Телемедицинские технологии в повышении результативности диспансерного наблюдения пациентов с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей в пандемию COVID-19

Введение

В Российской Федерации в структуре причин смерти на долю сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) приходится ~46,0% [1]. Основной вклад в смертность от ССЗ вносят различные проявления атеросклероза, клинико-морфологическими формами которого являются поражения аорты, коронарных артерий, артерий головного мозга, почек, кишечника и нижних конечностей [2]. Атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей (АНК) занимает третье место по распространенности среди поражений других сосудистых бассейнов [3]. Уровень заболеваемости данной патологией с каждым годом увеличивается, что определяет актуальность работы [3-5]. В ряде исследований подчеркивается несовершенство традиционной программы диспансерного наблюдения (ДН) пациентов с хроническими облитерирующими заболеваниями АНК, что ведет к необходимости создания новых организационных подходов на амбулаторном этапе [6][7].

На волне прорывного развития информационно-коммуникационных технологий телемедицина и связанные с ней варианты вмешательств все больше привлекают внимание исследователей [8-15]. Имеющиеся работы подтверждают эффективность ведения пациентов с артериальной гипертензией (АГ), хронической сердечной недостаточностью, нарушениями ритма сердца, ишемической болезнью сердца (ИБС) [8][9][11], вопросов кардиореабилитации [12-14], модификации факторов риска ССЗ [11]. Однако по-прежнему отсутствуют данные об эффективности ДН за пациентами с атеросклерозом АНК с использованием телемедицинских технологий, а также изучения психологического и когнитивного статуса, приверженности к принимаемой лекарственной терапии на данной группе пациентов. Больные с такой патологией, ввиду особенностей клинического течения, имеют низкую мобильность, что ухудшает качество их ведения по традиционной программе ДН. Особо осложнила ситуацию пандемия COVID-19 (COrona VIrus Disease 2019), в течение которой из-за введенных ограничительных мер пациенты старших возрастных групп не могли своевременно посещать медицинские организации и врачей [16].

Низкая эффективность ДН пациентов с хроническими облитерирующими заболеваниями АНК требует разработки новых подходов к их ведению на амбулаторном этапе, что определяет актуальность исследования [17][18].

Цель исследования — оценить результативность нового подхода к ДН больных с атеросклеротическим поражением АНК с применением телемедицинских технологий.

Материал и методы

Исследование является рандомизированным. Включали пациентов с инструментально подтвержденным диагнозом атеросклероз АНК вне зависимости от возраста, в период пандемии COVID-19 2020-2021гг. Критериями невключения явились тяжелая соматическая патология, ухудшающая когнитивный, психический и соматический статусы (хроническая сердечная недостаточность >IIБ стадии, тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких, хроническая болезнь почек (скорость клубочковой фильтрации ≤30 мл/мин), злокачественные новообразования и др.).

В исследование включены 175 пациентов, из них 124 мужчины и 51 женщина (средний возраст 68,1±7,7 лет). Пациенты были разделены на группы наблюдения: основная — по оптимизированной (n=86) и контрольная — по традиционной программе ДН (n=89). Спустя 11 мес. наблюдения 13 чел. умерли (пациенты из обеих групп), соответственно, в группах осталось 85 (основная) и 77 (контрольная) участников исследования.

