Факторы сердечно-сосудистого риска, клинические проявления и тактика ведения инфаркта миокарда у пациентов старческого возраста и долгожителей в зависимости от гериатрического статуса

Введение

Инфаркт миокарда (ИМ), являясь одним из наиболее серьезных осложнений ишемической болезни сердца (ИБС), распространенность которого увеличивается с возрастом, заслуживает особого внимания [1]. Достижения в области профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) позволили снизить частоту острого коронарного синдрома (ОКС) и отсрочить начало инцидента. Среди пациентов, умирающих вследствие болезней сердечно-сосудистой системы, >80% — старше 65 лет, ~60% — старше 75 лет [2].

Предыдущие исследования показали, что пациенты с ИМ старшего возраста подвергаются более высокому риску смерти, кровотечения и осложнений независимо от лечения [3]. Однако с разработкой и внедрением новых антитромботических препаратов, технологий и устройств результаты у пациентов пожилого и старческого возраста улучшились [4]. Вместе с тем, текущие руководящие принципы не содержат конкретных рекомендаций для пациентов старших возрастных групп в отношении тактики ведения ОКС из-за недостатка доказательств. Для стратификации риска ОКС в этой популяции в последние годы предлагается учитывать гериатрические синдромы [5]. Синдром старческой астении (ССА) — это потеря физиологических резервов, которая приводит к нарушениям гомеостаза после стрессовых событий и вызывает уязвимость к неблагоприятным исходам, таким как падения, госпитализации или смертность. Примером стрессового события является ИМ. Согласно текущим исследованиям и обзорам литературы, ССА нередко встречается у пожилых людей с ОКС [6-8]. Распространенность ССА колеблется от 5 до 82,4% и составляет в среднем 31,5% [9], по данным исследования "Хрусталь" — от 14,1 до 21,7% в зависимости от применяемой модели диагностики ССА [10]. Кроме того, ССА является независимым предиктором смерти и нежелательных явлений у пациентов с ОКС [11].

С 10.02.2020г в России стартовал регистр "Рекорд 80+" с целью получения информации о ведении пациентов с ОКС >80 лет, включая клинические, функциональные и лабораторный показатели, особенности терапии, исходы и осложнения реваскуляризации. Однако результаты исследования пока не опубликованы. Поскольку знания о выборе стратегии лечения и соответствующих результатах у пациентов старческого возраста ограничены, изучение реальной практики ведения, в т.ч. с учетом гериатрического статуса, является актуальным.

Цель — изучить факторы сердечно-сосудистого риска (ССР), клинические проявления и тактику ведения ИМ у пациентов старческого возраста и долгожителей в зависимости от гериатрического статуса.

Материал и методы

В проспективное одноцентровое исследование включено 92 пациента, перенесших ИМ, из них 59 (64,1%) женщин и 33 (35,9%) мужчин, в возрасте от 75 до 93 лет (средний возраст 81,6±4,2). Критерии включения в исследование: возраст от 75 лет, наличие документированного диагноза ИМ (на основании общепринятых критериев клинической картины, данных электрокардиограммы, теста на тропонин), наличие информированного согласия на участие в исследовании. Критерии невключения: несогласие участвовать в исследовании. В настоящей публикации представлены результаты исходной клинико-функциональной и гериатрической оценки, лечебной тактики в стационаре. Исследование было одобрено Локальным Этическим Комитетом ФГБОУ ВО "Кировский государственный медицинский университет" (выписка из протокола № 14-06 от 16.04.2018г).

Оценка гериатрического статуса проводилась кардиологом с учетом имеющихся рекомендаций [12] не ранее 10 дня от момента госпитализации. Для скрининга ССА использовали валидированный опросник "Возраст не помеха". При результате 3-4 балла проводили краткую батарею тестов физического функционирования и тест Мини-Ког. Были сформированы 3 группы: "ССА" — 35 (38,0%) пациентов с ИМ, "преастения" — 16 (17,4%) человек и "без ССА" — 41 (44,6%). Опросники: "Возраст не помеха", краткая шкала оценки питания (Mini Nutritional Assessment, MNA), индекс Бартел, шкала Лоутона, тест равновесия, скорости ходьбы, "Встань и иди", динамометрия, краткая шкала оценки психического статуса (Mini Mental State Examination, MMSE), тест рисования часов, гериатрическая шкала депрессии. Данные амбулаторных карт, историй болезни и опросников заносились в разработанные структурированные карты.

Результаты

Анализ доменов гериатрического статуса показал, что у пациентов на момент осмотра имеют место различные гериатрические синдромы и дефициты (рисунок 1). В группе "ССА" выявлено максимальное количество нарушений со стороны гериатрического статуса. У пациентов с преастенией достоверно чаще, чем в группе "Без ССА" встречались хронический болевой синдром (р=0,038), недержание мочи (р=0,000), депрессия (р=0,008), нарушение мобильности (р=0,022) и равновесия (р=0,011).

