Разработка и апробирование инструмента оценки муниципальной инфраструктуры, влияющей на поведенческие факторы риска сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний

Введение

Формирование социально-комфортной здоровьесберегающей среды имеет большое значение для уменьшения рисков развитие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и других хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ). В настоящее время большое внимание уделяется изучению “Neighborhood Environment” (NE) [1], которое определяют как пространство в непосредственной близости от места жительства (построенная среда обитания) человека и социальные характеристики района проживания, его инфраструктура, оказывающие положительное и отрицательное воздействие на здоровье человека. “Построенная среда” (англ.: builtenvironment) — это всеобъемлющий термин, используемый в литературе для описания объективных и субъективных особенностей инфраструктуры проживания человека. В редакции Всемирной организации здравоохранения “построенная среда” включает в себя строительный и транспортный дизайн города, в т.ч. открытые зеленые насаждения, велосипедные дорожки/тротуары, торговые центры, бизнес-комплексы и жилые помещения¹.

Влияние инфраструктуры на состояние здоровья проживающего населения является предметом научных исследований на протяжении последних 30 лет и интерес к оценке “влияния места проживания на здоровье” растет в геометрической прогрессии. Эта тенденция связана с эпидемиологическими исследованиями, направленными на объяснение различий в состоянии здоровья, заболеваемости и смертности от ССЗ и других ХНИЗ в разных географических районах и группах населения, а также с признанием того факта, что на здоровье человека влияют не только индивидуальные характеристики, но и групповой контекст проживания. Результаты многих зарубежных исследований, посвященных оценке городской инфраструктуры, свидетельствуют о значительном влиянии элементов окружающей среды: застройки, транспорт, дизайн улиц, общественные пространства, а также доступ к таким ресурсам инфраструктуры, как здоровое питание, зоны для отдыха и места для занятий физической активностью на здоровье проживающего населения [2-5].

Анализ инфраструктуры проживания, согласно зарубежному опыту, базируется на методах, определяемых специалистами как объективные, субъективные и экспертные. К объективным методам относят оценку инфраструктуры, проводимую с помощью геоинформационных технологий (GIS-технологий), которые представляют многоуровневый информационный анализ, например, дорожные сети, зоны для отдыха, места для занятий физической активностью и спортом, торговые центры и магазины, структуры общественного питания и др. К субъективным и экспертным методам оценки относятся анкетирование населения, непосредственно проживающего на изучаемой территории, и экспертное заключение специалистов, которые используются в зарубежной практике довольно часто [6].

Представленные в зарубежных публикациях методологические подходы к оценке влияния инфраструктуры на здоровье проживающего населения стали важным ориентиром для разработки универсального инструмента оценки существующей инфраструктуры муниципальных образований в субъектах Российской Федерации (РФ) и ее влияния на здоровье человека с последующей разработкой муниципальных программ укрепления здоровья населения.

В России такая научно-исследовательская работа проводится впервые, целью данного исследования, проводимого в рамках государственного задания Федерального центра, является создание модели комплексной оценки фактического состояния инфраструктуры, влияющей на здоровье, с анализом ассоциации с образом жизни населения с целью формирования единого профилактического пространства на уровне муниципального образования субъекта РФ.

Цель настоящей публикации — представление первых результатов проведенного исследования по оценке фактического состояния инфраструктуры муниципалитета с помощью разработанного специализированного программного обеспечения в пилотном субъекте РФ (Свердловской области).

