Коммуникативные умения врача-терапевта участкового в проведении профилактического консультирования (методологический аспект)

Введение

В профессии врача важно каждое решение — это здоровье и жизнь пациента. Поэтому и взаимодействие между врачом и пациентом носит особый характер. Известно, что общение — сложный, многоплановый процесс установления и развития контактов между людьми, порождаемый потребностями их совместной деятельности; включает в себя обмен информацией, выработку единой стратегии взаимодействия, восприятие и понимание партнера [1-3].

Решение этих задач требует от специалиста владение коммуникативной компетентностью в общении. Под коммуникативной компетентностью понимают способность специалиста осуществлять эффективное общение, т.е. владение приемами и навыками передачи информации, эмоций, высоким уровнем точности межличностного восприятия и понимания партнера по общению, способствующее успешности совместной деятельности [4].

Исследования проблем коммуникации в различных сферах профессиональной деятельности позволяют выделить этапы, каждый из которых направлен на решение профессиональных задач, решение которых возможно при наличии у специалиста знаний, умений и навыков [4-8]:

— прогностический этап: профессиональная задача состоит в осуществлении моделирования общения. Решение задачи возможно при наличии у специалиста умений: определения целей и задач предстоящего общения; анализа психологических особенностей участников общения;

— начальный этап: профессиональная задача заключается в организации непосредственного взаимодействия, начала общения, определяющего успешность дальнейшего развития диалога. Решение этой задачи требует от специалиста умений установления психологического контакта, удержания внимания, навыков самопрезентации и др.

— этап управления общением: профессиональная задача направлена на достижение основных задач организованного общения. На этом этапе каждый специалист должен владеть навыками эмпатии, умениями управления межличностным взаимодействием, умениями развития познавательной деятельности участников общения и др.;

— этап рефлексии: профессиональная задача специалиста состоит в необходимости анализа состоявшегося общения, определения его эффективности.

На особенности общения врача и пациента обращал внимание академик И. А. Кассирский: "В жизни всякая истина, всякое явление требует конкретизации, ибо абстрактной истины нет. Положение медицинского работника в обществе, его отношения с людьми, с коллективом имеют свою специфику и, конечно, отличаются от аналогичных отношений с клиентами, например, у работника прилавка или судьи" [9].

Результаты исследований ряда ученых [6][8] показывают, что особенности коммуникативной компетентности врача определяются как общими психологическими закономерностями общения, так и специальными, зависящими от проблем врачебной деонтологии, в "орбиту" которой входят вопросы врачебной этики, профессиональные вопросы, вопросы лечебной тактики, психотерапевтического воздействия личности врача на больного, вопросы поведения пациента по отношению к врачу и т.д.

Однако проблема развития коммуникативной компетентности врача в общении с пациентом остается не охваченной. Изучение таких дисциплин, как этика и деонтология медицинской деятельности, и биоэтика не может в полной мере подготовить специалистов к грамотному поведению в различных практических ситуациях, с которыми практикующий врач сталкивается ежедневно. При этом, по данным российских исследователей, 76% врачей утверждают, что число пациентов, негативно или с недоверием относящихся к врачам, с каждым годом увеличивается. У 78% врачей возникали конфликты с пациентами, а 29% врачей в качестве наиболее частых причин конфликтов указывают низкую грамотность и культуру населения, негативный настрой пациентов в качестве причины конфликтов указывают 12,9% врачей, 10% — особенности личности пациентов. В свою очередь пациенты регулярно жалуются в руководящие и контролирующие органы учреждений системы здравоохранения, что врачи не умеют общаться с больными, лечат "не тем и не так" [10].

В современное время диагностика заболеваний, лечение, отражая достигнутый уровень развития естествознания, поднялись на новую, качественно высшую ступень. Восстанавливая здоровье, медицина сегодня, как и вся наука, стала своего рода производительной силой, умножающей материальные ценности общества.

Роль и авторитет врача-лечебника, врача-терапевта, врача общей практики, интегрирующие в своей деятельности профилактические функции, особенно выросли, поскольку именно в профилактическом консультировании (ПК) проявляется в полной мере коммуникативная компетентность врача.

Не случайно Федеральным законом № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (статья 12) профилактическая деятельность определена как приоритетная¹: "Приоритет профилактики в сфере охраны здоровья обеспечивается путем: проведения профилактических и иных медицинских осмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения в соответствии с законодательством Российской Федерации".