Исследование проводили на базе ГБУЗ "Кузбасский клинический кардиологический диспансер имени академика Л. С. Барбараша" (КККД) г. Кемерово, где при ДН пациентов с атеросклерозом АНК используется новый клинико-организационный подход, предполагающий непосредственное участие врача-кардиолога в лечении пациентов с атеросклерозом АНК [6][19]. Оптимизированная программа ДН предполагала осуществление систематической аудиосвязи с пациентами сотрудником Call-центра со средним медицинским образованием с целью выяснения текущего состояния здоровья по унифицированной анкете. Полученные данные анализировал лечащий врач (сердечно-сосудистый хирург и кардиолог) с определением дальнейшей персонифицированной тактики ведения каждого больного. В зависимости от полученных данных в случаях, когда у пациента было значимое ухудшение течения кардиологической патологии либо хроническая ишемия нижних конечностей (ХИНК), пациента приглашали на очную консультацию вышеуказанных специалистов. Пациенты с умеренными изменениями в показателях здоровья подвергались дистанционной врачебной телемедицинской консультации, в ходе которой им корректировали ранее назначенную базисную терапию, а также проводили профилактическую беседу с целью улучшения модифицируемых факторов риска ССЗ и повышению уровня приверженности к принимаемой лекарственной терапии. В случае стабильного состояния пациент продолжал следовать ранее назначенной схеме лечения. На первичном и заключительном этапах проводили оценку клинико-анамнестических данных пациента (возраст, социальное положение, наличие в анамнезе острых ишемических событий, ИБС, дистанция безболевой ходьбы (ДБХ) и др.), а также определяли психологический статус по шкале Спилбергера-Ханина, когнитивный статус с помощью теста MMSE (Mini-Mental State Examination), приверженность к принимаемой лекарственной терапии по опроснику Мориски-Грина. Пациенты обеих групп были сопоставимы по основным клинико-анамнестическим параметрам, за исключением пола, в группе контроля пациентов мужского пола было значимо больше: 77,5 vs 63,9% (p=0,023) (таблица 1). Все пациенты, обращавшиеся в КККД, подписывали информированное добровольное согласие на обследование, обработку и использование данных. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом Научно-исследовательского института комплексных проблем CCЗ.

Результаты

На заключительном этапе установлено, что количество пациентов с некомпенсированной артериальной гипертензией в основной группе зарегистрировано в 36,0% случаев, в то время как в контрольной в 49,4% (p=0,0001). Статистически значимых различий в частоте выявления избыточной массы тела в группах наблюдения не выявлено. Курящих пациентов в основной группе было 26 человек (30,6%), в контрольной — 33 (42,86%) (p=0,05) (таблица 2).

При сравнительном статистическом анализе, на момент окончания исследования, установлены значимые различия. В основной группе выявлена бóльшая ДБХ — 625,8±395,3 м, в контрольной — 443±417 м (p=0,013). Средний показатель систолического (САД) артериального давления (АД) статистически значимо был ниже в основной группе — 125,2±10,2 мм рт.ст. по сравнению с контрольной — 138,8±15,8 мм рт.ст. (p=0,0001). При анализе среднего значения ДАД установлено, что за период наблюдения в основной группе ДАД составило — 80,1±7,1 мм рт.ст., в контрольной — 87,6±7,2 мм рт.ст. (p=0,0001).

Выявлены различия в полноте охвата ДН специалистами: кардиологом — 71 (83,5%) в основной группе и 22 (28,5%) в контрольной группе (р=0,00001), сосудистым хирургом — 77 (90,6%) и 43 (55,8%) (р=0,00001), ангионеврологом — 24 (28,2%) и 12 (15,5%) (р=0,026), соответственно. Анализ клинического течения ИБС показал, что в контрольной группе за 11,77±1,5 мес. наблюдения значимо увеличилась доля пациентов со II функциональным классом стенокардии — 29,9%, в основной группе этот показатель снизился до 17,7% (p=0,03).

В основной группе количество пациентов с отсутствием ишемии было значимо больше, чем в контроле — 24 (28,2%) vs 10 (13,0%) (p=0,0088). Пациентов с ХИНК II Б стадии за период наблюдения в основной группе стало — 10 человек (11,7%), в контрольной группе — 26 (33,7%) (p=0,0004).