Материал и методы

Настоящее исследование, проведенное в пилотном субъекте РФ — региональном центре (РЦ) в январе-марте 2022г, является частью основного исследования по оценке фактического состояния инфраструктуры муниципалитетов и анализу ассоциации элементов муниципальной инфраструктуры с распространенностью поведенческих факторов риска (ФР) ХНИЗ в 4-х РЦ — пилотных субъектах РФ. В соответствии с поставленной целью настоящее исследование по дизайну является наблюдательным, на первом этапе которого проводилось изучение фактической инфраструктуры муниципалитетов, на втором этапе запланировано проведение анализа ассоциации элементов инфраструктуры с частотой ФР ХНИЗ. В связи с этим критерием включения муниципалитетов в исследование было максимальное количество респондентов, вошедших в базу ЭССЕ-РФ3 (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в регионах Российской Федерации, третье исследование), проживающих на указанных территориях, краткая характеристика которых представлена в таблице 1. В пилотном субъекте РФ были отобраны в 4 пилотных муниципалитета: три района г. Екатеринбурга и одно муниципальное образование Свердловской области, соответствующие критерию включения.

Объектом основного исследования были выбраны следующие элементы инфраструктуры муниципалитета:

• Медицинские организации, в т.ч. негосударственные: поликлиники, сосудистые центры, центры здоровья, отделения/кабинеты медицинской профилактики, многопрофильные клинико-диагностические центры, медицинские лаборатории, аптеки.
• Средняя протяженность (расстояние в км) между остановками общественного транспорта в пилотных муниципалитетах.
• Спортивные объекты: воркауты, физкультурнооздоровительные комплексы, бассейны, стадионы, скверы, парковые зоны с возможностями для бега, спортивной ходьбы, прогулок, велодорожками, баскетбольными, волейбольными площадками, фитнес-клубы, спортивные залы, пункты велопроката.
• Магазины: продуктовые магазины, ярмарки/рынки с выбором свежих овощей и фруктов, отделы алкогольной продукции в магазинах и супермаркетах, отдельные магазины, специализирующиеся на продаже алкоголя, точки продажи табака и табачных изделий, в т.ч. кальянов и продукции для кальянов, кальянные.
• Предприятия общественного питания: точки быстрого питания (фастфуды, стритфуды) рестораны, кафе, столовые.
• Реклама: билборды на транспорте, в магазинах, в объектах питания.
• Промышленные предприятия: заводы, энергокомплексы (ГЭС, ТЭЦ).

В настоящей статье представлены результаты оценки следующих элементов инфраструктуры: спортивные объекты, продуктовые магазины, ярмарки/рынки с выбором свежих овощей и фруктов, отделы алкогольной продукции в магазинах и супермаркетах, отдельные магазины, специализирующиеся на продаже алкоголя, точки продажи табака и табачных изделий, точки быстрого питания (фастфуды, стритфуды).

Этапы настоящего исследования включали: формирование и тренинг команды исследователей и супервайзеров, разработку алгоритма и плана организации проведения исследования, включающих формирование территориальных элементов выбранных муниципалитетов, построение оптимального маршрута и прохождение маршрута с фотофиксацией всех инфраструктурных объектов, подлежащих изучению.

Для проведения оценки существующей инфраструктуры было разработано специальное программное обеспечение (СПО) с использованием карт Open Street Map (OSM), обеспечивающее выполнение задач по сбору первичных данных в соответствии с требованиями протокола одномоментного наблюдательного исследования, как типовое решение, позволяющее последующее тиражирование СПО в субъектах РФ в процессе расширения масштаба охвата мониторируемых территорий. В рамках создания СПО были разработаны экранные формы, печатные формы и структура базы данных при адаптации алгоритмов протокола настоящего исследования, проведено конфигурирование и выполнены необходимые настройки интерфейсов и экранных форм на аппаратных средствах сбора первичных данных, подготовлены упрощенные инструкции и проведено онлайн-обучение сотрудников подразделений по работе с СПО.

Для обеспечения возможности работы с данными технологических процессов сбора и обработки первичных данных исследования, а также обеспечения качественной и надежной передачи данных и служебной информации РЦ подключен к сети Интернет по стандартному сетевому протоколу TCP/IP (Transmission Control Protocol/Internet Protocol). В качестве протокола передачи данных в специализированном программном обеспечении используется протокол прикладного уровня — HTTP (Hypertext Transfer Protocol). В качестве протокола, обеспечивающего защищённую передачу результатов исследования в базу данных (БД) Федерального центра, используется протокол защиты транспортного уровня — TLS (Transport Layer Security).