Анализ анамнеза, результатов объективного осмотра и дополнительных методов обследования позволили выявить основные факторы ССР и имеющиеся ССЗ у пациентов, включенных в исследование (таблица 1).

Тип ИМ не зависел от гериатрического статуса (таблица 3). Среди осложнений ИМ: у 1 (2,4%) без ССА и 2 (5,7%) с ССА пациентов — развитие полной атриовентрикулярной блокады, требующей имплантации временного электрокардиостимулятора; у 2 (5,7%) с ССА — рецидив ИМ, а также у 1 (2,9%) — острое повреждение почек. Нарушения ритма сердца — фибрилляция предсердий (ФП) возникла у 3 (7,1%) в группе "Без ССА" и у 4 (11,4%) в группе "ССА". Наряду с регистрацией данной аритмии у 3 (18,8%) пациентов с преастенией, у 1 (6,3%) ИМ осложнился фибрилляцией желудочков.

Частота выполнения тромболизиса при ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST) не превышала 14,3%. Коронароангиография (КАГ) проведена у 57 (62,0%) пациентов. Причинами невыполнения КАГ стал отказ самих пациентов в 12,3% случаев и невозможность ее проведения по причине выраженного снижения СКФ в 8,8%. Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) осуществлено у 28 (30,4%) пациентов с использованием 1 или 2 стентов без лекарственного покрытия. ЧКВ не было проведено чаще всего из-за многососудистого поражения коронарного русла и высокого периоперационного риска.

Ангиографические показатели пациентов представлена в таблице 4. По данным КАГ значимых различий между группами выявлено не было. Однако при проведении дополнительного анализа оказалось, что шансы обнаружить многососудистое поражение выше у пациентов с мальнутрицией или ее опасностью — ОШ 5,4; 95% доверительный интервал (ДИ): 1,1-26,8.

Основные показатели гемодинамики, эхокардиографии, лабораторные показатели у пациентов с ИМ не зависели от гериатрического статуса.

Всем пациентам оказывалась помощь по стандарту ведения ОКС. При анализе лекарственной терапии в стационаре было выявлено, что лишь 76% пациентам были назначены ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, причем у 2 пациентов причиной этому послужила почечная недостаточность (острое повреждение почек и хроническая болезнь почек 5 стадия) и у 3 человек — гипотензия; абсолютных противопоказаний к назначению лекарственных препаратов данных групп среди других пациентов не установлено. В структуре назначений широко представлены статины — 100%, β-блокаторы — 88,0%, блокаторы кальциевых каналов — 66,3%, петлевые диуретики — 44,6%. Большинству больных (96,7%) были назначены парентеральные антикоагулянты, внутривенную терапию нитратами получили 29,3% больных и 23,9% перорально, морфин в качестве обезболивания использовали в 19,6% случаев.

В гериатрической практике одним из наиболее часто используемых инструментов для оптимизации фармакотерапии, предотвращения потенциально некорректного назначения лекарственных средств (ЛС) пациентам пожилого и старческого возраста и сокращения риска нежелательных побочных реакций являются STOPP/START-критерии. Количество пациентов, которым были назначены 37 потенциально нерекомендованных ЛС, составило 29 (31,5%). Количество пациентов, которым не были назначены рекомендованные 44 ЛС — 37 (40,2%). Наиболее частые выявленные STOPP-критерии: 1) петлевые диуретики при отсутствии клинических признаков ХСН при сопутствующем недержании мочи могут усилить недержание (35,1%); 2) вазодилататоры при гипотензии повышают риск синкопе и падений (43,2%); 3) нестероидные противовоспалительные средства с антикоагулянтами или антиагрегантами без ингибитора протонной помпы (21,6%). Наиболее частые выявленные START критерии: 1) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента после острого ИМ (50,0%); 2) варфарин при ФП (31,8%).

Обсуждение

Связь между ССА и ССЗ является двунаправленной, потому что ССА связан с повышенным риском ССЗ, в т.ч. ИБС и ХСН, и смерти от них [14].

Наличие ССА оказывает влияние на своевременность обращения за медицинской помощью. Так, при возникновении ОКС 24,4% пациентов без ССА обращаются к врачу в первые 2 ч, а большинство пациентов с преастенией и ССА в промежутке между 2 и 12 ч после проявления клинических признаков. Согласно исследованию Corsini F, средний интервал между появлением симптомов и поступлением в отделение неотложной кардиологии составлял 9 ч у пожилых людей (≥75 лет) по сравнению с 4,5 ч в группе пациентов 50-70 лет [20]. Это связывают с особенностями клинической картины. Боль в груди присутствует у 40% людей >85 лет по сравнению с ~80% у лиц <65 лет [21]. У пожилых людей обычно наблюдаются вегетативные симптомы, включая одышку (49,3%), потоотделение (26,2%), тошноту и рвоту (24,3%), а также предобморочное состояние и обморок (19,1%) [22]. В настоящем исследовании боль за грудиной отмечали большинство пациентов, вне зависимости от гериатрического статуса. Логистический регрессионный анализ, проведенный в общей выборке из 958 пациентов, также не показал взаимосвязи индекса типичности болевого синдрома при ОКС с возрастом [23]. Вместе с тем, промедление в оказании неотложной помощи по причине сложностей диагностики или позднего обращения способствует увеличению частоты осложнений и госпитальной смертности.

