Высокое нормальное артериальное давление и структурно-функциональные нарушения миокарда левого желудочка у лиц молодого возраста

Введение

Сердечно-сосудистые заболевания и их осложнения приводят к 18 млн смертей в год в мире, что составляет около трети от общего числа смертей [1]. Артериальная гипертония (АГ) признана основным модифицируемым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, при этом в мировом экспертном сообществе ведется серьезная полемика относительно определения пороговых значений для диагностики АГ: традиционный уровень артериального давления (АД), равный 140/90 мм рт.ст. и принятый Европейским обществом кардиологов (ESC — European Society of Cardiology) [2][3], оспаривается экспертами Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации изучения заболеваний сердца (ACC/AHA — American College of Cardiology/American Heart Association), которые в 2017г [4] утвердили более низкий порог АД, равный 130/80 мм рт.ст. Снижение отрезной точки диагностики АГ на 10 мм рт.ст. основано на линейной взаимосвязи АД и риска сердечно-сосудистых событий (ССС), продемонстрированной в многочисленных исследованиях, а также на наличии доказательств улучшения прогноза у пациентов с АГ при интенсивном контроле АД [2][3][5]. После введения критериев АСС/АНА показатели заболеваемости АГ увеличились с 32 до 46% в США, с 25 до 50% в Китае, с 36 до 58% в Японии, с 29 до 43% в Индии и с 30 до 50% в Южной Корее [6], причем наибольшие изменения были отмечены для лиц молодого возраста: частота диагностики АГ у мужчин выросла втрое, а у женщин — вдвое [6]. Требует дальнейшего изучения обоснованность реклассификации лиц с высоким нормальным АД в категорию лиц с АГ, а, следовательно, и более раннего начала медикаментозной терапии, особенно в популяции молодых.

Между тем ССС обычно развиваются после 50 лет у мужчин и после 60 лет у женщин и редки среди молодых, поэтому оценка прогностической ценности факторов риска, выявленных в молодом возрасте, требует периода наблюдения в несколько десятков лет и большого объема выборок [1][7][8]. В связи с этим исследования ассоциаций повышенного АД с риском ССС у молодых ограничены единичными обсервационными наблюдениями [9][10], а клинические подходы, ценность которых подтверждена в рандомизированных клинических исследованиях для пациентов >55 лет, экстраполируются на категорию молодых лиц. Таким образом, актуальной научной задачей представляется изучение связи степени повышения АД с развитием субклинических изменений сердечно-сосудистой системы, как суррогатных маркеров повышенного сердечно-сосудистого риска именно среди молодых лиц. Цель исследования — изучение ассоциаций незначительного повышения АД относительно оптимальных значений с риском развития ранних поражений органов-мишеней (ПОМ) в когорте молодых лиц.

Материал и методы

Исследование выполнялось на базе медицинского центра РУДН и ГКБ им. В. В. Виноградова. В рамках диспансеризации студентов и сотрудников в возрасте от 18 до 45 лет проводили измерение офисного АД. Обследованы 987 человек, у 173 лиц клиническое АД соответствовало высокому нормальному уровню, или АГ, из них 142 человека согласились продолжить обследование в рамках исследования и подписали информированное согласие на участие в нем; им выполнено суточное мониторирование АД (СМАД), при этом у 15 выявлена гипертония “белого халата” и они в дальнейшее наблюдение не включались. Полный спектр лабораторно-инструментальных обследований проведен 127 пациентам с неосложненной гипертонической болезнью, диагностированной при клиническом измерении АД и/или по данным СМАД. Критериями включения были: клиническое АД ≥130/80 мм рт.ст. и/или среднесуточное АД ≥130/80 мм рт.ст. и/или среднедневное АД ≥135/85 мм рт.ст. и/или средненочное АД ≥120/70 мм рт.ст. по результатам СМАД. К критериям невключения отнесены прием антигипертензивных препаратов в течение 4 нед. до включения в исследование, наличие в анамнезе ССС (инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия, инсульт, госпитализация в связи с сердечной недостаточностью); фибрилляция предсердий; скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин при расчете по формуле CKD-EPI; любые формы вторичной АГ; гипертония “белого халата”; обострение/декомпенсация хронических заболеваний; сахарный диабет 2 типа; ампутация конечностей; профессиональные занятия любым видом спорта в прошлом или настоящем. Проведение исследования одобрено Этическим Комитетом РУДН.