СПО предназначено для ввода первичных данных по инфраструктуре и предоставления исследователям инструментов для проведения дальнейшего анализа данных, получаемых из муниципалитетов, участвующих в наблюдательном исследовании. СПО было разработано на основе опросника, построенного на базе картографического модуля (OSM) с использованием функционала сбора данных, который позволяет при необходимости включать в опросник дополнительные модули в интересах муниципалитетов.

Функционирование рабочих мест пользователей в составе СПО осуществляется в сопровождении следующего системного программного обеспечения^{2, 3}:

• Microsoft Windows 7/8/10, Android 8.0, iOS 12;
• Средства работы с документами Microsoft Office 2007/2010/2016;
• Google Chrome версии 94 и выше;
• TLS 1.2 — протокол защиты транспортного уровня.

Рабочие места пользователей СПО функционируют на персональных компьютерах, планшетах или мобильных устройствах с разрешением экрана не <1280×1024 px.

Спецификация комплекса аппаратных средств, необходимых для эксплуатации СПО:

• персональный компьютер, планшет или мобильное устройство;
• оперативное запоминающее устройство (ОЗУ) — не <4 Гбайт;
• объем жесткого диска — не <10 Гбайт;
• непосредственное подключение к Интернет средствами Wi-Fi, 4G/LTE или локально-вычислительной сети (ЛВС) РЦ.

Информационное обеспечение СПО включает в себя следующие подсистемы:

• Системный раздел (map.regions, map.logins);
• Информационный раздел БД (map.objects);
• Раздел сбора и хранения фотографических материалов (map.objects.photo).

Системный раздел предназначен для хранения данных и системной информации, настроек и конфигураций, к которой пользователи непосредственно не обращаются, но которая необходима для функционирования специализированного программного обеспечения и его составных частей: системная информация по структуре учетных форм и шаблонов для ввода данных, справочникам и словарям, методам проверки и валидации данных, информация о пользователях системы, их ролям и принадлежности РЦ, целевым показателям РЦ и т.д.

Информационный раздел БД предназначен для хранения первичных данных, собираемых в рамках одномоментного исследования в пилотном субъекте РФ.

Хранение первичных данных в информационном разделе БД предусматривает следующие информационные блоки:

• Общие сведения. Технологические базы и наборы данных Общесистемного программного обеспечения не включены в информационное обеспечение, т.к. описаны в документации производителя данного программного обеспечения.
• Раздел сбора и хранения фотографических материалов предназначен для хранения фотографий объектов инфраструктуры.

Результаты

Сводные данные по результатам исследования представлены в таблице 2.

Точки продажи табака. В раках настоящего исследования проводился учет всех существующих точек продажи табака, включающих как отдельные точки (магазины, киоски и др.), специализирующиеся на продаже табачной продукции, так и отделы в продуктовых магазинах, супермаркетах, а также точки продажи табака в торговых центрах. Общее количество точек продаж табака составляет 299, при этом на долю отдельных магазинов, специализирующихся на продаже табака, приходится 14%, торговых центров — 4% и на долю отделов по продаже табака в продуктовых магазинах и супермаркетах — 82% (таблица 2). Привлекает внимание тот факт, что из 357 продуктовых магазинов и супермаркетов пилотных муниципалитетов отделы продажи табака имеются в 247 (69%).

Точки продажи алкоголя. Учет точек продажи алкоголя производился согласно алгоритму, аналогичному для учета точек продажи табака. По результатам оценки всего было установлено 449 точек продажи алкогольных напитков, 41% которых — это отдельные магазины, специализирующиеся на продажи алкогольных напитков, 2% — точки продажи в торговых центрах и 57% — отделы алкоголя в продуктовых магазинах и супермаркетах. 71% магазинов и супермаркетов имеют в структуре отделы по продаже алкоголя.