При анализе динамики клинической картины в обеих группах отмечены статистически значимые различия. Так, в основной группе реже встречались головные боли: у 16 (18,8%) vs 38 человек (49,3%) в контрольной, соответственно (p=0,0001). Доля пациентов, у которых за период наблюдения возникло синкопе оказалась в основной группе меньше — 3 (3,5%) больных, в контрольной группе в 7 (9,9%) (p=0,05). Головокружения зарегистрированы значимо чаще в контрольной группе: 43 (55,8%) vs 21 (24,7%) (p=0,0001). Чувствительные нарушения зарегистрированы чаще в контрольной группе — 65 (84,4%), в основной — 37 (43,5%) (p=0,0001) (таблица 3).

Группы различались по количеству внеплановых и экстренных госпитализаций. Количество внеплановых госпитализаций в основной группе было статистически значимо меньше, чем в группе контроля — 3 (3,5%) vs 9 (11,6%), соответственно (p=0,02). Количество экстренных госпитализаций в основной группе также было меньше пол сравнению с контрольной — 2 (2,3%) vs 8 (10,3%), соответственно (p=0,01).

Анализ причин экстренных госпитализаций показал, что среди пациентов основной группы обращений по поводу декомпенсации АГ не было (0%), в контрольной группе этот показатель достигал 4 (5,1%) (p=0,01). Статистически значимых различий в количестве госпитализаций по поводу ИБС и острого нарушения мозгового кровообращения также не установлено: из основной группы по поводу ИБС госпитализировали 1 (1,2%) пациента, из контрольной — 2 (2,6%), (p=0,24).

Летальные исходы, причиной которых явились острые ишемические события, статистически значимо реже возникали в основной группе — 1 (1,2%), в контрольной группе 12 (13,4%), (p=0,0008), что может быть связано с отсутствием возможности посещения пациентами контрольной группы врачей кардиолога и сосудистого хирурга в период пандемии COVID-19.

Анализ приверженности к принимаемой лекарственной терапии в соответствии с проведенным тестированием по упрощенной анкете Мориски-Грина показал, что на момент окончания исследования в основной группе средний показатель уровня приверженности составил 0,3±0,55 балла, а в контрольной группе — 1,2±1,0 балла (p=0,0001).

Анализ отдаленных результатов приверженности к принимаемой лекарственной терапии в группах наблюдения позволил установить, что пациентов с высоким уровнем приверженности было значимо больше в основной группе по сравнению с контрольной — 74,1, vs 29,8%, соответственно (p=0,00001). В основной группе неприверженных пациентов зарегистрировано — 4,7%, в контрольной — 38,9% (p=0,00001).

Обсуждение

В ГБУЗ КККД, являющимся базой настоящего исследования, с 2009г существует эффективная клинико-организационная модель амбулаторного ДН пациентов с атеросклерозом АНК с участием врача-кардиолога [6]. Оптимизация данной модели ДН пациентов с изучаемой патологией с добавлением дистанционного телемедицинского патронажа и привлечением среднего медицинского персонала позволила снизить частоту выявления факторов риска ССЗ в основной группе пациентов через 11,77±1,5 мес. наблюдения, что свидетельствует об ее эффективности. На основании степени компенсации модифицируемых факторов риска (достижение целевых значений АД, уменьшение частоты курения, снижение средних значений САД) можно судить об улучшении клинико-анамнестического статуса в группе пациентов, подверженных ДН по оптимизированной программе.

Данные литературы свидетельствуют о том, что применение дистанционного наблюдения ассоциировано со снижением массы тела, уменьшением окружности талии, увеличением уровня физической активности, улучшением контроля АД, поддержанием оптимальных уровней атерогенных липопротеинов, снижением общего сердечно-сосудистого риска, а также улучшением приверженности к лечению [20]. Результаты крупных пилотных исследований и их метаанализов показывают, что применение телемедицинских технологий сопряжено с умеренным, но статистически значимым снижением уровня АД и улучшением качества жизни, связанного со здоровьем [21]. Если ощутимые отдаленные преимущества замечены даже при снижении АД на 10 мм рт.ст. [22], то вкупе с вероятной пациент-ориентированной результативностью телемедицинские технологии можно считать перспективной методикой наблюдения [11].