У всех пациентов проводили сбор анамнестических, демографических, антропометрических данных, в т.ч. анализировали употребление соли, фастфуда, алкоголя.

При регистрации антропометрических данных в соответствии со стандартной методикой физического осмотра с применением медицинского ростомера, электронных напольных весов и сантиметровой ленты измеряли рост, масса тела, окружность талии (ОТ), окружность бедер (ОБ), отношение ОТ к ОБ, отношение ОТ к росту.

Измерение клинического АД проводили осциллометрическим методом после 5-минутного отдыха в положении сидя трижды на обеих руках. В анализ включили среднее арифметическое 2-го и 3-го измерений, полученных на руке с более высоким АД. СМАД проводили в рабочий день в течение 24 ч с помощью прибора BPLab® с технологией Vasotens® (Petr Telegin Company, Нижний Новгород, РФ). Были учтены следующие характеристики АД: среднесуточное периферическое систолическое АД (САД)/диастолическое АД (ДАД)/пульсовое давление (ПД), среднедневное периферическое САД/ДАД/ПД, средненочное периферическое САД/ДАД/ПД, среднесуточное аортальное САД/ДАД/ПД, среднедневное аортальное САД/ДАД/ПД, средненочное аортальное САД/ ДАД/ПД. Монитор АД устанавливался между 8.00 и 10.00 ч утра, АД измерялось автоматически с 15-минутным интервалом в дневное (с 6:00 до 23:00) и с 30-минутным интервалом в ночное время (с 22:00 до 6:00), в анализ включались данные СМАД, если доля успешных измерений была >70%, имелось не <20 дневных и не <7 ночных измерений.

Эхокардиография была выполнена на аппарате GE Healthcare Vivid 9 в режимах 2D, Mи Допплеровском режимах. Анализ изображений проводили с использованием программного обеспечения EchoPAC Software (Version 1.13). Были зарегистрированы следующие показатели: конечно-диастолический объем левого желудочка (ЛЖ), конечно-систолический объем ЛЖ, толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП), толщина задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ), индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ), индекс объема левого предсердия (ИОЛП), фракция выброса (ФВ) ЛЖ, характеристики трансмитрального кровотока: пиковая скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ (Е), пиковая скорость позднего наполнения ЛЖ (А), соотношение пиковой скорости раннего диастолического наполнения ЛЖ к пиковой скорости позднего наполнения ЛЖ (Е/А), время замедления раннего диастолического наполнения (DT) ЛЖ, время изоволюмического расслабления (IVRT) ЛЖ, септальная и латеральная пиковая ранняя диастолическая скорость движения фиброзного кольца митрального клапана и их арифметическое среднее (e′), E/e′ (отношение Е к среднему e′). Масса миокарда ЛЖ рассчитывалась по формуле Devereux, оценка наличия гипертрофии или ремоделирования ЛЖ выполнялась согласно действующим рекомендациям [2][3]. С целью выявления наличия диастолической дисфункции (ДД) применяли критерии АSE/EACVI (2016). C помощью методики 2D-speckle tracking были получены характеристики деформации ЛЖ, включая глобальную продольную деформацию (ГПД) ЛЖ.

Забор венозной крови в количестве 15 мл производился натощак путем венепункции. Концентрации калия, натрия, магния, креатинина, глюкозы, общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности, холестерина липопротеинов высокой плотности, триглицеридов, мочевой кислоты, инсулина сыворотки, а также отношение альбумин/креатинин в моче определены автоматическим биохимическим анализатором. Результаты изучения взаимосвязей метаболических параметров со структурными и функциональными изменениями миокарда, выполненные в рамках данной работы, опубликованы ранее [11].

