали в четыре группы, связав с 1) пациентом, 2) приборами, 3) самой процедурой измерения и 4) исследователем.

Анализ статистически достоверных погрешностей позволил выделить лишь несколько факторов, влиянием которых можно пренебречь, а именно: положение манжеты поверх одежды, короткий интервал между измерениями для систолического (САД) и диастолического АД, избыточное давление на головку стетоскопа и отсутствие опоры для спины пациента (только для САД). Самым весомым источником ошибок в этой группе был разговор во время измерения. Его влияние на гипердиагностику АГ превышало влияние неправильно подобранной для пациента манжеты меньшего размера.

В отличие от ошибок, обусловленных процедурой измерения, источники неточностей, связанные с пациентом и исследователем, оказывали наибольший эффект на результаты измерения ОАД (таблица 1). Поэтому единичные измерения, выходящие за пределы ожидаемого диапазона, следует интерпретировать с осторожностью и не рассматривать как окончательный результат клинического ухудшения [6]. Данные метаанализа показали, что наиболее рациональным путем защиты данных ОАД от влияния ошибок следует считать совершенствование именно самой процедуры измерений. Усреднение повторных измерений ОАД [2][7] на нескольких приемах у врача [8] позволяют преодолеть проблему гипердиагностики АГ при использовании мануального режима регистрации ОАД. Эксперты обращают внимание на то, что этот методический подход подчеркнут практически во всех современных международных Руководствах [1].

Представление о происхождении источников ошибок позволяет охарактеризовать все четыре типа ОАД с учетом его преимуществ и ограничений.

Первым, в силу своей доступности, самым распространенным типом ОАД в практическом здравоохранении, является метод с использованием аускультативных приборов с характерной для него плохой стандартизацией, крайней вариабельностью измерений и гипердиагностикой АГ. Следствием таких особенностей данного типа ОАД является слабая корреляция его результатов с признаками поражения органов-мишеней (ПОМ) АГ. Кроме того, для этой процедуры типична системная ошибка измерений, неочевидная без проведения регулярной калибровки [5].

Второй тип ОАД распространен в исследовательской практике. В небольших клинических исследованиях экспертных центров по АГ с “идеальными” мерами стандартизации результаты ОАД, полученные с помощью аускультативных или автоматических приборов, обладают высокой воспроизводимостью и взаимосвязью с показателями доклинического ПОМ, сопоставимы с данными СМАД. Однако в крупных исследованиях, оценивающих исходы АГ, достичь такой стандартизации практически невозможно. В посвященном методологии измерения ОАД обзоре 64 крупных клинических исследований представлены многочисленные отклонения от рекомендаций, актуальных на момент публикации, и расхождения результатов между исследованиями. Авторы выразили обеспокоенность отсутствием единообразия процедуры проведения ОАД в исследованиях, изучающих исходы заболеваний. По их мнению, потенциальная разнородность полученных таким образом фактических данных может иметь серьезные клинические последствия, поскольку попадает в основу Руководств [9].

К третьему типу ОАД относят измерения, полученные электронными приборами в присутствии медицинского персонала, в т.ч. с помощью автоматизированной регистрации ОАД (А+ОАД) в условиях клинической практики. Этот тип ОАД позволяет избежать ошибок наблюдателя. Автоматические приборы с большей вероятностью будут оставаться точными в течение длительного времени. Однако наличие медицинского персонала во время измерения ведет к констатации проблем, связанных с отсутствием периода отдыха перед измерением, неправильным положением тела и руки, во время или между измерениями возможны разговоры, что в итоге завышает результаты.

Достаточно простое решение по устранению таких недостатков привело к появлению четвертого типа ОАД. В данном случае, во время автоматизированной регистрации ОАД (А–ОАД) без медицинского персонала с помощью профессионального прибора можно избежать:

• ошибок наблюдателя,
• разговоров с пациентом во время и между измерениями,
• отклонения от стандартного протокола (например, 3-кратное измерение).