Точки продажи свежих овощей и фруктов. Доступность для населения свежих фруктов и овощей в непосредственной близости от места проживания — одно из значимых условий, определяющих выбор в пользу здорового питания, являющегося ключевым фактором в профилактике избыточной массы тела, ожирения, диабета и других ХНИЗ. В настоящем исследовании учету подлежали все возможные точки продажи свежих фруктов и овощей: отделы в продовольственных магазинах и супермаркетах, ярмарки, рынки, отдельно стоящие киоски/павильоны, а также любые точки продажи свежих фруктов и овощей в торговых центрах. Общее число выявленных в пилотных муниципалитетах точек продажи свежих фруктов и овощей составляет 312, что ненамного превышает число точек продажи табака и в 1,4 раза меньше числа точек продажи алкоголя (таблица 2). Продуктовые магазины и супермаркеты являются ожидаемо основными элементами торговой сети, обеспечивающими население свежими фруктами и овощами, они составляют 75%, однако следует отметить, что только в 66% продуктовых магазинов и супермаркетов имеются отделы по продаже свежих фруктов и овощей; для сравнения отделы табака и алкоголя имеют 69 и 71% таких магазинов, соответственно. На отдельно стоящие киоски/павильоны, торгующие свежими фруктами и овощами, приходится еще 20%, 4% — на точки продажи в торговых центрах и 1% составляют стационарный круглогодичный рынок и ярмарка.

Предприятия общественного питания. Пространственное расположение, тип и плотность точек питания влияет на рацион питания населения, определяя индивидуальное пищевое поведение. В настоящей работе учитывались все предприятия общественного питания в пилотных муниципалитетах: фастфуды, столовые, кафе и рестораны. Всего было определено 340 предприятий общественного питания, среди которых большинство составляют фастфуды (35%) и кафе (37%), рестораны и столовые составляют 20 и 8%, соответственно (таблица 2).

Спортивные сооружения. Всего по результатам исследования было выявлено 170 спортивных объектов: стадионы (7%), спортивные залы (3%), бассейны (2%), фитнес-центры (12%), физкультурно-оздоровительные комплексы (10%), ледовые/спортивные коробки (27%), воркауты (34%), спортивные объекты и велодорожки парков и скверов (27%). С целью оценки соблюдения нормативов обеспечения спортивными объектами все спортивные сооружения, подлежащие учету, в настоящем исследовании были сгруппированы по категориям в соответствии с Методическими рекомендациями “Организационно-методические основы обеспечения физкультурно-спортивной работы в муниципальных образованиях, по месту жительства и отдыха граждан и в трудовых коллективах”, утвержденными Приказом Минспорта России от 25 сентября 2020г № 718⁴ (таблица 3).

Обсуждение

Фокус настоящей публикации направлен на изучение элементов фактической инфраструктуры среды проживания и обитания (количество точек продажи алкоголя, табака, фастфуда, свежих овощей и фруктов, объектов для занятий физической культурой и спортом), которые ассоциированы с распространенностью поведенческих ФР ССЗ и других ХНИЗ (потребление табака, алкоголя, недостаточный уровень физической активности, нездоровое питание) среди населения, проживающего в пилотных муниципальных образованиях.

Совершенно очевидно, что доступность алкоголя для населения пилотных муниципалитетов выше по сравнению с доступностью спортивных сооружений и свежих овощей и фруктов, а, учитывая возможность употребления алкоголя в ресторанах (n=67) и кафе с алкогольными напитками в меню (n=120), доступность алкоголя становится еще выше (таблица 4). Высокая плотность точек по продаже алкоголя ассоциирована с увеличением потребления алкоголя как среди взрослого населения [7], так и среди подростков [8], с вождением в нетрезвом виде и количеством дорожно-транспортных происшествий (ДТП) [9][10], травм [11], насильственных преступлений [12], риском развития острых и хронических заболеваний [13], с уменьшением ожидаемой продолжительности жизни [14]. Увеличение количества магазинов по продаже алкоголя на 10% связано с увеличением общего количества ДТП на 2,8%, а увеличение количества баров на 10% было ассоциировано с повышением общего количества ДТП на 1,5%, в т.ч. в состоянии алкогольного опьянения, — на 4,3% и ДТП с одной машиной в ночное время — на 10,3%⁵ [15].