Результаты

Клинико-демографическая характеристика обследованной группы: медиана возраста обследованных составила 23 [ 21; 25] года, 103 человека (81,1%) были мужского пола. Медиана длительности АГ составила 2 [ 1; 4] года. Пациентов европеоидной расы было 115 человек (90,6%), негроидной — 5 (3,9%), монголоидной — 6 (4,7%), латиноамериканцы — 1 (0,8%). Более трети пациентов курили — 44 (34,6%), 52 (40,9%) периодически употребляли алкоголь, 61 (48,0%) — часто фастфуд и избыточное количество соли.

При измерении офисного АД медиана САД составила 129 [ 121; 137] мм рт.ст., среднее ДАД — 75±12 мм рт.ст. При СМАД были зарегистрированы среднесуточные цифры САД — 130 [ 124; 139] мм рт.ст., ДАД — 76 [ 72; 84] мм рт.ст. Признаки ремоделирования ЛЖ обнаружены у 53 (41,7%) обследованных, при этом преобладало выявление концентрического ремоделирования у 45 (35%), концентрическая гипертрофия ЛЖ (ГЛЖ) диагностирована у 6 (5%) человек, эксцентрическая ГЛЖ у 2 (2%) человек.

С целью оценки функциональных нарушений ЛЖ определяли ГПД ЛЖ. Доклиническое снижение систолической функции ЛЖ при нормальных значениях ФВ ЛЖ наблюдалось у 15 (12%) лиц молодого возраста с АГ и предгипертонией.

По результатам офисного измерения АД пациенты были разделены на группы по уровню АД, согласно классификации (ESC, 2018). В группу оптимального АД (<120/<80 мм рт.ст.) вошли 26 (20,5%) человек, нормального (120-129/80-84 мм рт.ст.) — 38 (29,9%) человек, высокого нормального АД (130139/85-89 мм рт.ст.) — 38 (29,9%) человек и в группу АГ (>140/90 мм рт.ст.) — 25 (19,7%).

В полученных подгруппах проведено сравнение клинико-демографических, антропометрических характеристик, результатов лабораторных методов обследования и показателей структурно-функционального состояния миокарда. Статистически значимых различий половозрастной структуры подгрупп, ФВ ЛЖ выявлено не было. При сравнении групп, относящихся к различным категориям АД, наблюдались различия в ОТ/ОБ (р<0,001), расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) (р<0,001), ТМЖП (р<0,001), ТЗСЛЖ (р<0,001), ИММЛЖ (р<0,001) и относительной толщины стенок (ОТС) (р<0,001) (таблица 1).

Проанализированы различия частоты ПОМ и выявлено, что по ТМЖП различались группы оптимального и нормального АД (р<0,001), оптимального АД и АГ (р<0,001) и группы оптимального и высокого нормального АД (p<0,001), по ТЗСЛЖ различались группы оптимального и нормального АД (р=0,002), оптимального АД и АГ (р=0,001), группы нормального АД и АГ (р=0,044), а также группы оптимального и высокого нормального АД (p<0,001), по ИММЛЖ различались группы оптимального и нормального АД (р=0,004), оптимального АД и АГ (р=0,006), группы нормального АД и АГ (р=0,01) и группы оптимального и высокого нормального АД (p=0,001), по ОТС различались группы оптимального АД и нормального (р=0,008), оптимального АД и АГ (р=0,022), группы оптимального и высокого нормального АД (p<0,001). При сравнении рСКФ обнаружены достоверные различия между группами оптимального и нормального АД (р=0,02), нормального АД и АГ (р=0,007), а также группами оптимального и высокого нормального АД (р=0,001).

Для дальнейшего анализа группы оптимального и нормального АД были объединены (таблица 2). При сравнении 3-х групп между собой получили следующие результаты: группы различались по ОТ/ОБ (р=0,005), уровню рСКФ (р<0,001), ТМЖП (p=0,009), ТЗСЛЖ (p<0,001), ИММЛЖ (p=0,001), ОТС (p=0,003).