По мнению экспертов, метод А–ОАД можно охарактеризовать как уникальный, благодаря достижению стандартизированного результата в первичном медико-санитарном звене [5]. Но необходимо подчеркнуть, что повсеместное его использование ограничено по двум причинам:

(а) метод может быть применим не во всех учреждениях первичной медико-санитарной помощи, т.к. требует специального оборудования, большего времени и офисного пространства;

(б) диагностический порог для определения АГ с помощью этого метода ниже по сравнению с другими типами ОАД. Однако его величина до сих пор не определена в связи с недостаточным количеством накопленных данных о взаимосвязи с доклиническим ПОМ и исходами пациентов с АГ [10-15].

Таким образом, 4 метода дают очень большие расхождения результатов, вызывая размывание самого понятия “офисное измерение АД” [16]. Внесение технологических изменений в работу приборов для ОАД, ослабляющих влияние источника ошибки на измерение, могут обеспечивать данными, приближенными к истинным величинам. В клинических условиях стандартизация результатов измерения, простата эксплуатации, надежность результатов и их количество среди всех типов ОАД максимально представлены у метода А–ОАД [5]. Однако, несмотря на свой потенциал, повсеместное применение этого типа ОАД в клинической практике в настоящее время ограничено материально-техническими и временными затратами, скудной информацией о сердечно-сосудистых исходах пациентов с АГ и, как следствие, неопределенностью с его референсным диагностическим уровнем [5, 13].

Референсные значения ОАД

После 2017г в международных рекомендациях намечена тенденция к снижению референсных значений ОАД. За исключением Рекомендаций Канадского Общества по АГ, в которых референсный уровень АГ зависит от используемого метода ОАД, во всех остальных рекомендациях нет четкого указания, какое именно оборудование следует использовать для представленных референсных значений (таблица 2). В Американских Рекомендациях по измерению АД 2019г [3] отмечено лишь, что референсный уровень 130/80 мм рт.ст. основан на данных ОАД, полученных с помощью анероидных и полуавтоматических приборов.

Вопрос об универсальном значении нормативов ОАД с границей 130/80 мм рт.ст. (на примере исследования SPRINT (Systolic Blood Pressure InterventionTrial) [11]), независимо от того, каким из 4-х методов был получен результат, остается открытым. Часто цитируемые данные метаанализа, включавшего 9279 пациентов, — пример того, как тип ОАД может влиять на результаты измерений. В выборке больных с систолическим автоматически измеряемым ОАД (АОАД) ≥130 мм рт.ст., результаты традиционного ОАД, полученные в клинической и в исследовательской практике, были выше, чем АОАД. Объединенное среднее различие между ОАД и АОАД составило 14,5 мм рт.ст. (95% доверительный интервал (ДИ): 11,8-17,2 мм рт.ст.) для клинической и 7,0 мм рт.ст. (95% ДИ: 4,9-9,1 мм рт.ст.) для исследовательской практики [20]. Эти данные демонстрируют зависимость результатов измерений от используемого оборудования. Приборы для АОАД уменьшают тревожную реакцию за счет автоматизации измерений [13] и регистрируют более “узкий” диапазон величин АД, смещая его в сторону нуля за счет увеличения числа повторных измерений (до 5-7 измерений в одной серии) [3]. Анализ данных исследований с пересмотром референсных значений без учета того, какими приборами выполнялось измерение ОАД, может переоценивать истинные результаты. В качестве примера можно обратиться к двум отечественным исследованиям. Эпидемиологические данные исследования ЭССЕРФ (Эпидемиология Сердечно-Сосудистых заболеваний и их факторов риска в рЕгионах Российской Федерации) показали, что изменение референсных величин ОАД со ≥140/90 мм рт.ст. на ≥130/80 мм рт.ст. привело к изменению данных по распространенности АГ с 52 до 72% [21]. По данным открытой программы ТРИКОЛОР (Тройная фИксированная КОмбинация в Лечении артериальнОй Гипертензии) [22], эффективность этой комбинации при использовании целевого АД <130/80 мм рт.ст. сократилась до 67,8 вместо 93,4% при применении референсной величины <140/90 мм рт.ст. Простой перерасчет демонстрировал рост распространенности АГ и увеличение доли лиц с неэффективным контролем АГ. Поскольку в этих исследованиях не были использованы профессиональные тонометры для АОАД, обновленные результаты носят формальный характер. Выводы в этих работах о росте распространенности АГ и неэффективности ее лечения затрагивают пациентов с ОАД в диапазоне 130-140 мм рт.ст. Использование приборов АОАД с характерными для этого метода более низкими результатами измерения,при пересмотре референсных значений могло бы не повлиять на результаты эпидемиологического исследования [21] и открытой программы [22].