В этой связи задачи, направленные на профилактику заболеваний, регламентированы приказом Минздрава России № 404н "Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения"², где Порядок проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения предусматривает проведение врачом-терапевтом участковым ПК граждан с выявленными хроническими неинфекционными заболеваниями и факторами риска их развития.

Учитывая нормативные требования к компетентности врачей в проведении краткого ПК, нами было проведено исследование с целью: определения содержания коммуникативной компетенции врача в проведении краткого ПК и индикаторов сформированности компетенции, а также требований к контрольно-измерительным материалам, обеспечивающим оценку готовности врача к проведению краткого ПК определенных групп взрослого населения.

Методы исследования

Теория компетентного подхода в профессиональном образовании. Проектирование и моделирование процессов краткого ПК определенных групп взрослого населения.

Анализ содержания коммуникативной компетенции с определением индикаторов достижения планируемых результатов.

Результаты и обсуждение

Учитывая, что современное законодательство (Федеральные государственные образовательные стандарты высшего образования) делегирует образовательной организации функцию самостоятельного определения как профессиональных компетенций выпускников, так и определения индикаторов сформированности этих компетенций, то следует обратить внимание на основополагающие свойства компетенций [11]:

• профессиональную компетентность нужно понимать как способность решать типичные профессиональные задачи, возникающие в реальных ситуациях профессиональной деятельности, с использованием знаний, умений, профессионального опыта;
• компетенции проявляются только в деятельности;
• содержание понятия "компетентность" шире не только знаний, умений или навыков, но и даже их суммы;
• системообразующим условием формирования компетенций выступает ценностно-мотивационная характеристика обучающегося, т.е. его потребность в непрерывном совершенствование имеющихся компетенций;
• компетентность имеет кумулятивный характер, т.е. усиление в развитии одного типа компетенции непременно вызывает совершенствование других типов;
• компетенции характеризуются принципиальной незавершенностью.

Учитывая, что компетентность всегда проявляется в деятельности [11][12], коммуникативную компетенцию врача-терапевта участкового в проведении ПК можно "увидеть" только при решении им профессиональных задач, содействующих выполнению трудовой функции "Проведение медицинских, профилактических медицинских осмотров, медицинского освидетельствования, диспансеризации, диспансерного наблюдения пациентов с заболеваниями и (или) состояниями по профилю "терапия" и контроль эффективности мероприятий по диспансерному наблюдению"³.

Исследования, проведенные в ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России, позволили выявить, что индикаторами достижения планируемого результата, выраженного в профессиональных компетенциях специалиста, всегда выступают необходимые умения, относящиеся к определенной трудовой функции. Необходимые умения, выступая структурной единицей содержания образовательных программ, оценочных материалов, обеспечивают взаимосвязь между трудовыми функциями профессионального стандарта и содержанием подготовки врачей-терапевтов [13].

Индикаторами сформированности коммуникативной компетенции врача-терапевта участкового в проведении ПК выступают необходимые умения, регламентируемые профессиональным стандартом³. Порядком проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения², методическими рекомендациями [14] и национальным руководством по профилактике неинфекционных заболеваний [15].

В соответствии с вышеуказанными документами в проведении краткого ПК, осуществляемого по окончании первого этапа диспансеризации, выделяется пять последовательно сменяющих друг друга этапов: Начало приема (консультирования) → Информирование пациента → Объяснение пациенту → Контроль усвоения/понимание советов и готовность к их выполнению → Завершение консультирования (рисунок 1).

Также есть два непрерывных процесса, идущих от начала до конца консультации: структурирование врачом информации и выстраивание отношений с пациентом, подробно рассмотренные в клиническом руководстве к ведению медицинской консультации (Калгари-Кембриджское руководство по медицинской консультации) [16].

На каждом этапе перед врачом стоят профессиональные задачи, которые необходимо решить, используя определенные коммуникативные умения, обеспечивающие эффективность решения задач ПК и выступающие индикаторами достижения планируемого результата, выраженного в компетенции врача — способности и готовности к проведению краткого ПК.

Умения врача, выступающие индикаторами, в проведении краткого ПК являются сложными способами выполнения действий, опирающиеся на умения общения с пациентом в процессе информирования пациента о выявленных отклонениях в его здоровье (при наличии) и факторах риска, предоставления рекомендаций по основам здорового образа жизни и, в зависимости от имеющихся заболеваний и факторов риска, предоставления кратких и конкретных рекомендаций (таблица 1).