Частота гипертрофии ЛЖ в группах была относительно низкой, с тенденцией к увеличению в группе АГ (таблица 2), однако концентрическое ремоделирование ЛЖ достоверно чаще выявляли в группе с высоким нормальным и в группе с АГ по сравнению с группой с оптимальным/нормальным АД. Реже всего нарушение геометрии ЛЖ встречалось в группе оптимального/нормального АД (23%), и чаще в группах высокого нормального АД (45%) и АГ (52%) (p=0,014).

По показателям ПОМ наблюдались различия по ТМЖП в группах оптимального/нормального АД и АГ (р=0,013) и группах оптимального/нормального АД и высокого нормального АД (p<0,001), по ТЗСЛЖ различались группы оптимального/ нормального АД и АГ (р=0,001), группы оптимального/нормального АД и высокого нормального АД (р=0,02), по ИММЛЖ выявлены различия между группами оптимального/нормального АД и АГ (p<0,001), группами оптимального/нормального АД и высокого нормального АД (p<0,001), по ОТС различались группы оптимального/нормального АД и АГ (р=0,005), группы оптимального/нормального АД и высокого нормального АД (p<0,001), по уровню рСКФ — группы оптимального/нормального АД и АГ (р=0,01) и группы оптимального/нормального АД и высокого нормального АД (p<0,001).

Обнаружено, что шанс выявления нарушения геометрии ЛЖ в 3,3 раза выше в группе высокого нормального АД (95% доверительный интервал (ДИ): 1,06-6,28) (p=0,02), и в 10,7 раз выше в группе АГ (95% ДИ: 2,32-16,49 (p=0,04) по сравнению с группой оптимального/нормального АД.

При корреляционном анализе выявлены взаимосвязи ИММЛЖ с возрастом, индексом массы тела, клиническими САД и ДАД, среднесуточными САД и ДАД, среднедневными и средненочными САД и ДАД, а также ИОЛП, А, e’, отношение пиковой скорости раннего диастолического наполнения ЛЖ к среднему септальной и латеральной пиковой ранней диастолической скорости движения фиброзного кольца митрального клапана (E/e’), рСКФ. С целью оценки вклада антропометрических, гемодинамических факторов в нарушение геометрии ЛЖ был проведен ступенчатый многофакторный регрессионный анализ, независимость ассоциаций с ИММЛЖ подтверждена лишь для средненочного ДАД, ИОЛП и E/e’ (таблица 3).

При анализе функциональных нарушений ЛЖ ни у кого из пациентов не была диагностирована ДД ЛЖ в соответствии с критериями АSE/EACVI (American Society of Echocardiography/European Association of CardioVascular Imaging), 2016. У 3 человек выявлены 2 критерия ДД из 4, а именно: сочетание снижения латеральной или септальной e’ с повышением среднего Е/e’ >14 у 2 обследуемых и снижение латеральной e’ в сочетании с увеличением ИОЛП у 1 пациента, и у 11 — 1 критерий: у 10 обнаружено снижение латеральной или септальной e’, у 1 — изолированное повышение ИОЛП. Ни у кого из обследуемых не отмечалось повышение пиковой скорости трикуспидальной регургитации >2,8 м/с. Медиана IVRT в выборке составила 78,0 [ 74,0; 87,0] мс. У 28% человек значения IVRT находились за пределами 95% ДИ для возрастной группы 21-40 лет, иными словами, превышали 83 мс.

Обсуждение

Суммарный сердечно-сосудистый риск начинает увеличиваться уже при АД >130/80 мм рт.ст., т.е. согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов/Европейского общества по АГ при высоком нормальном уровне АД [2]. Очередное подтверждение клинической значимости высокого нормального АД получено в исследовании PAMELA (Pressione Arteriose Monitorate E Loro Associazioni), в котором при 10-летнем наблюдении продемонстрирована его связь с последующим развитием ГЛЖ [12]. Авторы подчеркивают важность раннего выявления предгипертонии как состояния, связанного с неблагоприятным профилем сердечно-сосудистого риска и высокой распространенностью метаболических нарушений, а, следовательно, ключевой роли в развитии АГ и ассоциированных с ней ПОМ. Убедительно доказана и высокая частота трансформации предгипертонии в АГ, в частности, у 26% лиц с предгипертонией в течение 2 лет развилась АГ [13].