При выборе референсных значений ОАД учитывать метод клинического измерения АД также важно, как и оценку риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и наличие сахарного диабета.

Комплексный подход к применению разных методов измерения в современных условиях

В настоящее время согласно всем международным рекомендациям амбулаторные методы измерения АД обязательны для диагностических целей [2][3][7][8][13][17-19]. АОАД не может заменить их, несмотря, на то, что его уровень, в среднем, ниже значений традиционного ОАД как в клинической, так и в исследовательской практике и сопоставим со среднедневными результатами СМАД. При совместном использовании ОАД и амбулаторных методов, доля лиц с ГБХ/эффектом белого халата и скрытой АГ/скрытой неэффективности лечения (СНЛ) будет зависеть не только от комбинации референсных уровней офисных и соответствующих им уровней домашних и суточных измерений (таблица 3), но и от конкретного метода измерения ОАД. Как на этапе диагностики, так и при оценке эффективности АГТ, в таком случае, приборы АОАД могут потенциально выявить случаи гипердиагностики скрытой АГ/СНЛ. Так происходит потому, что самые спорные диагностические и оценочные результаты, как известно, локализованы в области пересечения референсных значений для нескольких методов — в так называемой “серой зоне” (рисунок 1).

Использование АОАД сокращает разброс результатов измерений у пациентов с неустойчивым статусом “серой зоны” за счет уменьшения тревожной реакции и более низкой референсной границы. Кроме того, теперь в Рекомендациях [2] четко оговорен диапазон ОАД ≥130/80, но <160/100 мм рт.ст., при котором результаты измерений можно трактовать как ГБХ, если данные амбулаторных методов <130/80 мм рт.ст. Лишь выявление уровня АОАД ≥160/100 мм рт.ст. достаточно, чтобы расценивать данный диагностический случай как стабильную АГ.

Применение нормативов с единым общим уровнем 130/80 мм рт.ст. для ОАД и амбулаторных методов приводит к уменьшению размеров “серой” зоны (рисунок 1), что можно рассматривать как серьезное преимущество перед использованием классической комбинации референсных значений.

Пересмотр результатов с новыми референсными уровнями для исследований, в которых применяли ≥2 метода измерения АД, менее подвержен ограничениям анализа. Благодаря амбулаторным данным, он объективно показывает увеличение доли пациентов со стабильной АГ или недостаточным эффектом АГТ.

Стоит обратить внимание на результаты исследования [25], в котором авторы использовали единые пороговые значения 130/80 мм рт.ст. как для ОАД, так и для самостоятельного контроля АД (СКАД), что привело к перегруппировке пациентов в фенотипических группах. Перерасчет данных продемонстрировал рост доли больных со стабильной АГ до 58% и сокращение лиц с нормальным АД до 14% в сравнении с данными устойчивой АГ (36%) и нормотонии (31%) при разных пороговых значениях (140/90 мм рт.ст. для ОАД и 135/85 мм рт.ст. для СКАД), согласно JNC 7 (The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, Седьмой доклад объединенного национального комитета по профилактике, выявлению, оценке и лечению артериальной гипертонии) [23]. Доля пациентов с ГБХ после такого пересмотра существенно не изменилась, составив 17 vs 15% при едином и при разных пороговых уровнях АД, соответственно. Преимущество такого перераспределения затронуло диагностически самую сложную и прогностически неблагоприятную долю пациентов со скрытой АГ. Необходимо подчеркнуть, что значительное сокращение этих пациентов с 19 до 10% надо рассматривать как явно оптимальный подход применения единого порогового значения АД [25].