Обращает на себя внимание довольно большое число точек продажи свежих овощей и фруктов в изучаемых пилотных муниципалитетах, что повышает доступность этих значимых для профилактики ССЗ и других ХНИЗ продуктов, и является важным фактором соблюдения рекомендации Всемирной организации здравоохранения по потреблению свежих фруктов и овощей.

По результатам настоящего исследования 35% предприятий общественного питания представлено фастфудами и 37% — ресторанами. В ряде исследований сообщалось о связи между потреблением нездоровой еды, неблагоприятными последствиями для здоровья и средой, где преобладают рестораны быстрого питания, еда навынос и небольшие магазины с меньшим выбором продуктов питания. В свою очередь, среда с преобладанием таких типов торговых точек, как супермаркеты, продуктовые магазины и рестораны, была связана с более здоровыми питанием и пищевым поведением и снижением показателей избыточной массы тела и ожирения [16][17]. Доказана статистически значимая ассоциация недостаточного потребления фруктов (отношение шансов (ОШ) =1,36; 95% доверительный интервал: 1,04-1,78) и овощей (ОШ =1,72; 95% доверительный интервал: 1,11-2,68) с высокой плотностью размещения ресторанов быстрого питания [18].

Обращает на себя внимание и выявленная в настоящем исследовании плотность точек по продаже табачной продукции, которая представляет значимое препятствие для снижения распространенности курения среди проживающего в пилотных муниципалитетах населения, поскольку плотность точек по продаже табачной продукции, в т.ч. электронных сигарет и систем нагревания табака, ассоциирована с увеличением интенсивности курения среди взрослого и подросткового населения, а также с увеличением вероятности пассивного курения [19-21]. Кроме того, каждая дополнительная точка на 16 км дороги ассоциирована с увеличением риска курения на 13% [22].

Обеспеченность и доступность спортивной инфраструктуры для населения пилотных муниципалитетов недостаточна, что является существенным барьером для повышения уровня физической активности проживающего на этих территориях населения (таблицы 2 и 3). Согласно данным обзоров и метаанализов, выявлена достоверная положительная ассоциация между наличием возможностей для занятий спортом в пешей доступности и уровнем физической активности [23].

Ограничения исследования. В качестве ограничения настоящего исследования следует отметить, что при оценке числа спортивных объектов пилотных муниципалитетов учету не подлежали ведомственные стадионы, спортивные залы и площадки предприятий и образовательных учреждений, учет которых мог повлиять на результирующую оценку. Принимая во внимание важность учета этих объектов с точки зрения достоверности результатов исследования (расчет, согласно Приказу Минспорта России, осуществляется на 100 тыс. населения и такими спортивными объектами пользуются разные возрастные группы населения), авторы внесли эти спортивные сооружения в обновленное СПО для проведения исследования в других пилотных субъектах РФ.

Заключение

В настоящей публикации представлены первые результаты исследования по оценке фактической инфраструктуры муниципалитетов пилотного субъекта РФ (Свердловская область) с использованием СПО, которая является частью комплексной системы оценки среды проживания/обитания, влияющей на здоровье населения.

Оценка элементов фактической инфраструктуры муниципалитетов, а также анализ ассоциаций их с ФР ССЗ и других ХНИЗ — это перспективное с научной и практической точек зрения направление станет предметом последующих публикаций результатов исследования.

Создание и применение методологии комплексной системы оценки муниципальной инфраструктуры с использованием сочетания объективных (GISтехнологий, инструментальных и лабораторных тестов) и субъективных (персональный опрос) методов оценки, а также внедрение интерактивных карт инфраструктуры муниципалитетов, влияющей на здоровье населения, позволит использовать фактические данные для принятия обоснованных решений по разработке и внедрению программ профилактики ССЗ и других ХНИЗ на региональном/муниципальном уровне.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.