Определение необходимых умений врача в решении профессиональных задач на каждом этапе краткого ПК позволило выявить соотношение числа коммуникативных умений и умений, относящихся к лечебно-диагностической деятельности врача (таблица 2).

Количественный анализ необходимых умений врача-терапевта участкового в проведении краткого ПК показывает необходимость специальной психолого-педагогической подготовки врачей, т.к. 73,9% умений, необходимых при решении профессиональных задач, приходится на категорию коммуникативных умений, что составляет почти 3/4 часть от общего количества умений врачей-терапевтов участковых в проведении ПК.

Исследования, проведенные экспертами Методического аккредитационно-симуляционного центра ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России, показали, что выявленные коммуникативные умения врачей-лечебников у большей части обучающихся ординаторов отсутствуют, что вызывает серьезные затруднения врачей в осуществлении профилактической деятельности на практике⁴.

Таким образом, эффективное краткое ПК требует целой системы взаимосвязанных коммуникативных умений, которым необходимо специально и систематизировано обучать студентов ВУЗов (специальность "Лечебное дело") и ординаторов по специальностям "Терапия" и "Общая врачебная практика (семейная медицина)".

В рамках реального учебного процесса формирование коммуникативных умений возможно в форме тренинга, направленного на достижение практических результатов.

Обучение в тренинговой группе при интенсивном взаимообмене чувствами, мыслями и действиями имеет ряд неоспоримых преимуществ: 1) обучающиеся начинают легче принимать точку зрения своих партнеров и обнаруживают готовность к изменению собственных установок; 2) возрастает социальная активность и инициатива в поиске оригинальных решений; 3) создаются условия для формирования общепонятного психологического языка, что позволяет участникам тренинга описывать свои переживания, стремления, цели и ожидания; 4) данная форма работы позволяет выявлять структурно-функциональные взаимоотношения в группе. Наблюдая взаимоотношения в группе, можно фиксировать особенности межличностного стиля поведения, специфику вербальной и невербальной самоподачи и т.д. Объектом наблюдения может быть и выполнение профессиональных задач. Однако сверхзадачей активного социально-психологического обучения должна быть не столько концентрация участников тренинга на технике общения, сколько пробуждение интереса к пациенту как личности.

Конечно, не менее значимым элементом системы формирования коммуникативной компетенции врача в проведении краткого ПК выступает контрольно-оценочный компонент. Содержание этого компонента должно соответствовать целевым установкам процесса подготовки врачей к консультированию, а поскольку выявленные умения являются индикаторами достижения планируемых результатов, то эти умения должны выступать структурными единицами контрольно-оценочных материалов. Так, например, по окончании обучения врача на определенном этапе возможно использование специально разработанного оценочного листа (чек-листа) (таблица 3).

Использование специально-разработанного чек-листа для оценки сформированности необходимых умений обеспечивает объективность оценки и персонифицирует процесс контроля, что является необходимым условием построения реализации обратной связи в системе подготовки обучающихся.

Заключение

1. Результаты исследования показали, что процесс ПК представляет собой интеграцию лечебно-диагностической, профилактической и психолого-педагогической деятельности врача-терапевта участкового.
2. С целью повышения эффективности проведения краткого ПК врач-терапевт участковый должен владеть коммуникативной компетенцией, представляющей собой способность и готовность к информированию пациента о результатах обследования, к разъяснению информации с учетом его индивидуальных особенностей пациента, формированию приверженности пациента к рекомендациям и советам врача.
3. Индикаторами (показателями) достижения планируемого результата, выраженного в сформированности коммуникативной компетенции, выступают коммуникативные умения, составляющие 3/4 от общего количества формируемых умений, и умения врача в лечебно-диагностической деятельности, составляющие 1/4 часть от общего количества необходимых умений.
4. При формировании коммуникативной компетенции врачей рекомендовано использовать систему взаимосвязанных тренингов, направленных на достижение практических результатов — формирование коммуникативных умений, которым необходимо систематизировано обучать студентов ВУЗов (специальность "Лечебное дело") и ординаторов по специальностям "Терапия" и "Общая врачебная практика (семейная медицина)".
5. Оценку сформированности коммуникативной компетенции врачей в проведении краткого ПК необходимо осуществлять поэтапно с ис-
   пользованием специально разработанного чек-листа, где структурными единицами должны выступать выявленные коммуникативные умения и умения врача в лечебно-диагностической деятельности.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.