В случае оценки эффективности АГТ в исследовании ТРИКОЛОР совместный анализ двух методов измерений, согласно JNC 7 [23], показывал контроль АГ у 57% пациентов [26]. Полученный результат был более сопоставим с целевым результатом лечения, основанном лишь на ОАД с более жестким референсным уровнем <130/80 мм рт.ст., чем при использовании традиционного пограничного значения <140/90 мм рт.ст. (67,5 vs 93,4%) [22]. В то же время, возросшая доля пациентов со СНЛ с 2 до 37,8%, может быть связанна не только с уровнем ночного АД, но и с использованием менее жестких целевых значений для обоих методов [26].

Резюмируя вышеизложенное, следует подчеркнуть, что единый порог АД в 130/80 мм рт.ст., для АОАД и амбулаторных методов может быть приемлемым по двум причинам. Во-первых, в целом разница между АОАД и амбулаторным АД сократится по нижней границе АД, достигая аналогичного уровня (рисунок 1). Во-вторых, снижение доли скрытой АГ за счет увеличения стабильной АГ позволит клиницистам быстрее выявлять и начинать лечение АГ у пациентов с повышенным сердечнососудистым риском (ССР) [25].

Использование универсального порога 130/80 мм рт.ст. для всех клинических, домашних и дневных амбулаторных измерений АД может приводить к явному улучшению процесса выявления/лечения скрытой АГ/СНЛ и неэффективного контроля АГ, особенно при использовании АОАД.

Перспективные области применения АОАД В современных Российских рекомендациях [17][27-29] в отличие от большинства международных рекомендаций методу АОАД не уделено внимания. В представленном обзоре авторы хотели бы обсудить особые клинические случаи, в которых использование АОАД весьма перспективно.

1. АОАД и резистентная АГ (рАГ)

В первую очередь метод актуален для пациентов с рАГ, т.е. получающих ≥3 препаратов, один из которых диуретик без достижения целевого уровня АД. Применение приборов АОАД за счет большей специфичности метода позволит оптимизировать работу врача с данной когортой пациентов. Следует ожидать рост доли пациентов с рАГ при использовании целевого уровня ОАД <130/80 мм рт.ст. Однако не стоит забывать, что именно у этих больных использование АОАД может помочь в выявлении псевдорезистентности. К тому же, более низкий целевой уровень АОАД для пациентов с рАГ позволит обеспечить более устойчивый уровень защиты органов-мишеней и профилактики ССО [30]. В субанализе исследования SPRINT сравнивали уже известные две тактики целевого САД <120 мм рт.ст. vs САД <140 мм рт.ст. у 1397 пациентов с рАГ и у 7698 без нее. Более интенсивная терапия вела к большему снижению крупных ССО у пациентов с рАГ с относительным риском =0,62 (95% ДИ: 0,40-0,96; p=0,03). Авторы обращают внимание, что у больных с рАГ ССО встречались более чем в половине случаев по сравнению с пациентами без рАГ, хотя пациентов, получавших ≥5 препаратов, было лишь 2% [31].

2. АОАД и отбор здоровых кандидатов-доноров почки для пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности

Как оказалось, АОАД крайне важно для отбора здоровых кандидатов-доноров почки, поскольку трансплантация является методом выбора для лечения больных с терминальной стадией почечной недостаточности [32]. В этом случае необходима информация о наличии скрытой АГ и ГБХ у достаточно благополучных по здоровью лиц, в т.ч. среди пожилых больных с контролируемой АГ без ПОМ. Логично ожидать, что снижение референсных уровней АД повысит чувствительность диагностики. Авторы одного исследования опубликовали [33] весьма интересный результат. Сначала исследователи использовали два референсных уровня ОАД — традиционный [23][34] и новый [2], анализируя данные ОАД, полученные с помощью подготовленного медицинского персонала обычным способом, а именно, автоматическим осциллометрическим анероидным сфигмоманометром, и АОАД, выполненные прибором BpTRU в автоматическом режиме регистрации в отсутствие персонала. Для среднедневных амбулаторных данных использовали два референсных уровня АД — традиционный [34] и новый [2]. Усредненные дневные результаты СМАД исследователи рассматривали как диагностический “золотой стандарт”. По данным среднедневных значений СМАД среди 578 потенциальных доноров было диагностировано 16 vs 34% случаев АГ, согласно [23][34] и [2]. СМАД в комбинации с ОАД или АОАД выявляло парадоксальный рост доли лиц со скрытой АГ с 3 до 23%, согласно [23][34] и [2], соответственно. Исследовали, основываясь на данных среднедневных величин СМАД с использованием индекса Юдена (дающего равный вес ложноположительным и ложноотрицательным значениям и рассчитанный как чувствительность + специфичность — 1) с помощью ROC-кривых определили опытные референсные уровни для клинического АД. Для ОАД они составили <123/82 и <119/79 мм рт.ст. согласно [23][34] и [2], соответственно. Для АОАД этот уровень оказался ниже и был <120/27 и <116/76 мм рт.ст. согласно [23][34] и [2], соответственно, фактически совпав с нормальным уровнем в популяции [2][23][34]. Авторы определили его как оптимальный. При его использовании доля скрытой АГ стала самой малочисленной и равной 2 и 4% в когорте, оцениваемой согласно [23][34] и [2], соответственно. Фактически опытные пороговые значения позволили диагностически ориентироваться лишь на данные АОАД, поскольку чувствительность метода выросла с 32 до 87%, и доля выявленной с его помощью стабильной АГ стала сопоставима с результатами среднедневных СМАД [33].