Частота проведения тромболизиса была невысокой — 23,2% от числа ИМпST и не зависела от гериатрического статуса. Уже >20 лет назад в результатах метаанализа 9 крупных рандомизированных клинических исследований, каждое из которых включало >1000 пациентов (всего 58600), тромболитическая терапия при ИМ подтвердила пользу у пожилых людей [24]. С другой стороны, пациенты старческого возраста, получающие лечение тромболитиками, имеют высокий риск геморрагических осложнений, особенно внутричерепных кровотечений, а также риск разрыва сердца. В Канадском региональном регистре ИМ в 2015г, обнаружено, что среди больных в возрасте ≥75 лет частота внутричерепных кровотечений после тромболитической терапии с использованием современных препаратов составила 1,9% [25]. Недавно было показано, что фармакоинвазивная стратегия была такой же полезной, как первичное ЧКВ, и могла спасти 2 из 3 неотложных процедур пожилым людям (>75 лет) [26].

КАГ была проведена у 62,0% пациентов, включенных в исследование. Причинами невыполнения КАГ стал отказ самих пациентов и невозможность ее проведения по причине выраженного снижения СКФ. Однако наиболее интересной находкой представляется корреляция проявлений старческой астении с данными КАГ. Выявлено, что шансы обнаружить многососудистое поражение при проведении КАГ выше у пациентов с такими гериатрическими синдромами, как опасность недоедания и мальнутриция (ОШ 5,4; 95% ДИ: 1,1-26,8). Эти данные в определенной степени согласуются с работой, авторы которой продемонстрировали, что у пациентов с ССА чаще встречалось многососудистое поражение или стеноз ствола левой КА, чем у больных с преастенией или без ССА — 74 vs 68 и 60%, соответственно (p=0,019) [27].

ЧКВ выполнено у 30,4% с использованием 1 или 2 стентов без лекарственного покрытия, причинами невозможности процедуры чаще всего были многососудистое поражение коронарного русла и высокий периоперационный риск. Частота проведения процедур не зависела от гериатрического статуса. В другом исследовании пациенты с ОКС и ССА реже подвергались ЧКВ — 41,7 vs 58,3% (p=0,003) [28]. Интересно, что, хотя пациенты с ССА реже получали инвазивные вмешательства, такие как ЧКВ и аортокоронарное шунтирование, их больничная смертность была ниже, если у них были эти вмешательства, а не их отсутствие — ОШ 0,59, 95% ДИ: 0,55-0,63 для ЧКВ; ОШ 0,77, 95% ДИ: 0,65-0,93 для аортокоронарного шунтирования [29].

У пациентов с ССА в исследовании, охватившем 7398572 пациентов с ОКС [30], было значительно больше кровотечений, сосудистых осложнений, случаев внутрибольничного инсульта и внутрибольничной смерти. Этим пациентам реже делали КАГ — 31,0, 54,8 и 70,9% в группах с ССА, преастенией, без ССА, и ЧКВ — 42,9, 21,0 и 14,6%, соответственно. Среди пациентов, перенесших ЧКВ, пациенты с ССА имели более высокие риски внутрибольничной смерти — ОШ 9,91; 95% ДИ: 7,17-13,71, и кровотечения — ОШ 4,99; 95% ДИ: 3,82-6,51.

В последние годы было опубликовано много исследований с использованием STOPP/START-критериев для оценки адекватности назначения ЛС в различных условиях, таких как первичная медико-санитарная помощь, центры социального здоровья, дома престарелых и больницы [31][32]. Кроме того, в нескольких исследованиях были выявлены факторы, связанные с назначением потенциально нерекомендованных ЛС, такие как полипрагмазия, количество заболеваний или возраст, а также связь с клиническими исходами, такими как госпитализация или смертность [33][34].

Количество пациентов, которым были назначены потенциально нерекомендованные ЛС, составило 29 (31,5%) человек. Напротив, в многоцентровом проспективном когортном исследовании, включившем 800 пожилых пациентов [35], поступивших в стационар с обострением хронических заболеваний, у 603 (81,5%, 95% ДИ: 78,5-84,1) было зарегистрировано, по крайней мере, одно потенциально ненадлежащее назначение.

Что касается потенциального упущения при назначении ЛС, то, они были выявлены у 37 (40,2%) пациентов в нашем исследовании. Это согласуется с результатами вышеупомянутой работы [35], в которой доля пациентов, которым не были назначены рекомендованные ЛС, составила 35,5%.

Ограничением исследования является относительно небольшое количество испытуемых.

Заключение

Таким образом, ССА у пациентов с ИМ был ассоциирован с множественными факторами сердечно-сосудистого риска, более поздним обращением за медицинской помощью и более частым использованием нерекомендованных лекарственных средств, усиливающих проявления гериатрических синдромов.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.