ГЛЖ ассоциирована с повышением риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, а также смертности от сердечно-сосудистых причин у пациентов с АГ, причем ухудшает прогноз наличие концентрического ремоделирования ЛЖ. Перегрузка ЛЖ давлением существует уже при высоком нормальном АД, приводя к нарушению геометрии ЛЖ, функциональным сдвигам и электрической нестабильности миокарда [14][15].

Среди молодых пациентов в нашей выборке ГЛЖ встречалась не часто, однако признаки концентрического ремоделирования отмечены более чем у трети пациентов. В настоящем исследовании подтверждена отчетливая связь увеличения частоты развития нарушения геометрии ЛЖ у молодых лиц с более высокими значениями АД. В частности, наблюдалось увеличение значений ИММЛЖ, ОТС и других показателей по мере повышения АД у обследованных. Особенный интерес представляет сопоставимость выявления ремоделирования миокарда ЛЖ в группах высокого нормального АД и АГ, при достоверно более низких значениях параметров, характеризующих изменения геометрии ЛЖ, в группах оптимального и нормального АД.

Известно, что ГЛЖ служит основной причиной нарушения диастолической функции, дилатации левого предсердия и развития “гипертонического сердца” [16]. Данных о влиянии предгипертонии на развитие ДД ЛЖ немного, тем не менее, существуют доказательства связи предгипертонического уровня АД с нарушением релаксации миокарда [17]. В настоящей работе нарушения диастолической функции ЛЖ по критериям АSE/EACVI (2016) не было выявлено ни у одного из пациентов, что может быть связано с невысокой давностью АГ и молодым возрастом обследованных. При этом субклиническое снижение систолической функции ЛЖ при нормальных значениях ФВ ЛЖ наблюдалось у 12% лиц молодого возраста с АГ и предгипертонией. Таким образом, у десятой части обследованных снижение ГПД ЛЖ обнаружено при отсутствии убедительных критериев ДД, что может косвенно подтверждать тезис о том, что систолическая дисфункция ЛЖ может предшествовать ДД, а поиск наилучшего инструмента для обнаружения ее доклинических стадий требует дальнейших исследований.

У обследованных в настоящей работе лиц молодого возраста выявлена статистически значимая связь снижения рСКФ по мере увеличения АД, что может свидетельствовать о влиянии не только АГ, но и незначительного повышения АД относительно оптимальных значений на функцию почек. Хотя тенденции носят у обследованных преклинический характер, эти данные могут иметь значение для определения тактики дальнейшего ведения таких пациентов. Среди 2,3 млн обследованных 16-19 лет частота развития хронической болезни почек в течение жизни была значимо выше в группе с более высоким АД (123/77±8/6 мм рт.ст.) [18].

Заключение

У лиц молодого возраста с высоким нормальным АД регистрируется высокая частота субклинического поражения ЛЖ. В популяции молодых людей с оптимальным/нормальным уровнем АД параметры, характеризующие ПОМ, существенно отличаются от тех же характеристик как у пациентов группы АГ, так и у лиц с высоким нормальным АД. Функция почек и геометрия ЛЖ достоверно различаются у молодых людей с высоким нормальным и нормальным АД, в связи с чем повышение АД ≥130/80 мм рт.ст. может считаться достаточным поводом для проведения дополнительного обследования, направленного на выявление ПОМ в данной популяции.

При этом значимых различий по распространенности ПОМ между группами высокого нормального АД и АГ не выявлено, что свидетельствует о схожей частоте ПОМ в этих группах. Данные наблюдения могут служить дополнительным аргументом в пользу снижения диагностического порога АГ.

Развитие ГЛЖ взаимосвязано как с САД, ДАД, измеренными в клинике, так и при амбулаторном мониторировании, однако независимым маркером повышения ИММЛЖ является лишь средненочной уровень ДАД. Это подтверждает высокую ценность методики СМАД, позволяющей диагностировать многообразие фенотипов АГ, включая изолированную ночную АГ.

Отношения и деятельность. Исследование выполнено при финансовой поддержке РФФИ (грант 20-315-90119).