Суммируя вышеизложенное, можно отметить следующее:

Важно указывать с помощью какого типа ОАД были получены результаты в клинических исследованиях и на практике. В противном случае любые выводы, основанные на измерениях без такой методической информации, вызывают сомнения [35].

Принимая во внимание (а) методологию выполнения ОАД в исследованиях и (б) возможность использования автоматических 3-кратных измерений в первичном медико-санитарном звене, метод А+ОАД представляется наиболее подходящим для широкого внедрения. Использование А–ОАД возможно в тех медицинских учреждениях, где его применение оправдано в повседневной оценке лиц с подозрением на АГ или контроле лечения у больных АГ.

Нельзя забывать, что в отдельных случаях результаты даже самых стандартизированных измерений А+ОАД и А–ОАД могут вводить в заблуждение. В подобных ситуациях должны быть проведены СМАД и СКАД [13]. Если амбулаторные методы недоступны, с диагностической целью необходимы неоднократные измерения ОАД на повторных визитах [2][7][13].

Заключение

Технический прогресс позволил укрепить позиции ОАД, как метода, лежащего в основе диагностики АГ, оценки эффективности АГТ и динамического наблюдения за счет надежности измерений [3]. Стандартизация самой процедуры измерения ОАД стала возможной благодаря автоматизированному режиму регистрации АД в отсутствие медицинского персонала. Такой принцип измерения АД к клинике способствовал устранению некоторых источников ошибок измерения по сравнению с традиционным ОАД. Однако несмотря на простоту использования, валидность полученных результатов, характерных для АОАД, его повсеместное внедрение в клиническую практику ограничено [5][13]. Высокая стоимость, увеличение времени приема пациента на 15 мин, наличие отдельного помещения и неопределенность с референсными величинами большинстве национальных рекомендаций сдерживают диагностический потенциал и возможности АОАД в контроле лечения [1]. Комплексное использование ОАД с амбулаторными методами, с появлением АОАД, позволяет использовать единый пороговый уровень 130/80 мм рт.ст. Это способствует более тонкой классификации в диагностике и оценке эффективности лечения АГ [25]. Пациенты с результатами АОАД в диапазоне 130139/80-89 мм рт.ст., подтвержденными амбулаторными методами, приобретают статус больных стабильной АГ. Таким образом, АОАД сокращает сроки принятия врачом решения о своевременном начале лечения АГ и его контроля. Проведение АОАД особенно актуально для пациентов с рАГ с целью выявления псевдорезистентности, преодоления проблемы полипрагмазии в случае низкой приверженности к лечению АГ, а также у здоровых лиц, являющихся потенциальными кандидатами-донорами почки для больных с терминальной стадией болезней почек. Несмотря на имеющиеся преимущества, приборы для АОАД требуют дополнительных ресурсов и пока еще малодоступны [1-4][10]. Тем не менее, внедрение данного оборудования в практику врача и исследователя является важной задачей для преодоления проблем диагностики и контроля лечения АГ.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.