Полученные в настоящем исследовании результаты в отношении улучшения неврологического статуса пациентов по истечении 11,77±1,5 мес. наблюдения могут быть связаны с большей частотой наблюдения врачом-ангионеврологом и рекомендуемыми им лечебно-профилактическими мероприятиями.

Оптимизированная программа ДН пациентов с атеросклерозом АНК снижает риски возникновения острых ишемических событий и гипертонического криза, что объясняет меньшую частоту внеплановых и экстренных госпитализаций в основной группе.

Кроме того, в литературе отмечается, что телемедицинское наблюдение может являться альтернативой очному наблюдению как по эффективности, так и по экономическим затратам [11][23]. Согласно результатам метаанализа, включившего 43 исследования, телемедицинские консультации проживающих в сельской местности пациентов сопоставимы по клиническим исходам с личными визитами больных к врачам [23].

В настоящем исследовании анализ результатов ДН пациентов с хроническими облитерирующими заболеваниями АНК в отдаленном периоде показывает, что в основной группе выявлен меньший уровень смертности и частоты тяжелой стадии ишемии нижних конечностей, что говорит об эффективности использования дистанционного телемедицинского патронажа при оптимизированной программе ДН.

В исследовании Щиновой А. М. и др. показано, что очное и дистанционное наблюдение кардиолога ассоциировано с меньшей частотой прогрессирования коронарного атеросклероза и необходимости проведения повторной коронароангиографии на протяжении 12 мес. наблюдения после коронарного стентирования [11].

Можно предположить, что страх потери конечности, как психологическое явление, способен повышать уровень тревожности. Высокий тревожно-депрессивный фон способен стимулировать симпатическую нервную систему, что, в свою очередь, вызывает спазм сосудов и приводит к еще большему ухудшению кровообращения ишемизированной конечности [24]. Исходя из этого, анализ тревожно-депрессивного состояния необходим для профилактики усугубления ишемии конечности. Полученные данные изучения уровня ситуативной и ЛТ показали, что в группе контроля возросло количество пациентов с высоким уровнем обоих видов тревожности, в то время как в основной группе таких пациентов наоборот стало меньше, что свидетельствует о положительной роли оптимизированной программы наблюдения в стабилизации психологического состояния. Повышенные уровни когнитивного статуса, а также приверженности к принимаемой лекарственной терапии в основной группе можно считать одним из критериев эффективности оптимизированной программы ДН пациентов с атеросклерозом АНК.

Важно отметить, что телемедицинские технологии являются эффективной альтернативой традиционным методам диспансерного наблюдения не только с позиции медицинских работников, но и пациентов. Согласно исследованию Polinski J, et al., ~94,0% респондентов, опрошенных по поводу удовлетворенности телемедицинской помощью, отметили "значительную удовлетворенность". Треть опрошенных пациентов предпочитала телемедицинские технологии традиционному личному визиту к врачу [25].

Заключение

Бóльшее количество пациентов с компенсированной АГ, сокращение доли курящих пациентов, более благоприятное клиническое состояние, выражающееся в снижении частоты возникновения головной боли, синкопе, головокружения, нарушения чувствительности в нижних конечностях, более высоких показателях ДБХ, меньшем количестве пациентов с тяжелыми стадиями ишемии нижних конечностей, компенсации АД в основной по сравнению с контрольной группой свидетельствуют о положительном влиянии оптимизированной программы ДН на модификацию факторов риска ССЗ и клиническое состояние.

Более низкий тревожно-депрессивный фон, высокие приверженность к принимаемой лекарственной терапии и когнитивный статус могут являться критериями эффективности программы ДН, а также инструментом для ее повышения.

Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что новая оптимизированная программа ДН может быть рекомендована к внедрению в практическое здравоохранение для маломобильных больных с атеросклерозом АНК и в период пандемии COVID-19.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.